定點村衛(wèi)生所服務(wù)協(xié)議(版)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)瀘州市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書（定點村衛(wèi)生所）甲方： 合江縣醫(yī)療保險管理局 法定代表人或委托代理人： 胡 勝 地址： 合江縣合江鎮(zhèn)長江路180號 聯(lián)系電話： 0830- 乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 聯(lián)系電話： 丙方： （鎮(zhèn)）就業(yè)和社會保障服務(wù)中心 法定代表人或委托代理人： 地址： 聯(lián)系電話： 2016年 月為保第一章 總 則第一條 甲乙丙三方應(yīng)當認真貫徹國家、省、市、縣有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。第二條 乙方應(yīng)設(shè)

2、置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”，將醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和主要醫(yī)療服務(wù)項目、藥品名稱及價格和舉報電話向參保人員公布，舉報電話（甲方電話：；丙方電話： ）。第三條 乙方應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證懸掛在醒目位置；嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例等，在衛(wèi)生行政部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動。第四條 甲乙丙三方應(yīng)當依照國家、省、市、縣有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第二章 責任及義務(wù)第五條 甲方責任及義務(wù)（一）委托丙方對乙方醫(yī)療保險服務(wù)情況進行監(jiān)督管理。（二）依據(jù)國家、省、市醫(yī)療

3、保險相關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)章、制度，以及本縣醫(yī)保管理相關(guān)工作制度，為乙方、丙方提供有關(guān)政策信息和咨詢。（三）對乙方、丙方相關(guān)人員進行醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)知識培訓、考核；對丙方的監(jiān)督管理工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對乙方執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行本協(xié)議情況進行監(jiān)督管理和考核。（四）對乙方實行微機聯(lián)網(wǎng)管理，協(xié)助乙方進行醫(yī)保專網(wǎng)的連接。（五）負責本縣內(nèi)定點服務(wù)機構(gòu)的統(tǒng)籌管理。對乙方違反醫(yī)療保險政策及服務(wù)協(xié)議的行為進行處理。第六條 乙方責任及義務(wù)（一）乙方負責人必須定期參加甲方和丙方組織的培訓和工作會議，認真學習掌握醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險法規(guī)、政策，并開展好村衛(wèi)生室或診所內(nèi)部工作人員的培訓。（二）為本縣醫(yī)療保險參保人員提供門診醫(yī)

4、療服務(wù)（具體服務(wù)范圍以微機管理系統(tǒng)設(shè)置為準）。在服務(wù)過程中認真執(zhí)行以下義務(wù)：1.嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，建立健全內(nèi)部醫(yī)療和醫(yī)療保險管理工作制度，做到診病有登記（門診病員登記簿填寫準確完整）、取藥有處方（憑處方發(fā)藥）、收款有憑據(jù)（開據(jù)財政部門認可的醫(yī)療收費發(fā)票）、收支有賬目（藥品、器材的進、銷、存臺賬）。2.為病人診治時必須親自檢視病人，應(yīng)先處方后治療，非急診搶救情況，不得事后補寫處方。3.嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法和處方書寫規(guī)范，開具處方應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，做到合理治療。處方中病員姓名、性別、年齡

5、，疾病診斷、處方時間等基本信息必須填寫準確完整。4.嚴格執(zhí)行國家物價政策，嚴禁多收費、亂收費；常用診療項目、藥品價格必須公示在醒目位置，方便群眾監(jiān)督。5.必須配齊醫(yī)療保險報賬所需的硬件設(shè)備設(shè)施，與醫(yī)保專網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)運營商簽訂服務(wù)協(xié)議，確保終端與醫(yī)保專網(wǎng)連接和正常運行。6.做好醫(yī)保政策宣傳。醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握相關(guān)醫(yī)保政策內(nèi)容，正確做好宣傳解釋工作，并在執(zhí)業(yè)場所醒目位置張貼醫(yī)保主要政策宣傳內(nèi)容，不得故意誤導(dǎo)或串通群眾采取違反醫(yī)保政策的行為。7.為醫(yī)保病人診治時必須嚴格審查病人身份，病人憑社會保障卡和/或身份證（戶口簿）就醫(yī)報賬，處方必須實時錄入醫(yī)保系統(tǒng)進行結(jié)算，不得事后補錄，必須做到處方內(nèi)容和劃價收

6、費與系統(tǒng)錄入內(nèi)容一致。8.嚴禁在參保人員不知情的情況下冒用他人名義，偽造處方、發(fā)票等醫(yī)療資料套（騙）取醫(yī)?；稹?.10.在村務(wù)公開欄或本機構(gòu)公開欄公示醫(yī)療費用報銷情況。第七條 丙方責任及義務(wù)接受甲方委托承擔對乙方醫(yī)保定點服務(wù)的監(jiān)督管理責任，具體做好以下工作：1.2.應(yīng)設(shè)有監(jiān)督舉報箱，公布監(jiān)督舉報電話，對投訴舉報及日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行調(diào)查處理。3.督促乙方落實醫(yī)療費用報銷公示制度。定期通報或在政務(wù)公開欄公示轄區(qū)定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費報銷情況。4.負責對本轄區(qū)村衛(wèi)生室、診所、藥店醫(yī)保服務(wù)工作進行日常監(jiān)督管理。對乙方實行定期培訓、例會、現(xiàn)場監(jiān)督檢查制度。相關(guān)工作開展情況應(yīng)有詳細記錄，實現(xiàn)監(jiān)督檢

7、查常態(tài)化、制度化，做到檢查全覆蓋。對其管轄的定點服務(wù)機構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，涉及違反操作規(guī)程，服務(wù)不到位等情況可直接進行處理；涉及追回違規(guī)費用、暫停定點和騙套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為處理的，應(yīng)將處理建議呈報甲方，經(jīng)批準同意后處理。5.負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診一般診療費的管理和使用。 第三章 醫(yī)療保險費用結(jié)算第八條 費用結(jié)算（一）申請 每月1-5日，乙方在瀘州市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)中向甲方分別提交城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算申請。如業(yè)務(wù)數(shù)量少，可多月合并提交結(jié)算申請。但每年1月5日前必須將上年度的費用全部提交結(jié)算申請。（二）審核1.審核時間和流程（1）每月6日-15日，甲方對發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核。對違反定點

8、協(xié)議的扣款，甲方將從瀘州市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)自動發(fā)送“扣款通知”到乙方。（2）每月20日前對扣款進行認定。有異議的，提交相應(yīng)材料到甲方（待遇審核股）進行申訴處理。在當月20日前對扣款結(jié)果未進行申訴的，視為認同扣款處理意見。2.經(jīng)辦要求（1）嚴格資料管理。乙方要將門診刷卡消費結(jié)算小票按50-100份標準裝訂成冊備查，如實填寫門診消費登記表（登記表要記錄參保人員身份信息、就醫(yī)時間、醫(yī)療費用、報銷金額、聯(lián)系方式等相關(guān)內(nèi)容，同時需要經(jīng)治醫(yī)生簽字、患者簽字蓋手?。?、處方（需劃價）、發(fā)票留存聯(lián)等資料按照系統(tǒng)結(jié)算人員順序編號按50-100份標準統(tǒng)一裝訂成冊備查。（2）丙方按月對乙方門診結(jié)算資料進行抽查審核

9、。（3）甲方應(yīng)加強丙方對乙方門診結(jié)算資料抽查審核工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。（三）支付每月21日-30日，有扣款的乙方需提供瀘州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核扣款確認書（加蓋鮮章）到甲方確認；無扣款的乙方由甲方復(fù)核后支付。另外，第一次到甲方結(jié)算的，需要向甲方（財務(wù)股）提供營業(yè)執(zhí)照、法人身份證、定點資格文件復(fù)印件和開戶銀行、銀行賬號等資料。第四章 違約責任第九條 乙方出現(xiàn)違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策和本協(xié)議服務(wù)要求條款相關(guān)規(guī)定的，屬于乙方違約。甲方和丙方根據(jù)乙方違約情況作出相應(yīng)處理，同時對當事人及單位視其情節(jié)給予錄入誠信不良檔案，將違規(guī)情況上報相關(guān)部門進行通報批評，拒付或追回違規(guī)金額，追究違約責任、行政責任和刑事責

10、任。（一）出現(xiàn)下列違約情況的，拒付或追回違規(guī)金額并通報：1.無指征預(yù)防、治療用藥；抗菌藥物品種、劑量選擇錯誤；給藥次數(shù)及療程不合理的。2. 報賬資料（處方、發(fā)票、就診報銷簽字表、門診日志）未按規(guī)定裝訂和保存或無法提供的。（二）出現(xiàn)下列違約情況的，拒付或追回違規(guī)金額并通報，承擔違約責任，按違規(guī)金額的2-5倍扣除違約金，視情節(jié)暫停服務(wù)協(xié)議1-6個月：1.凡甲方查實乙方出具病情證明、醫(yī)療證明或虛假處方、虛假收據(jù)、虛假結(jié)算清單套取醫(yī)保資金的；2.串通患者將不納入醫(yī)保報銷范圍的費用弄虛作假，套取醫(yī)保資金的；3. 乙方必須建立藥品臺賬。凡藥品進出數(shù)量不相符的，按抽查誤差率折算的（時間點為：上次抽查至本次抽

11、查期間）全部藥品誤差所產(chǎn)生的報銷金額。4其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。（三）出現(xiàn)嚴重違約情況或?qū)`約處理不執(zhí)行的，報請人社行政部門取消其定點資格。對冒領(lǐng)、騙取醫(yī)?；鸬模粗腥A人民共和國社會保險法規(guī)定處罰，涉嫌犯罪的，移送司法依法追究刑事責任。第十條乙方出現(xiàn)違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策和本協(xié)議服務(wù)要求條款相關(guān)規(guī)定的，甲方或丙方根據(jù)乙方違約情況作出相應(yīng)處理，并出具瀘州市定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約處理意見書。乙方對認定結(jié)果有異議的，應(yīng)在收到后處理意見書10天內(nèi)提出書面申辯意見，逾期未提出申辯意見的視為放棄。第十一條第十二條 納入醫(yī)療保險醫(yī)生庫管理的乙方醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療服務(wù)中嚴重或多次違反醫(yī)療保險規(guī)定的，甲方

12、或丙方可根據(jù)情節(jié)，暫停或終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的費用結(jié)算。第五章 附 則第十三條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負責人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險部門負責人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應(yīng)當及時告知甲方。第十四條 甲乙丙三方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當首先通過協(xié)商解決。協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第十五條 協(xié)議期間，乙方被取消定點資格的，被取消定點之日起本協(xié)議自行終止；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前30天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的