重癥醫(yī)學(xué)科品管圈PDCA案例四例

中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科同舟圈匯報人：XXXXXX降低ICU血管活性藥物配合微量泵使用中的不良率主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊組建優(yōu)質(zhì)團隊圈名同舟圈成立日期XXX年2月圈長輔導(dǎo)員圈員所屬單位市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主要工作降低ICU血管活性藥物配合微量泵使用中的不良率活動時間XXX年1月至XXX年5月（共5個月）圈員簡介及能力評價序號姓名工作年資（A）學(xué)歷改善能力（B）主題改善能力

品管圈經(jīng)驗值改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值輔導(dǎo)員20100本科603601086圈長876本科60240565.4468本科60120556.2其他成員876本科60240565.4366大專40240050.4774本科60120558.6570大專40120046468本科60120556.2468大專60120556.2366大專40120549.4XXX366大專40240050.4制表：XXX審核：XXX時間：XXX.1

工作年資

能力值

學(xué)歷

能力值

主題改善能力

能力值0~560—70中專201206~1071—80大專4024011~1581—90本科6036016~2091—100碩士80480＞20100博士1005100

評分標(biāo)準(zhǔn)

工作年限（a）

學(xué)歷改善能力（b）

主題改善能力（C）

合計權(quán)重40%30%30%100%圈員簡介及能力評價制表：XXX審核：XXX時間：XXX.1

6綠色代表生命藍色代表沉著冷靜黃色代表了希望1同舟圈，意為醫(yī)患雙方同舟共濟，在面對病魔時與患者同攜手，共患難！5左右兩側(cè)的桅桿像兩只手托起了生命的“太陽”2中間的一葉藍色帆船，即是我們ICU的“舟”，代表醫(yī)務(wù)人員乘風(fēng)破浪，與病魔作戰(zhàn)勇往直前。4PDCA代表了品管圈活動的4大關(guān)鍵步驟3四周環(huán)繞的橄欖枝代表了守護和平圈名圈徽的含義圈口號同舟共濟砥礪前行ICU團隊上期成果回顧時間：XXX年5月-XXX年10月主題：提高ICU標(biāo)本采集合格率對策：1建立微信公眾號平臺，加入標(biāo)準(zhǔn)化圖文流程。2標(biāo)本采集時使用PDA移動查房系統(tǒng)進行查對。3規(guī)范制度培訓(xùn)，小組評比。4順口溜，圖文手冊等多種形式培訓(xùn)。目標(biāo)：將ICU標(biāo)本采集合格率由83.7%提升至93%上期成果上期效果維持

均在目標(biāo)值

以上主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊某日，ICU病房收治一名休克的危重患者大劑量使用血管活性藥物血壓控制不佳參考文獻[1]李榮芳.微量泵注射血管活性藥物存在問題的分析與對策

《中國醫(yī)藥科學(xué)》

2012年02卷第10期[2]張曉琳.微量泵雙通道中繼在泵入血管活性藥時的應(yīng)用.《現(xiàn)代護理》

2007年13卷第14期[3]羅橋瑞、林輝、何靜、曾玲微量注射泵注入血管活性藥物的安全性實驗護理研究《中國臨床新醫(yī)學(xué)》2010年第3卷第4期[4]趙娟花、李慧慧ICU連續(xù)應(yīng)用微量泵注射血管活性藥物的常見問題及對策

《醫(yī)學(xué)信息》

2013年第9期[5]DeBarbieriI,FrigoAC,ZampieronA.Quickchangeversusdoublepumpwhilechangingtheinfusionofinotropes:anexperimentalstudy[J].Nursingincriticalcare,2009,14(4):200-206.[6]ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram[J].CriticalCare,2007,11(6):R133.[7]RakzaT,RichardA,LelieurAC,etal.Factorsalteringlow-flowdrugdeliveryusingsyringepumps:Consequencesonvasoactivedruginfusioninpreterminfant[J].Archivesdepediatrie:organe

officieldelaSociete

francaisedepediatrie,2005,12(5):548-554.提高血管活性藥物使用水平主題選定表評價項目主題本期達成性重要性迫切性可行性圈能力總分順序選定

提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率38434340231874

降低耐藥菌感染發(fā)生率37444242271923

降低非計劃拔管率42454641312052

降低ICU血管活性藥物配合微量泵使用中的不良率46484747362241

★

提高交接班合格率31432733231575以評價法進行主題評價，所有圈成員參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。

評價說明分?jǐn)?shù)本期達成性重要性迫切性可行性圈能力1較低次重要以后再說不可行需多部門配合3較高重要下次解決可行需一個部門配合5極高極重要盡快解決高度可行自行能解決制表：XXX審核：XXX時間：XXX.1主題選定-權(quán)重評分表權(quán)重張倩XXX張瑩甘露梁文麗XXXXXXXXXXXXXXX平均百分%本期達成性0.20.10.20.10.30.20.10.20.10.30.2重要性0.30.40.20.20.30.30.30.30.40.30.3迫切性0.10.10.30.20.10.20.10.20.10.10.2可行性0.30.30.20.30.20.20.40.20.20.20.2圈能力0.10.10.10.20.10.10.10.10.20.10.1注：本表權(quán)重分為本期達成性，重要性，迫切性，可行性，圈能力每人共計1分，據(jù)自己情況給予合適分值。制表：XXX審核：XXX時間：XXX.1主題選定評分表

評價項目主題本期達成性×權(quán)重20%重要性×權(quán)重30%迫切性×權(quán)重20%可行性×權(quán)重20%圈能力×權(quán)重10%總分順序選定

提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率7.612.98.682.339.44

降低耐藥菌感染發(fā)生率7.413.28.48.42.740.13

降低非計劃拔管率8.413.59.28.23.142.42

降低ICU血管活性藥物與微量泵配合使用中的不良率9.214.49.49.43.6461

★

提高交接班合格率6.212.95.46.62.333.45

制表：XXX審核：XXX時間：XXX.1降低ICU血管活性藥物配合微量泵使用中的不良率名詞解釋與計算方法指血管活性藥物與微量泵配合使用中出現(xiàn)的人員、微量泵、配套耗材、操作規(guī)范不合格影響患者治療效果的行為的統(tǒng)稱血管活性藥物配合微量泵使用中的不良現(xiàn)象調(diào)查期間血管活性藥物與微量泵配合使用的不良現(xiàn)象次數(shù)調(diào)查期間血管活性藥物與微量泵配合使用的總次數(shù)不良率×100%選題理由對患者對醫(yī)生對護士對院方保證用藥安全，降低住院費用。掌握工作方法與技巧，提高工作質(zhì)量，便于觀察病情。及時得到用藥后精確的動態(tài)血壓曲線，利于診療。促進質(zhì)量持續(xù)改進，減少安全隱患，提高滿意度。主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊計劃甘特圖制表：XXX審核：XXX時間：XXX.134.1%40.9%13.6%11.4%ICU病房ICU病房主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊改善前血管活性藥物使用流程圖醫(yī)生下達醫(yī)囑護士審核醫(yī)囑是否正確管床護士查對配藥書寫微量泵粘貼標(biāo)識床旁雙人核對根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度劑量觀察藥效及不良反應(yīng)準(zhǔn)確記錄重點改善環(huán)節(jié)是否現(xiàn)狀把握WHOWHENWHEREWHATWHYHOWHOWMANY現(xiàn)狀把握負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集的圈員：XXX。收集數(shù)據(jù)時間：XXX年1月8日--XXX年2月7日收集數(shù)據(jù)地點：ICU病房調(diào)查方法：制作現(xiàn)狀調(diào)查表，現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間：XXX年1月8日--XXX年2月7日共收集樣本350例，不良次數(shù)71例，不良率20.3%收集數(shù)據(jù)的原因，降低血管活性藥物配合微量泵使用的不良率收集對象：所有配合微量泵使用血管活性藥物的患者改善前血管活性藥物配合微量泵使用現(xiàn)狀查檢表錯誤原因第一周第二周第三周第四周合計百分比%累計百分比%三通延長管的使用不當(dāng)78672839.439.4藥物泵入劑量與目標(biāo)值不符93251926.866.2泵入藥物的標(biāo)識不統(tǒng)一23321014.180.3避光藥物未避光21205787.3藥物沒有現(xiàn)用現(xiàn)配101134.291.5藥物使用時間超出有效期100122.894.3微量泵使用中報警處理不及時011022.897.1未針對血管活性藥物交接班010011.498.6與有配伍禁忌的藥物同時輸入001011.4100合計2217161671100制表：XXX審核：XXX時間：XXX.2改善前現(xiàn)狀柏拉圖制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.2結(jié)論根據(jù)檢查結(jié)果及80/20法則，改善重點是：三通延長管的使用不當(dāng)藥物泵入劑量與目標(biāo)值不符泵入藥物的標(biāo)識不統(tǒng)一主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊參考文獻[1]李榮芳.微量泵注射血管活性藥物存在問題的分析與對策

《中國醫(yī)藥科學(xué)》

2012年02卷第10期[2]爾莉.微量注射泵輸注血管活性藥的改進及臨床應(yīng)用《中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志》XXX年第２卷第３期[3]羅橋瑞、林輝、何靜、曾玲微量注射泵注入血管活性藥物的安全性實驗護理研究《中國臨床新醫(yī)學(xué)》2010年第3卷第4期[4]趙娟花、李慧慧ICU連續(xù)應(yīng)用微量泵注射血管活性藥物的常見問題及對策

《醫(yī)學(xué)信息》

2013年第9期[5]DeBarbieriI,FrigoAC,ZampieronA.Quickchangeversusdoublepumpwhilechangingtheinfusionofinotropes:anexperimentalstudy[J].Nursingincriticalcare,2009,14(4):200-206.[6]ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram[J].CriticalCare,2007,11(6):R133.[7]RakzaT,RichardA,LelieurAC,etal.Factorsalteringlow-flowdrugdeliveryusingsyringepumps:Consequencesonvasoactivedruginfusioninpreterminfant[J].Archivesdepediatrie:organe

officieldelaSociete

francaisedepediatrie,2005,12(5):548-554.計算目標(biāo)值現(xiàn)狀值（現(xiàn)狀值ｘ改善重點ｘ圈能力）目標(biāo)值至XXX年6月之前將不良率由20.3%降低到8.5%20.3%-（20.3%x80.6%x72%)20.3%-11.8%8.5%參考了國內(nèi)外文獻、結(jié)合我科實際和公式計算目標(biāo)值改善幅度至XXX年6月之前將血管活性藥物配合微量泵使用不良率由20.3%降低到8.5%，改善幅度達到58.1%。改善幅度：|改善前-目標(biāo)值|/改善前=|20.3%-8.5%|/20.3%=0.118/0.203=58.1%58.1%主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊解析沒有統(tǒng)一規(guī)范質(zhì)量差避光材料不全巡視不到位連接不緊密未嚴(yán)格執(zhí)行帶教體位限制未及時培訓(xùn)知識缺乏未按操作規(guī)范執(zhí)行自身疾病因素質(zhì)控不到位考核不到位重復(fù)使用知識缺乏操作不規(guī)范延長管長度不夠患者煩躁不配合激勵獎罰措施不到位督導(dǎo)不到位未定期進行考核三通密閉性不好資源缺乏未消毒料為什么三通延長管使用不當(dāng)？患者自行調(diào)節(jié)制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.2使用后未及時歸位衣服遮蓋不好觀察環(huán)人法患者血管條件差護士低年資護士培訓(xùn)不到位宣教不到位缺乏責(zé)任心責(zé)任心不強重視程度不夠解析機為什么藥物泵入劑量與目標(biāo)值不符？制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.2環(huán)人法患者醫(yī)護人員自身疾病因素患者病情變化快血壓波動較大知識缺乏患者自行調(diào)節(jié)輸液速度體位不當(dāng)三通破損管道連接不緊密血壓計不準(zhǔn)報警無聲音啟動后不運行微量泵報警無聲音工作超負(fù)荷不能及時審核醫(yī)囑未及時換泵不能按時巡視不會計算配置公式責(zé)任心不強專業(yè)知識缺乏醫(yī)護溝通不暢風(fēng)險意識不強微量泵使用沒有統(tǒng)一規(guī)范多種藥物同一管路配置方法不準(zhǔn)確測量方法不準(zhǔn)不會使用微量泵雙通路模式重視程度不夠人力資源相對不足未成立血管活性藥物管理小組獎懲措施不夠?qū)ψo士的培訓(xùn)不到位督導(dǎo)力度不夠解析法為什么泵入藥物標(biāo)識不統(tǒng)一？制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.2環(huán)人料患者醫(yī)護人員不合作人力資源相對不足培訓(xùn)不到位躁動患者扯掉標(biāo)識不配合查對知識缺乏患者體液污染責(zé)任心不強未執(zhí)行查對字跡潦草重視度不夠多人同時配泵混淆未掌握配置規(guī)范搶救時臨時書寫標(biāo)識工作負(fù)荷量大沒有統(tǒng)一的標(biāo)識貼標(biāo)識貼粘性不足手寫筆跡易掉標(biāo)識黏貼不牢固容易掉落標(biāo)識黏貼方法錯誤標(biāo)識橫貼粘貼不牢避光材料外無粘貼地方缺乏監(jiān)管機制護士長未充分重視流程不規(guī)范沒有統(tǒng)一的粘貼規(guī)范重視程度不夠核對意識疲勞配置不規(guī)范要因圈選過程編號原因XXX梁文麗甘露XXXXXXXXX張瑩張倩XXXXXX合計1自身疾病因素3133333335302患者自行調(diào)節(jié)輸液速度3313331315263體位限制1133315133244血管條件差5333133133285超過有效期3115155113266管道連接不緊密5315313133287微量泵使用沒有統(tǒng)一規(guī)范3355333555408延長管長度不夠5133513135309三通密閉性不好33113133552810避光材料不全55513335554011獎懲措施不夠11111111131212未定期進行考核33311335332813知識缺乏未及時培訓(xùn)55555553314214監(jiān)督不到位33311353332815質(zhì)控不到位55131115553216人力資源不足53153131332817未嚴(yán)格執(zhí)行帶教31353313353018缺乏責(zé)任心51335131353019宣教不到位33313333332820衣服遮蓋不好觀察355553335340制表：XXX審核：XXX時間：XXX.2要因圈選過程21風(fēng)險意識不強33311335332822配置方法不準(zhǔn)確53555533354223報警無聲音31151551132624泵啟動后不運行53153131332825測量方法不準(zhǔn)31353313353026違反配伍禁忌11133111311627血壓計不準(zhǔn)33131133552828多種藥物統(tǒng)一管路31333151332629重視程度不夠11311151111630巡視不到位53335355354031醫(yī)護溝通不暢11313133132032患者病情變化快55155535334033沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范55355515554434未及時換泵31151551132635工作負(fù)荷量大，核對意識疲勞11313133132036未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度33311353332837搶救時臨時書寫標(biāo)識31151155132638多人同時配泵混淆33311353332839字跡潦草31151551132640未規(guī)范執(zhí)行查對31511551132641醫(yī)囑下達不及時113131331320制表：XXX審核：XXX時間：XXX.2以531評價法進行要因圈選，圈員10人，總分50分，根據(jù)80/20定律，40分以上圈選為要因真因驗證真因驗證現(xiàn)場調(diào)查部分圖片病員服遮蓋不好觀察各類不統(tǒng)一的微量泵標(biāo)識真因驗證查檢表一調(diào)查日期姓名年齡住院號不合格原因2月10日90527296①2月10日85527939②2月11日53528102②2月11日46528041②③2月11日81528149⑧2月13日44525328①2月13日73520444④2月13日20527367⑧2月13日46527111②③2月14日37528061②③2月15日71527761②2月15日87528656④2月15日6190012058②2月16日72528927②③2月17日87528656④2月17日6190012058④2月17日72528927⑧2月18日87528656①2月18日73529163②2月19日33529677④備注①微量泵使用沒有統(tǒng)一規(guī)范②避光材料不全③知識缺乏未及時培訓(xùn)④衣服遮蓋不好觀察⑤配置方法不準(zhǔn)確⑥巡視不到位⑦患者病情變化快⑧沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范制表：XXX審核：XXX時間：XXX.2真因驗證查檢表二調(diào)查日期姓名年齡住院號不合格原因2月19日73529667⑤2月20日73529667②2月20日70529449⑧2月21日69526979④2月22日53527039②2月22日77529110③2月22日60529501④2月22日50517867④2月23日77528280⑥2月23日47529699②2月23日47529699③2月24日71530545⑧2月24日72529222②2月24日44530560④2月24日60529501⑦2月25日88527439③2月25日50517867⑤2月25日72529222⑦備注①微量泵使用沒有統(tǒng)一規(guī)范②避光材料不全③知識缺乏未及時培訓(xùn)④衣服遮蓋不好觀察⑤配置方法不準(zhǔn)確⑥巡視不到位⑦患者病情變化快⑧沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范改善前從XXX年2月10日至XXX年2月25日共統(tǒng)計樣本210例，不良樣本共42例。調(diào)查人：XXX調(diào)查方式：現(xiàn)場查看對策效果確認(rèn)改善前數(shù)據(jù)來源真因驗證查檢匯總表目錄2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日①微量泵使用沒有統(tǒng)一規(guī)范1001000010000000②避光材料不全1201121010101110③知識缺乏未及時培訓(xùn)0101101000001101④衣服遮蓋不好觀察0001010201012010⑤配置方法不準(zhǔn)確0000000001000001⑥巡視不到位0000000000000100⑦患者病情變化快0000000000000011⑧沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范0101000100100010制表：XXX審核：XXX時間：XXX.2真因驗證查檢匯總表要因避光材料不全衣服遮蓋不好觀察知識缺乏未及時培訓(xùn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范微量泵使用沒有統(tǒng)一規(guī)范配置方法不準(zhǔn)確患者病情變化快巡視不到位頻次139753221累計頻次1322293437394142百分比﹪3121.416.711.97.14.84.82.3累計百分比﹪3152.469.18188.192.997.7100發(fā)生率%6.24.33.42.41.4110.5制表：XXX審核：XXX時間：XXX.2改善前真因驗證柏拉圖制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.2主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊對策擬定真因?qū)Σ叻桨冈u價總分選定擬定人實施計劃負(fù)責(zé)人實施地點備注可行性40%經(jīng)濟性30%效益性30%避光材料不全設(shè)計可重復(fù)使用無痕避光泵管保護罩17.612.613.844?XXX17.2.22-17.2.27XXXICU病房對策一設(shè)計避光寶盒，對避光用物集束化管理17.613.212.643.4?17.2.21-17.2.28XXXICU病房對策一衣服遮蓋不好觀察設(shè)計具有可視窗、可自行調(diào)節(jié)尺寸的cvc病員服18.413.213.244.8?17.2.20-17.2.28XXXICU病房對策二知識缺乏未及時培訓(xùn)小組評比，相互督促6.44.2313.6拍攝血管活性藥物、微量泵聯(lián)機使用視頻16.812.612.642?17.2.23-17.2.25XXXICU病房對策四編著血管活性藥物使用規(guī)范手冊17.612.613.844?17.2.24-17.2.27XXXICU病房對策四建立血管活性藥物交接本，進行書面交接班18.413.213.244.8?17.2.22-17.2.23XXXICU病房對策四沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范采用PDA掃描打印標(biāo)簽17.613.213.844.6?17.2.25-17.2.26ICU病房對策三制作標(biāo)識規(guī)范卡片8.85.44.819設(shè)計微量泵特殊藥物標(biāo)簽專用章17.613.212.643.4?XXX17.2.24-17.2.27ICU病房對策三制表：梁文麗審核：XXX時間：XXX.2全體圈員從可行性，經(jīng)濟性，效益性行5，3，1評分，圈員共10人，總分為150分，結(jié)合權(quán)重，根據(jù)80/20原則，40分以上為圈選對策。對策整合編著血管活性藥物使用規(guī)范手冊、拍攝微量泵聯(lián)機使用視頻、建立書面交接登記本設(shè)計可重復(fù)使用無痕避光泵管保護罩及避光寶盒設(shè)計具有可視窗、可自行調(diào)節(jié)尺寸的cvc病員服采用PDA掃描打印標(biāo)簽，并設(shè)計微量泵特殊藥物標(biāo)簽專用章對策整合主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊對策一對策名稱設(shè)計可重復(fù)使用無痕避光泵管保護罩及避光寶盒真因避光材料不全改善前：避光物品、材料放置零散，使用時不便拿取，費時費力。責(zé)任護士在使用避光藥品時，采用一般的黑色布套或紙片進行避光，未完全達到避光的要求。對策內(nèi)容：1.設(shè)計可重復(fù)使用無痕避光泵管保護罩，使用避光藥物時能做到規(guī)范避光。2.設(shè)計避光寶盒，對避光材料及物品集束化管理，方便使用。3.科室派專門人員負(fù)責(zé)避光材料的管理工作，定時檢查、補充。對策實施：負(fù)責(zé)人：XXX、居婷實施時間：17.3.1-17.4.14實施地點：ICU病房對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策，繼續(xù)實施并列入標(biāo)準(zhǔn)化流程。對策效果確認(rèn)：該對策實施后因避光材料不全造成的不良率由6.2%下降至5%。制表：XXX審核：XXX時間：XXX.4對策一對策三對策三對策名稱采用PDA掃描打印標(biāo)簽，并設(shè)計微量泵特殊藥物標(biāo)簽專用章真因沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范改善前：泵管標(biāo)識貼采用手工書寫，字跡不清，沒有達到準(zhǔn)確的核對目的。對策內(nèi)容：1.采用PDA系統(tǒng)統(tǒng)一打印微量泵泵管標(biāo)簽，方便查對。2.將科室常用血管活性藥品名稱，設(shè)計成紅色專用章，避免手工書寫，同時達到警示的目的。3.使用避光藥物時，將標(biāo)簽插入避光套卡槽內(nèi)，非避光藥物標(biāo)簽貼于注射器管壁，方便查看。對策實施：負(fù)責(zé)人：XXX實施時間：17.3.2-17.4.16實施地點：ICU病房對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策，繼續(xù)實施并標(biāo)入標(biāo)準(zhǔn)化流程。

對策效果確認(rèn)：該對策實施后因沒有統(tǒng)一的標(biāo)識黏貼規(guī)范造成的不良率由2.4%下降至0.6%制表：XXX審核：XXX時間：XXX.4對策四對策四對策名稱編著血管活性藥物使用規(guī)范手冊、拍攝微量泵聯(lián)機使用視頻、建立書面交接登記本真因知識缺乏未及時培訓(xùn)改善前：護士對相關(guān)知識不了解，培訓(xùn)方式單一且不便于記憶。對策內(nèi)容：1.科室編輯血管活性藥物配合微量泵使用口袋書，包括藥物使用流程、注意事項。2.制作血管活性藥物使用流程，整合至科室微信公眾號,方便護理人員及時查閱。3.拍攝微量泵聯(lián)機使用、血管活性藥物使用流程相關(guān)視頻，發(fā)布于科室微信平臺，方便護理人員使用。4.建立書面交接登記本，做好交接。對策實施：負(fù)責(zé)人：XXX實施時間：17.3.4-17.4.13實施地點：ICU病房對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策，繼續(xù)實施并標(biāo)入標(biāo)準(zhǔn)化流程。

對策效果確認(rèn)：該對策實施后因知識缺乏未及時培訓(xùn)造成的不良率由3.4%下降至1.3%制表：XXX審核：XXX時間：XXX.4主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊改善后數(shù)據(jù)收集WHOWHENWHEREWHATWHYHOWHOWMANY現(xiàn)狀把握負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集的圈員：XXX，XXX。收集數(shù)據(jù)時間：XXX年4月22日--XXX年5月21日收集數(shù)據(jù)地點：ICU病房調(diào)查方法：制作現(xiàn)狀調(diào)查表，現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間：XXX年4月22日--XXX年5月21日共收集樣本340例，不良例數(shù)28例，不良率8.2%半個月160例中不良例數(shù)16例。收集數(shù)據(jù)的原因，降低血管活性藥物配合微量泵使用的不良率收集對象：所有配合微量泵使用血管活性藥物的患者改善后真因匯總要因避光材料不全衣服遮蓋不好觀察知識缺乏未及時培訓(xùn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)識粘貼規(guī)范頻次8521累計頻次8131516百分比﹪5031.312.56.3累計百分比﹪5081.393.7100發(fā)生率%53.11.30.6對策效果確認(rèn)改善后數(shù)據(jù)來源制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5改善后現(xiàn)狀查檢匯總表錯誤原因第一周第二周第三周第四周合計百分比%累計百分比%三通延長管的使用不當(dāng)20621035.735.7藥物泵入劑量與目標(biāo)值不符3221828.664.3泵入藥物的標(biāo)識不統(tǒng)一1102414.378.6避光藥物未避光001127.185.7藥物沒有現(xiàn)用現(xiàn)配100127.192.8藥物使用時間超出有效期100013.696.4微量泵使用中報警處理不及時000113.6100未針對血管活性藥物交接班000000100與有配伍禁忌的藥物同時輸入000000100合計839828100制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5改善后現(xiàn)狀柏拉圖制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.5改善前后不合格現(xiàn)狀柏拉圖對比改善幅度59.6%制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.5有形成果-目標(biāo)達成率達標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前)X100%=（8.2%-20.3%）/（8.5%-20.3%)X100%=103%進步率=（改善后-改善前）/（改善前）X100%=（8.2%-20.3%）/（20.3%）X100%=59.6%改善后的經(jīng)濟性體現(xiàn)按照我科每月約350例微量泵使用數(shù)計算改善前不良率約為20%350X20%=70例改善前不良例數(shù)為70例/月每年不良例數(shù)為70X12個月=840例/年按照每例不良浪費時間約20分鐘，按照每小時工資30元計算，每年折合經(jīng)濟效益浪費=8400改善后不良率約為8%350X8%=28例改善后不良例數(shù)28例/月每年不合格例數(shù)為28X12個月=336例/年按照每例不良浪費時間約20分鐘，按照每小時工資30元計算，每年折合經(jīng)濟效益浪費=3360改善后每年成本上節(jié)約

8400-3360=5040元！通過調(diào)查，我科醫(yī)生對護士使用血管活性藥物的滿意度由78%提升至92%。有形成果-醫(yī)生對護理滿意度提升樣本選擇與設(shè)計：★自XXX年1月至5月，將我科使用血管活性藥物的患者分為對照組與觀察組。對照組65人，觀察組70人。對照組為改善前1個月使用血管活性藥物的患者，方法采用傳統(tǒng)血管活性藥物使用規(guī)范。觀察組為改善后1個月使用血管活性的患者，方法采用經(jīng)品管圈手段制定出的改善對策?！飪山M患者在疾病危重程度及認(rèn)識程度方面均無明顯差異，所有觀察對象均進行書面告知并簽署知情同意書?！镆韵聻閿?shù)據(jù)對比結(jié)論組別觀察次數(shù)發(fā)生數(shù)未發(fā)生數(shù)對照組（65人）35071279觀察組（70人）34028312

20.38P＜0.01改善前后血管活性藥物配合微量泵使用中不良頻次比較有形成果-降低血管活性藥物使用不良頻次結(jié)論改善后（觀察組）血管活性藥物配合微量泵使用中的不良頻次明顯下降，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5組別觀察次數(shù)用藥不規(guī)范次數(shù)用藥規(guī)范次數(shù)改善前1808793改善后18055125

11.93P＜0.01改善前后護士使用血管活性藥物規(guī)范性的比較結(jié)論改善后護士使用血管活性藥物不規(guī)范次數(shù)明顯下降，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5有形成果-提高護士血管活性藥物使用規(guī)范性兩組患者使用血管活性藥物是否使用聯(lián)機模式更換前后收縮壓比較組別

更換前收縮壓更換后收縮壓t值p值對照組（65人）

108.25±10.284.44±13.3510.978＜0.01觀察組（70人）110.75±13.9106.5±10.721.655＞0.05結(jié)論使用聯(lián)機泵模式后，觀察組患者更換血管活性藥物前后收縮壓無明顯差異。制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5有形成果-改善血管活性藥物更換時對血壓的影響無形成果-雷達圖編號評價項目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計平均合計平均1解決問題能力212.13030.92組織管理能力161.6222.20.63責(zé)任心333.3393.90.64積極性292.9383.80.95向心力252.5313.10.66質(zhì)量意識222.2313.10.97溝通協(xié)調(diào)232.33030.78QCC手法141.4262.61.2制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書一類別:

流程改善質(zhì)量提升作業(yè)名稱：多功能病員服適用評價標(biāo)準(zhǔn)編號：HZZXYY-ICU-001主辦部門：市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一.目的：方便護理人員快速掌握適用多功能病員服的評價標(biāo)準(zhǔn)二.適用范圍：所有責(zé)任護士三.評價內(nèi)容：1.使用血管活性藥物需要密切觀察管路的患者2.需要嚴(yán)密觀察CVC置管穿刺部位皮膚的患者3.引流管2根以上且位置較復(fù)雜，不便護理的患者4.使用設(shè)備導(dǎo)聯(lián)線2類以上的患者5.導(dǎo)管滑脫評分大于等于分的患者6.有保護隱私的需求7.長期臥床，皮膚潮濕出汗多，每天溫水擦浴3次以上患者四、注意事項：在評價過程中，嚴(yán)格執(zhí)行評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者實際情況評分，符合評價內(nèi)容兩項及兩項以上者，既為適用多功能病員服患者。五、附則實施時間：本標(biāo)準(zhǔn)自XXX年5月26日開始實施修訂次數(shù):2次核定XXX審核XXX制定日期：XXX.5.21修訂日期：XXX.5.22√標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書二類別:

流程改善質(zhì)量提升作業(yè)名稱：ICU血管活性藥物培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)細則編號：HZZXYY-ICU-002主辦部門：市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一.目的：使醫(yī)護理人員提高對血管活性藥物的重視程度，做到安全規(guī)范用藥，維持目標(biāo)血壓。二.試用范圍：所有使用血管活性藥物的醫(yī)護人員。三.細則：1.建立《血管活性藥物使用手冊》，制作成口袋書，人手一冊，方便查詢。2.整合《血管活性藥物使用手冊》內(nèi)容至微信公眾平臺，多渠道查閱相關(guān)內(nèi)容。3.將血管活性藥物使用合格率納入績效考核，每人每季度血管活性藥物使用不合格例數(shù)超過5例，建立在冊，并將降層級使用。4.把血管活性藥物的使用納入新入科護士的科室規(guī)培內(nèi)容，考核合格后方可單獨使用血管活性藥物。四、注意事項：此標(biāo)準(zhǔn)細則必須嚴(yán)格執(zhí)行，N0-N4級護士統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)。五、附則實施時間：本標(biāo)準(zhǔn)自XXX年5月25日開始實施修訂次數(shù):1次核定XXX審核XXX制定日期：XXX.5.21修訂日期：XXX.5.23√標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書三類別:流程改善質(zhì)量提升作業(yè)名稱：血管活性藥物配合微量泵使用流程編號：HZZXYY-ICU-003主辦部門：市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一.目的：使護理人員在思想上重視血管活性藥物使用時的重要性，保證給藥劑量正確率。二.試用范圍：所有使用血管活性藥物的護理人員三.說明（一）血管活性藥物使用流程圖（二）計算公式（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.對科室相關(guān)護理人員進行血管活性藥物配合微量泵使用流程的培訓(xùn)。2.使用PDA移動查房系統(tǒng)進行查對的方法。3.微量泵標(biāo)識黏貼單的打印方法。4.微量泵藥品名稱專用章的使用方法。5.避光套的使用方法四、注意事項：1.在查對的過程中一定要仔細認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行查對操作流程。五、附則實施時間：本標(biāo)準(zhǔn)自XXX.5月25日開始實施修訂依據(jù)：若工作流程改變，則本標(biāo)準(zhǔn)及時修改。修訂次數(shù):1次核定XXX審核XXX制定日期：XXX.5.25修訂日期：XXX.5.30調(diào)整監(jiān)護儀血壓、心率報警范圍根據(jù)醫(yī)囑啟動微量泵PDA掃描，床旁查對管床護士計算所需藥量書面交接班醫(yī)生下達醫(yī)囑主班審核√打印微量泵標(biāo)識，規(guī)范黏貼不避光避光規(guī)范避光檢查檢查單多另建通路用藥后觀察不良反應(yīng)

準(zhǔn)確據(jù)實記錄標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書四標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書五標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書六標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書七標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書八一、人員組成組長：XXX主任副組長：XXX臨床藥師：XXX成員：XXXXXXXXX二、職責(zé)1、監(jiān)督、檢查本科室藥品質(zhì)量管理工作2、指導(dǎo)藥品質(zhì)量監(jiān)控與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展藥品質(zhì)量管理工作，及時處理用藥過程中存在的各種問題。3、定期開展質(zhì)控監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組會議，制定藥品質(zhì)量管理工作任務(wù)計劃，就科室常見問題作出決議。4、每季度組織對科室常見血管活性藥物進行抽檢，采取有效措施控制。5、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理相關(guān)法律法規(guī)?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科血管活性藥物安全監(jiān)測小組職責(zé)》編寫部門：重癥醫(yī)學(xué)科批準(zhǔn)部門：總護理部時間：XXX.5標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書九1、科室血管活性藥物由專人進行管理，定期進行檢查、更新，負(fù)責(zé)人：XXX。2、建立科室血管活性藥物使用目錄，目錄包括藥物名稱、劑量、使用方法及注意事項。3、血管活性藥物存放嚴(yán)格按照“市中心醫(yī)院藥品管理制度”，標(biāo)識醒目，符合要求。4、使用血管活性藥物后應(yīng)及時進行補充，若出現(xiàn)藥物變色、變質(zhì)應(yīng)立即停止使用。5、使用血管活性藥物時，必須雙人核對簽字，并向患者及家屬告知相關(guān)注意事項。6、ICU駐科臨床藥師對血管活性藥物保管及開取、使用、使用后效果進行全程監(jiān)管指導(dǎo)?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科血管活性藥物管理制度》編寫部門：重癥醫(yī)學(xué)科批準(zhǔn)部門：總護理部時間：XXX.5標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書十1、保證“避光寶盒”內(nèi)的耗材質(zhì)量品質(zhì)、功能齊全、在有效期內(nèi)。2、制定“避光寶盒”內(nèi)結(jié)構(gòu)平面圖及物品一覽表。3、“避光寶盒”管理做到“五定”，定數(shù)量品質(zhì)、定點放置、定專人管理、定期消毒、定期檢查維護。4、科室設(shè)置專人負(fù)責(zé)“避光寶盒”的維護，每周三進行耗材補充與更新。負(fù)責(zé)人：XXX護士。5、“避光寶盒”內(nèi)不得放置其他雜物，保持整潔、無塵。6、建立“避光寶盒”使用交接登記本，班班交接，做好記錄。《重癥醫(yī)學(xué)科“避光寶盒”管理制度》編寫部門：重癥醫(yī)學(xué)科批準(zhǔn)部門：總護理部時間：XXX.5健康教育主訴收集ICU安全用藥全質(zhì)控體系--醫(yī)、護、藥跨團隊協(xié)作平臺安全用藥醫(yī)生護士臨床藥師下達標(biāo)準(zhǔn)化藥物醫(yī)囑（包含用藥方式，劑量，時間，負(fù)荷量等）評估醫(yī)師藥物醫(yī)囑無風(fēng)險后向護士確認(rèn)放行指令指導(dǎo)醫(yī)師用藥，并評估風(fēng)險用藥前后及時反饋各項信息遵醫(yī)囑雙向核對用藥用藥前中后及時反饋各項信息臨床抽樣監(jiān)測每日用藥計劃與藥師一同制定得到各類用藥后反饋，及時調(diào)整用藥計劃清醒可表達患者藥理知識培訓(xùn)藥理知識培訓(xùn)編寫部門：重癥醫(yī)學(xué)科批準(zhǔn)部門：總護理部時間：XXX.5改善前后流程圖對比醫(yī)生下達醫(yī)囑主班審核管床護士計算所需藥量檢查PDA掃描、床旁查對根據(jù)醫(yī)囑啟動微量泵調(diào)整監(jiān)護儀血壓、心率報警范圍嚴(yán)密觀察病情、生命體征變化檢查靜脈通路是否良好、觀察微量泵是否正常運用藥30分鐘后觀察藥效及不良反應(yīng)規(guī)范避光另建靜脈通路書面交接班避光不避光打印微量泵標(biāo)識、蓋警示印章檢查單多準(zhǔn)確據(jù)實記錄否是臨床藥師全程監(jiān)測指導(dǎo)用藥醫(yī)生下達醫(yī)囑護士審核醫(yī)囑是否正確管床護士查對配藥書寫微量泵粘貼標(biāo)識床旁雙人核對根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度劑量觀察藥效及不良反應(yīng)準(zhǔn)確記錄是否主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進計劃PLAN實施DO確認(rèn)CHECK處置ACTION有效果無效果組建團隊檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點及努力方向主題選定結(jié)合臨床實施難度大計劃擬定可執(zhí)行性強根據(jù)圈員特長分配任務(wù)現(xiàn)狀把握制作合適的查檢表收集數(shù)據(jù)應(yīng)結(jié)合調(diào)查表目標(biāo)設(shè)定設(shè)定具體目標(biāo)合理評估圈能力解析全面考慮各環(huán)節(jié)QCC手法不靈活對策擬定多維度擬定對策嚴(yán)格執(zhí)行各項措施對策實施與檢討針對各原因個體化處理問題提高實施能力效果確認(rèn)認(rèn)真收集數(shù)據(jù)繼續(xù)努力標(biāo)準(zhǔn)化將標(biāo)準(zhǔn)化運用到臨床逐漸完善標(biāo)準(zhǔn)化流程圈會運作提高圈員協(xié)助溝通能力形式可以多樣化殘留問題改善后我科個別護士在血管活性藥物配合微量泵使用的過程中對于PDA核查的執(zhí)行率還有待于提高，需要繼續(xù)努力并維持。制表：XXX審核：XXX時間：XXX.5效果維持改善后不良率維持在目標(biāo)值以下制圖：XXX審核：XXX時間：XXX.6下期活動主題評價項目主題本期達成性重要性迫切性可行性圈能力總分順序選定降低靜脈留置針不規(guī)范率27292539271474

降低CRRT患者血路管凝血發(fā)生率37453737351911

★提高危重患者約束規(guī)范率35393131311672

降低CRRT患者低血壓發(fā)生率13312319211075

降低深靜脈堵管率29332737331593

降低CRRT患者血路管凝血發(fā)生率制表：XXX審核：XXX時間：XXX.6感謝各位！個人的智慧，僅是草尖露珠團隊的智慧，才是長河流水醫(yī)院概況“呼優(yōu)圈”--提高氣管切開患者的舒適度圈組成員圈名：呼優(yōu)圈成立日期：20XX年11月成員人數(shù)：8人平均年齡：31歲圈長：XX輔導(dǎo)員：所屬單位：XX市XX中心醫(yī)院單位電話：圈員：XX、XX、XX主題：提高氣管切開患者的舒適度活動期間：20XX年11月至20XX年7月呼優(yōu)圈圈名圈徽圈徽意義綠色：代表生機勃勃的健康生命笑臉：象征著患者舒適度提高，露出滿意的微笑雙手：代表白衣天使用責(zé)任托舉生命圈名意義“呼”代表維持生命的呼吸通道“優(yōu)”代表高標(biāo)準(zhǔn)的護理服務(wù)為氣切患者建立更安全、通暢、舒適的生命通道QCC小組活動步驟20XX年護理部圍繞醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，在院部正確領(lǐng)導(dǎo)和支持下，根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20XX〕15號《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》及相關(guān)文件精神，繼續(xù)深入持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理、創(chuàng)新護理服務(wù)模式，提升護理服務(wù)內(nèi)涵。主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高晨間床旁交接的完整高氣管切開患者的舒適度20242218841提高抬高床頭的依從性20181816723降低呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率22221818802評價說明分值重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)√主題選定選題背景舒適護理模式，是蕭豐富先生在1998年提出的又稱蕭式雙C護理模式，它是使人在生理，心理，社會，靈性上達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低不愉快的程度。氣管切開術(shù)是在緊急危重情況下建立人工氣道的一種重要急救手術(shù)，特別是清醒患者對氣管導(dǎo)管耐受性差，使患者體驗了許多生理和心理上的不舒適和痛苦，因此提高氣切患者的舒適度尤為重要。參考文獻：[1]吳永紅.舒適護理在ICU氣管切開患者管理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，20XX,21（6）：11-12.[2]馮慧媛.影響氣管切開患者舒適度的原因分析及護理對策[J].天津護理，2009,17（2）:73-74.[3]陳純柳，徐倩茹，徐彬妮.氣管切開患者濕化后對舒適度和適應(yīng)度的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2013,32（12）:2694-2696.對同仁而言：提高職業(yè)安全系數(shù)，提升護理服務(wù)質(zhì)量，從而減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。對醫(yī)院而言：提高患者的滿意度，保證醫(yī)療護理質(zhì)量。

對患者而言：提高患者舒適度，防止意外脫管，保證患者安全。選題理由QCC小組活動步驟活動計劃擬定（甘特圖）QCC小組活動步驟一、流程圖現(xiàn)狀把握二、數(shù)據(jù)收集護理評估：根據(jù)氣管切開患者舒適度評估量表發(fā)放調(diào)查表：發(fā)放60份調(diào)查表，對氣管切開患者進行舒適度調(diào)查現(xiàn)狀把握舒適度%=

現(xiàn)狀把握三、結(jié)果分析根據(jù)數(shù)據(jù)分析氣管切開患者舒適度：65%同期氣管切開患者舒適例數(shù)同期氣管切開患者總例數(shù)x100%查檢時間1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計查檢例數(shù)55646464457460舒適例數(shù)34433343334239舒適度60%80%66.6%75%50%75%66.6%75%75%60%57.1%50%65%20XX年護理部圍繞醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，在院部正確領(lǐng)導(dǎo)和支持下，根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20XX〕15號《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》及相關(guān)文件精神，繼續(xù)深入持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理、創(chuàng)新護理服務(wù)模式，提升護理服務(wù)內(nèi)涵。現(xiàn)狀把握三、結(jié)果分析存在問題調(diào)查人次主因人次百分比累計百分比合計氣道護理不到位602033.3%33.3%氣切套管固定不適601830.0%63.3%溝通障礙601525.8%89.1%活動受限6046.7%95.8%心理、社會因素6034.2%100%合計30060100%現(xiàn)狀把握四、改善前的柏拉圖QCC小組活動步驟目標(biāo)設(shè)定改善前65%目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈員能力=65%+（35%×89.1%×60%）=65%+18.7%=83.7%增幅18.7%QCC小組活動步驟解析--為什么氣道護理不到位？人員其他培訓(xùn)不到位監(jiān)控不足人員不足管理家庭支持物品設(shè)備護士流程不全頻次不足病人環(huán)境因素吸痰動作不輕柔缺少激勵聲、光刺激吸痰不充分吸痰不及時牽拉導(dǎo)管吸痰解釋未做吸痰不規(guī)范翻身不規(guī)范責(zé)任心不強心理因素痰多煩躁不配合恐懼痰干氣道濕化不規(guī)范培訓(xùn)不足過濕過干吸痰管氣切墊不透氣潮濕頻繁更換固定帶使用不方便吸痰時間長病人缺氧材質(zhì)差不透氣易臟氣切導(dǎo)管不適培訓(xùn)方式單一未及時更新流程缺流于形式負(fù)壓不恒定呼吸機設(shè)置不當(dāng)溫濕度不足不配合解析--為什么氣切固定不適？人員其他培訓(xùn)不到位監(jiān)控不足管理家庭支持物品工勤護士流程不全頻次不足病人環(huán)境缺少激勵聲、光刺激不平整牽拉導(dǎo)管方法不對氣切墊放置不妥導(dǎo)管放置不妥對皮膚摩擦病情因素痰多易臟出汗多水腫固定方法不對培訓(xùn)不足過松過緊氣囊壓力不透氣固定帶充氣過多充氣不足帶子硬材質(zhì)差易臟培訓(xùn)方式單一未及時更新流程缺不重視翻身不到位頭部體位不適溫濕度不適不配合頻繁更換管路牽拉固定不當(dāng)溝通障礙未強調(diào)2人操作分泌物未檫凈解析--為什么溝通障礙？人員其他宣教監(jiān)控不足人員不足管理家庭支持物品經(jīng)費緊張護士流程不全頻次不足病人環(huán)境因素忙于操作缺少激勵儀器噪聲大缺少工具不了解病人缺乏主動性溝通不暢對病情不了解心理因素不能發(fā)音煩躁不配合恐懼宣教不夠不重視不及時不充分溝通輔助工具寫字板使用不方便易壞病人沒力氣人文關(guān)懷不足未及時更新流程缺流于形式科室沒有資金不能及時增領(lǐng)病房病人多不能寫字寫字板少工具單一沒有新增關(guān)心不夠治療操作忙解析（4，0）（4，0）（0，-4）（0，-5）溝通不到位監(jiān)控不足氣道護理不到位氣切套管固定不適缺乏氣道護理評估標(biāo)準(zhǔn)固定帶材質(zhì)差吸痰不充分活動障礙（2，-1）（1，0）（3，-2）（1，-3）因果關(guān)聯(lián)分析圖QCC小組活動步驟對策擬定原因分析對策方案采納實施時間負(fù)責(zé)人對策編號氣道護理不到位制定氣道護理標(biāo)準(zhǔn)16-2XX1氣切套管固定不適改進氣切固定帶16-3XX2溝通障礙設(shè)計溝通示意圖16-33監(jiān)控不足質(zhì)量持續(xù)改進16-3、44QCC小組活動步驟對策一對策名稱完善氣道護理評估量表、制定氣道護理標(biāo)準(zhǔn)主要因1、對氣道濕化、痰液評估不足2、吸痰不充分，依從性差

3、氣道護理培訓(xùn)方式單一，培訓(xùn)不到位改善前：1、氣道濕化不充分2、吸痰不充分

3、氣道護理知識不足對策內(nèi)容：1、完善氣道護理評估量表2、改良吸痰工作3.改變培訓(xùn)方式對策實施︰1、20XX年2月制定痰液粘稠評估分級表、氣道

濕化效果評價表，放于每個病房，方便護士

評估應(yīng)用2、制定氣道評估作業(yè)流程3、采用密閉式吸痰裝置4、組織2場專題培訓(xùn)講座負(fù)責(zé)人：XX實施時間：20XX.2實施地點：重癥監(jiān)護室對策處置：

改進后效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：1、規(guī)范氣道評估落實率100%2、培訓(xùn)按時完成3、進行理論考核和操作考核，合格率95.5%對策一完善氣道護理評估量表PDCA對策實施對策一完善氣道護理評估量表痰液粘稠評估分級表氣道濕化效果評價表改良對策實施對策一改良吸痰工具普通吸痰管密閉式吸痰管對策實施對策一多樣化的培訓(xùn)方式專題講座微信平臺視頻培訓(xùn)對策二對策名稱優(yōu)化氣切固定方法主要因1、固定帶材質(zhì)差2、更換頻繁

3、導(dǎo)管牽拉改善前：氣管切開固定不舒適對策內(nèi)容：1、改良氣切固定帶，減少更換頻次2、優(yōu)化固定方法，減少導(dǎo)管牽拉對策實施︰1、20XX.3自制氣管切開固定帶。在紗盤帶外層包裹一

層一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋的沖液管（30cm左右）2、用充氣的一次性手套，作為呼吸機管路近病人端支架負(fù)責(zé)人：XX實施時間：20XX.3實施地點：重癥監(jiān)護室對策處置：1、改進后效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：1、自制固定帶表面光滑，對皮膚摩擦力小，減少皮膚

損傷。管壁不易臟，減少更換頻次，由每日一次改

為每周一次，減少護理工作量，并減少了因更換固

定帶給患者帶來的痛苦2、用充氣的手套支撐呼吸機管路，減少氣切口的不良

刺激對策二優(yōu)化氣切固定方法PDCA改良對策實施對策二優(yōu)化氣切固定方法改進氣切固定帶，減少更換頻次，降低皮膚摩擦增加呼吸機管路支撐，減少對氣切口的不良刺激

對策三對策名稱改良溝通方式主要因溝通障礙改善前：護患溝通不暢對策內(nèi)容：改良溝通對策實施︰1、根據(jù)患者需求自行設(shè)計溝通示意圖27項負(fù)責(zé)人：馬小燕實施時間：20XX.3月實施地點：重癥監(jiān)護室對策處置：1、實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：1、溝通暢通對策三改良溝通方式PDCA對策實施對策三改良溝通方式根據(jù)患者需求自行設(shè)計溝通示意圖27項對策四對策名稱建立完善的監(jiān)控機制，質(zhì)量持續(xù)改進主要因監(jiān)控不足改善前：氣道管理監(jiān)控不足對策內(nèi)容：1、成立氣道管理小組2、實行床旁全層監(jiān)控對策實施：1、20XX．3成立氣道管理小組。每組選一名護士，共6名

作為氣道管理成員，另選孫燕為組長，制定相關(guān)制度、

工作職責(zé)，負(fù)責(zé)日常及中夜班的氣道護理監(jiān)督工作，月

底進行小組會議、質(zhì)量匯總2、3、4月作為質(zhì)量持續(xù)改進項目來抓負(fù)責(zé)人：實施時間：20XX.3-4月實施地點：重癥監(jiān)護室對策處置：1、實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：1、質(zhì)量檢查，氣道護理合格率

明顯提高對策四質(zhì)量持續(xù)改進PDCA對策實施對策四質(zhì)量持續(xù)改進成立氣道管理小組實行床旁全層監(jiān)控QCC小組活動步驟效果確認(rèn)有形成果1改善前存在問題調(diào)查人次主因人次百分比累計百分比合計氣道護理不到位602033.3%33.3%氣切套管固定不適601830.0%63.3%溝通障礙601525.8%89.1%活動受限6046.7%95.8%心理、社會因素6034.2%100%合計30060100%改善后存在問題調(diào)查人次主因人次百分比累計百分比合計活動受限22

3

33.3%33.3%心理、社會因素223

33.3%66.6%溝通障礙22111.1%77.7%氣道護理不到位221

11.1%

88.8%氣切套管固定不適22111.1%100%合計1109100%查檢表對比效果確認(rèn)有形成果1效果確認(rèn)有形成果2氣管切開患者改善前后舒適度對比目標(biāo)達標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=（86.8%-65%）/(83.7%-65%）×100%

=116.6%效果確認(rèn)有形成果3氣管切開患者改善前后VAP發(fā)生率對比（與20XX年同期相比）平均下降34.6%效果確認(rèn)無形成果團隊中解決問題能力較前有明顯提高QCC小組活動步驟標(biāo)準(zhǔn)化氣道評估作業(yè)流程密閉式吸痰作業(yè)流程舒適度評估量表QCC小組活動步驟檢討及改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定結(jié)合實際問題，有針對性繼續(xù)運用品管圈管理，提升護理質(zhì)量活動計劃擬定每個階段有專人負(fù)責(zé)，提高了全員的能動性加強計劃設(shè)計中具體時間跨度的合理性現(xiàn)況把握收集數(shù)據(jù)有效收集數(shù)據(jù)方法有待完善目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定符合本圈實際情況希望有更高的挑戰(zhàn)解析對問題的各環(huán)節(jié)有細致分析，施行可執(zhí)行的對策加強對品管工具的使用對策擬訂針對性強需進一步開拓思路，完善實施對策對策實施與檢討圈員們認(rèn)真實施對策實施對策過程中需要醫(yī)護人員的配合效果確認(rèn)根據(jù)數(shù)據(jù)的顯示，目標(biāo)達成鞏固現(xiàn)有效果，并持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化制定標(biāo)準(zhǔn)化流程鞏固現(xiàn)有效果，并持續(xù)圈會運作情形大家利用休息時間參加圈會，討論愉快圈會的形式單一，需多樣化遺留問題圈員QCC知識掌握不夠，應(yīng)用手法不靈活我們的收獲下一期主題主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高患者轉(zhuǎn)運交接的合格低呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率20181829853提高抬高床頭的依從性222321351011◎提高ICU鎮(zhèn)靜藥的使用效果20211728862評價說明分?jǐn)?shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重

要迫

切51-75%相

關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)（一）選題過程注：以評價法進行主題評價，共

8

人參與選題過程；票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題對同仁而言：提高職業(yè)安全系數(shù)，提升護理服務(wù)質(zhì)量，從而減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。對醫(yī)院而言：節(jié)約醫(yī)療成本，保證醫(yī)療護理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。對患者而言：防止鼻飼返流，降低肺部感染、窒息的危險，保證患者護理安全，避免增加醫(yī)療費用。（三）選題理由（二）下期活動主題

提高抬高床頭的依從性Than