甲亢怎樣治療

1、甲亢怎樣治療？導(dǎo)讀：本文向您詳細(xì)介紹甲亢的治療方法，治療甲亢常用 的西醫(yī)療法和中醫(yī)療法。甲亢應(yīng)該吃什么藥。甲亢怎么治療？、西醫(yī)1、治療甲亢治療的主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機(jī)體正常的代謝狀態(tài)。目前控制甲亢征群的基本方法有 3種: 抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治療；放射性碘(131 I )治療； 手術(shù)治療。三者各有利弊，選擇治療方案前，必須慎重考慮患者 的年齡、性別、病情、合弁癥等多種因素。.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療ATD治療目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣。 它的優(yōu)點(diǎn)在于劑量調(diào)整比較方便，價(jià)格低廉，無(wú)需特殊設(shè)備，治 療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低；缺點(diǎn)是療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高， 有時(shí)可產(chǎn)生較嚴(yán)

2、重的藥物副反應(yīng)。(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫月尿類衍生物；它又分為 硫氧嚅咤類和咪嚏類兩種，前者有甲硫氧嚅咤 (MTUV口丙硫氧喀 咤(PTU);后者有甲前咪嚏即他巴嚏和卡比馬嚏即甲亢平。 目前國(guó) 內(nèi)使用最多的是丙硫氧嚅咤(PTU)和甲前咪嚏(他巴嚏)。(2)藥理作用機(jī)制：此類藥物的作用機(jī)制還未完全闡明，目前認(rèn)為主要是通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性，起到阻止甲狀腺激素合成的作用。大致通過(guò)以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：抑制甲狀腺內(nèi)碘與酪氨酸的結(jié)合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。阻止碘化酪氨酸耦聯(lián)成 T3或T4o丙硫氧嚅咤（PTU）還能阻止外周組織中的 T4向T3轉(zhuǎn)化。這一作用與劑量成正相關(guān)性，

3、當(dāng)劑量大于600mg/d時(shí)比較明顯。此組藥物還可輕度抑制免疫球蛋白的生成，從而使甲狀腺中的淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的 TRAb下降。（3）體內(nèi)過(guò)程和作用：硫月尿類藥物口服后吸收迅速，2030min即開(kāi)始出現(xiàn)于血中，2h內(nèi)濃度達(dá)高峰；可分布于全身各組 織，但以甲狀腺中的濃度最高。此藥能通過(guò)胎盤，妊娠時(shí)慎用 ； 乳汁中的濃度也高，故哺乳期禁用；主要在肝臟代謝，約60%支 破壞，部分結(jié)合葡萄糖醛酸后排出；代謝較快，作用時(shí)間不長(zhǎng)。丙硫氧嚅咤（PTU）在體內(nèi)的半衰期僅為 90s,甲航咪嚏（他巴嚏） 為6h,但血漿中的藥物濃度與其作用的持續(xù)時(shí)間，關(guān)系并不密 切，因?yàn)榱蛟履蝾愃幬锸窃诩谞钕賰?nèi)逐漸累積后發(fā)生效應(yīng)

4、的。由于硫月尿類藥物只能抑制甲狀腺激素的合成而不抑制其釋放，故用藥后只有等甲狀腺內(nèi)原已合成的激素逐漸釋放、代謝以后才能發(fā)揮效能，所以通常在用藥后23周癥狀才開(kāi)始好轉(zhuǎn)。碘劑能增加甲狀腺內(nèi)激素的儲(chǔ)量， 故治療早期用碘劑會(huì)延遲硫月尿 類藥物起效的時(shí)間。使用硫月尿類后由于甲狀腺激素減少，血中TSH的濃度會(huì)增高，因此有時(shí)會(huì)加重甲狀腺腫大和突眼癥。如硫 月尿類過(guò)量，可能引起甲減癥狀。(4)適應(yīng)證：青少年及兒童患者；輕、中度甲亢；妊娠 婦女；甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)， 又不適用于放射性131I治療 者；甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用小劑量治療；做手術(shù)前或放射 性131I治療前的準(zhǔn)備；因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病

5、、 出血性疾病，而不能手術(shù)者。(5)劑量與療程：硫月尿類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個(gè)階段。初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定。 對(duì)于癥狀嚴(yán)重或甲 狀腺腫大明顯者，劑量應(yīng)偏大；癥狀較輕、TGA而TMAb勺滴度 極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應(yīng)偏小。一般而言，對(duì)不同 程度的患者，甲航咪口坐(thiamazole , tapazole ,他巴嚏)20 60mg/d；PTU 200600mg/d較為適宜，均分 34次服用。初治階段一般為13個(gè)月，癥狀常于23周開(kāi)始緩解，如 果服藥3個(gè)月癥狀仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮加大劑量，并檢查有無(wú)干 擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應(yīng)激情況。多數(shù)患者

6、經(jīng)3個(gè)月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改 善，體重漸增，但能否進(jìn)入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定，下 列條件可供參考；上述癥狀明顯改善，甲狀腺開(kāi)始縮小，頸部及 心前區(qū)雜音減弱；FT4、TT4及T3均降至臨界范圍；在停用 受體 阻滯劑的情況下，靜臥時(shí)心率穩(wěn)定在80次/s左右。減量階段：符合上述條件進(jìn)入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3 ,減量后觀察24周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3 ,并密 切觀察。減量不能過(guò)急，當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn) 定24周。經(jīng)13個(gè)月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開(kāi)始進(jìn)入維 持量階段，下列條件可供參考；甲亢的癥狀、體征基本恢復(fù)正常， 并穩(wěn)定至少2周;FT4、TT

7、4及T3均在正常范圍；超敏TSH上升至 正常范圍；在停用 受體阻滯劑的情況下，日常生活時(shí)心率能穩(wěn)定 在85次/s以下。維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個(gè)體情況而定，每個(gè)病人均可探索一個(gè)適合自己的劑量?；颊呖砂凑諟p量階段的方法遞 減用藥劑量，當(dāng)減至某一劑量不能再減時(shí)（否則就出現(xiàn)癥狀反跳）， 即為該患者的維持劑量。 實(shí)踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲航咪 嚏（他巴嚏）2.510mg/d,PTU25100mg/d。維持階段至少1年。停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時(shí)須符合下列條 件；各種癥狀、體征消失，病情穩(wěn)定至少達(dá)1年;FT4, TT4, T3,超敏TSH等指標(biāo)皆完全恢復(fù)正常至少達(dá) 1年；至少連續(xù)兩

8、次TRAb 檢測(cè)為陰性，兩次的間隔期為36個(gè)月；平時(shí)所需的維持劑量甲 航咪嚏（他巴嚏）5mg/d , PTU50mg/d在整個(gè)用藥過(guò)程中應(yīng)每隔 23個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素的水平， 除可用于判斷療效，還用于防止硫月尿類過(guò)量引起的藥物性甲減 ； 若出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，多數(shù)患者能康復(fù)，但對(duì)于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜 合治療，此時(shí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)甚為重要。(6)藥物副反應(yīng)：抗甲狀腺藥物最常見(jiàn)的副反應(yīng)為皮疹、肝 臟損害、粒細(xì)胞減少或缺乏癥，其中以粒細(xì)胞缺乏癥最易漏診， 危害極大。硫月尿類藥物對(duì)粒細(xì)胞的毒副作用：此項(xiàng)副作用的發(fā)生率較 低，但后果嚴(yán)重。A.粒細(xì)胞缺乏癥

9、：指中i粒細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)0.5 109/L o多發(fā)生在服藥后416周，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，故在服藥期間必須 定期隨訪白細(xì)胞的計(jì)數(shù)和分類，初治階段每周12次，3個(gè)月后每2周1次，并囑患者在用藥期間如有發(fā)熱、喉痛、肌肉酸痛 等癥狀，應(yīng)馬上復(fù)診。一旦確診為粒細(xì)胞缺乏癥，應(yīng)立即予以嚴(yán) 密消毒隔離，并用抗生素、促粒細(xì)胞生成藥物、糖皮質(zhì)激素等治 療。病情恢復(fù)后禁用硫月尿類藥物。B.粒細(xì)胞減少癥：較為常見(jiàn)。指白細(xì)胞數(shù) 3.5 109/L ,或中 性粒細(xì)胞1.5 109/L o因?yàn)樵S多甲亢患者原來(lái)粒細(xì)胞就偏低，經(jīng) 硫月尿類藥物治療后，粒細(xì)胞可進(jìn)一步降低，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象， 必要時(shí)可減少用藥劑量或改用另一種制劑

10、。在多數(shù)情況下，粒細(xì)胞降低僅為暫時(shí)性的，以后又能回升 ；少數(shù)患者則會(huì)繼續(xù)降低。 一般情況下白細(xì)胞數(shù) 3.0 109/L ,或中性粒細(xì)胞數(shù)1.5 109/L時(shí)， 應(yīng)停藥觀察并采取必要措施。待粒細(xì)胞回升后，盡量避免再用硫月尿類。皮疹：部分患者在初治階段可出現(xiàn)各種不同類型的皮疹， 大多數(shù)輕微。一般情況下，不必停藥，可與抗組胺藥同服，如有 較嚴(yán)重的剝脫性皮炎，必須停藥并及早采用糖皮質(zhì)激素治療。藥物的其他毒性反應(yīng)：較少見(jiàn)，包括關(guān)節(jié)炎、肌痛、神經(jīng) 炎、眩暈、血小板減少、膽汁淤積性肝炎、脫發(fā)、毛發(fā)色素異常、 味覺(jué)喪失、淋巴結(jié)和唾液腺腫大、水腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、紅斑 狼瘡樣綜合征、中毒性精神病等。（7）其他輔

11、助藥物的治療：腎上腺素 受體阻滯劑：目前 受體阻滯劑是甲亢治療中應(yīng) 用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程， 但卻能有效 而迅速地控制高代謝征群， 其中普奈洛爾（心得安）最常用。普奈 洛爾（心得安）不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過(guò)抑制5-單碘脫碘酶來(lái)阻止外周血中的 T4向T3轉(zhuǎn)化。用法是2090mg/d, 分23次口服，劑量應(yīng)根據(jù)患者的心率來(lái)調(diào)整。普奈洛爾不僅 用于甲亢患者的長(zhǎng)期輔助治療， 還廣泛用于治療甲亢危象、 甲狀 腺的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中應(yīng)激等。 近來(lái)美托洛爾（倍他樂(lè)克）也較常用, 此藥亦能通過(guò)抑制單碘脫碘酶阻止 T4向T3轉(zhuǎn)化。此類藥物對(duì)有 支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰

12、竭等，以及甲亢妊娠 分娩前的患者應(yīng)慎用。甲狀腺素片：關(guān)于使用抗甲狀腺藥物 （ATD）的同時(shí)是否可 合用甲狀腺素片，目前爭(zhēng)議較大。反對(duì)者認(rèn)為甲亢患者再服用甲 狀腺激素會(huì)加重病情；支持者認(rèn)為經(jīng)抗甲狀腺藥物（ATD）治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此 少量服用甲狀腺素片可抑制 TSH回升的速度，防止突眼的發(fā)生或 惡化。另有報(bào)道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復(fù)發(fā)率比單用ATD者低。筆者認(rèn)為服用 ATD 23周后，加用小劑量的甲狀腺激素 是有必要的，開(kāi)始可用左旋 L-T4片2550g/d或干甲狀腺素片 2040mg/d,以后隨ATD的減量而相應(yīng)的遞減。雖然對(duì)是否合用 甲狀腺素

13、片的爭(zhēng)議較大，但遇到下列情況還是應(yīng)當(dāng)合并使用：A.突眼明顯者。B.甲狀腺明顯腫大者。C.脛骨前黏液性水腫者。D.甲亢伴妊娠。E.服用ATDiJ量較大者(甲航咪嚏40mg/d或PTU4mg/d)地塞米松：此藥能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的 T4向T3轉(zhuǎn)化，因此近年來(lái)認(rèn)為是 一種重要的輔助性藥物。國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較少。筆者認(rèn)為對(duì)于病情 較重的患者，短期內(nèi)適當(dāng)加用地塞米松能迅速改善癥狀。 用法是 28mg/d,分次口服，癥狀減輕后即減量。碳酸鋰(lithium carbonate):此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用， 因而被用于

14、甲亢。用量為 300600mg/d,分34次給藥。但由 于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對(duì)硫月尿類藥物過(guò)敏的患者。碘劑：禁止長(zhǎng)期單獨(dú)用碘劑或與 ATD聯(lián)合治療甲亢，因?yàn)?碘只能暫時(shí)性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制甲亢，反而會(huì)妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時(shí)短期使用；甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備：以便減 少腺體充血；甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放；做放射 性131I治療后的輔助治療。(8)復(fù)發(fā)：抗甲狀腺藥物最大的缺點(diǎn)是療程結(jié)束后甲亢易復(fù) 發(fā)；用藥療程達(dá)3年的患者，復(fù)發(fā)率仍在 50減上，停藥后復(fù)發(fā) 的平均間隔期為1年。據(jù)統(tǒng)計(jì)療

15、程越長(zhǎng)，甲亢的復(fù)發(fā)率越小，故 近年主張療程不宜短于 4年。甲亢復(fù)發(fā)常有誘因，如妊娠、用含 碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創(chuàng)傷等，其中以過(guò)量 服用含碘食物時(shí)最常見(jiàn)。與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有：療程中 TRAb不易轉(zhuǎn)陰或常有波動(dòng) 者，停藥后復(fù)發(fā)率極高；伴有HLAB城DRVW性者易復(fù)發(fā)。因 此對(duì)于有上述情況的患者多主張療程不少于5年，甚至終身用藥。甲亢復(fù)發(fā)后，如再用抗甲狀腺藥物治療，病情仍可控制，但 停藥后常又復(fù)發(fā)，除非能終身服藥，否則最好是改用手術(shù)或放射 性131I治療。.放射性131I治療 自1942年Hertz等用131I治療甲亢以 來(lái)，世界上已治療約150萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)也已有8萬(wàn)人左右。由于這

16、種方法簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、療效好、復(fù)發(fā)率低，目前在西方國(guó)家 已成為治療甲亢的主要方法。 但此法屬創(chuàng)傷性治療，效果與手術(shù) 相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例。(1)原理：甲狀腺具有高度選擇地?cái)z取碘的功能，腺體內(nèi)碘 的含量較血清中大1000倍。131I的半衰期為8.04天，衰變時(shí) 可放射出 及 兩種射線，其中 射線占99% 131I被甲狀腺攝取 后，衰變時(shí)放出的 射線因能量低、射程短(約23mm)故基本 上可完全被甲狀腺組織所吸收，很少損傷周圍組織。131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期為 3.54.5天，因此大劑量的131I進(jìn)入甲 狀腺后，可使甲狀腺組織長(zhǎng)期受射線的集中照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺

17、激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。(2)適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：A.中度的Grayes病，年齡在25歲(甲狀腺細(xì)胞的有絲分裂 在18歲左右終止，因此25歲后誘發(fā)癌變的幾率極小)以上。B.經(jīng)長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療效果不佳，治療后復(fù)發(fā)者，或?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏者。C.手術(shù)后復(fù)發(fā)。D.合并肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。E.某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。F.長(zhǎng)期服藥、隨訪、治療有困難者，如偏僻地區(qū)的人。絕對(duì)禁忌證：A.妊娠、哺乳期的婦女。懷孕 12周胎兒的甲狀腺已有攝碘 和合成激素的功能，也能對(duì)TSH起反應(yīng)，所以131I可通過(guò)胎盤、乳汁引起胎兒、嬰兒的甲狀腺組織受損。B.年齡在20歲以下。C.重

18、度浸潤(rùn)性突眼。相對(duì)禁忌證：下列情況是否宜用131I治療，爭(zhēng)議較多。A.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。冷結(jié)節(jié)尤其是單發(fā)性冷結(jié)節(jié)時(shí)不宜 用131 I治療，而對(duì)自主性高功能性腺瘤或自主性多發(fā)性結(jié)節(jié)的 效果尚佳。B.白細(xì)胞或血小板過(guò)低。一般認(rèn)為，當(dāng)周圍血中白細(xì)胞2.5109/L或中性粒細(xì)胞1.5 109/L 時(shí)，應(yīng)禁用131I治療，但在國(guó) 內(nèi)，多數(shù)尋求13II治療的患者系抗甲狀腺藥物過(guò)敏者，存在白 細(xì)胞或血小板過(guò)低的情況，因此對(duì)使用放射性碘治療會(huì)有顧慮。但國(guó)外有人計(jì)算，服藥后全身血液及骨髓所吸收的輻射劑量分別 約為1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治療甲亢的有效吸收劑量一般 為 900zad/mCi)(1

19、Gy=100rad;1Ci=0.037TBq),此輻射劑量不致 引起白細(xì)胞或血小板的變化，許多患者治療后血象反而會(huì)有所改善。故目前認(rèn)為，急需控制甲亢的患者，只要其他條件允許，白 細(xì)胞多于2.0 109/L或中性粒細(xì)胞多于1.0 109/L,即可用131I 治療。C.重度甲亢。用131I治療后可引起甲狀腺濾泡壁壞死，使 大量的甲狀腺素進(jìn)入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者時(shí)，最好先用抗甲狀腺藥物控制癥狀。D.甲狀腺高度腫大者。服131I的早期階段，壓迫癥狀常不第10頁(yè)會(huì)去除，有些反而會(huì)因放射性炎癥使甲狀腺更腫大，壓迫癥狀加重。E.甲狀腺自身抗體的滴度較高者。如果Graves病患者

20、血中的抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）和抗 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）的滴度較高，應(yīng)盡量避免用 131I 治療，因?yàn)橹委熀蠹诇p的發(fā)生率很高。F.有嚴(yán)重肝、心、腎等臟器功能衰減或活動(dòng)性肺結(jié)核者。雖 然此類患者用131I治療時(shí)需謹(jǐn)慎，但手術(shù)或抗甲狀腺藥物可能 效果一般，且副作用更大，因此目前認(rèn)為用131I治療可能更好。G.甲狀腺攝131I后有效半衰期過(guò)短者。（3）方法與劑量：治療前的準(zhǔn)備：患者停用影響甲狀腺攝 131I功能的藥物 及食物，如激素類、抗甲狀腺藥物，進(jìn)行甲狀腺攝131I率試驗(yàn)， 估計(jì)甲狀腺的重量。如甲狀腺最高攝 131I率在30%Z上，即可 進(jìn)行治

21、療。治療前應(yīng)保持低碘飲食2周左右。心悸或甲亢癥狀明顯的患 者可給予普奈洛爾、鎮(zhèn)靜藥等緩解癥狀。病情較重、甲狀腺高度 腫大或合并嚴(yán)重心臟病者，應(yīng)盡量先用抗甲狀腺藥物減輕癥狀。 原用硫氧嚅咤類治療者，應(yīng)停藥36天。因?yàn)榇祟愃幬锬芤种频饣镌诩谞钕賰?nèi)的有機(jī)化過(guò)程， 故有利于1311從甲狀腺逸出。 另外，硫氧嚅咤類含有航基，后者可降低甲狀腺細(xì)胞對(duì)131 I的敏感性。第11頁(yè)劑量：通常以甲狀腺的估計(jì)重量和最高吸131I率作為決定劑量的重要資料。總的來(lái)說(shuō)，131I劑量越大，緩解率就越高， 甲減的發(fā)生率也越高；反之，療效就較差。因此，能否準(zhǔn)確掌握 131I的治療劑量是取得良好療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。另

22、外，決定劑量時(shí)還應(yīng)綜合考慮下列因素：癥狀的嚴(yán)重程度、年齡、甲狀腺的大小及是否有結(jié)節(jié)、 機(jī)體的反應(yīng)性、抗甲狀腺藥物的服 用史、甲狀腺手術(shù)史等。多數(shù)患者的給藥量為每克甲狀腺 6080Ci,總劑量平均為7.1mCi,國(guó)內(nèi)多主張總劑量不超過(guò) 15mCi（1Ci=0.037TBq）。常用下列公式來(lái)推算所需劑量：131I劑量（Ci尸6080Ci/G 甲狀腺估計(jì)重量（G）/甲狀腺最高攝碘率（）給藥方法：臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，均采用 1次口服法。較重 者可采用兩次給藥法，以防止甲亢危象，即通常先給總劑量的 2/3，間隔47天后如無(wú)反應(yīng)，再給另 1/3。療效：多數(shù)患者在服藥后 24周癥狀才減輕，甲狀腺開(kāi) 始縮小，體

23、重增加，34個(gè)月后約60%勺病人甲狀腺功能水平可 達(dá)正常?；颊吣芊褚淮涡灾斡?，與甲亢的病程和甲狀腺的大小關(guān) 系密切。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)的一次治愈率平均為65溢右，絕大多數(shù)為病程小于2年、甲狀腺小于40g的患者；需3次以上治療者不 到9%重復(fù)治療：真正需要重復(fù) 131I治療的患者不到15%若 患者僅有輕度癥狀，宜觀察一段時(shí)期，必要時(shí)輔以小劑量的抗甲第12頁(yè)狀腺藥物，往往效果滿意；部分敏感性較差的患者可能數(shù)月后癥 狀才開(kāi)始緩解。因此原則上重復(fù)治療應(yīng)盡量向后延遲，當(dāng)試用其他治療方案無(wú)效時(shí)，再考慮第 2次治療。經(jīng)第1次治療后，如無(wú)明顯療效，則至少間隔56個(gè)月后再進(jìn)行第2療程，第2療程的劑量應(yīng)較第1療程增加3

24、0% 100%; 如第1療程有效，但又復(fù)發(fā)，則第2療程的劑量應(yīng)較第1療程增 加25%;如第1療程部分有效但未獲痊愈，則在 612個(gè)月后可 根據(jù)當(dāng)時(shí)情況進(jìn)行第2療程。（4）并發(fā)癥：口服131I后數(shù)小時(shí)，甲狀腺發(fā)生腫脹，濾泡細(xì) 胞出現(xiàn)空泡及胞核異常，數(shù)天后部分細(xì)胞死亡，這一時(shí)期甲狀腺 可有炎癥變化；以后，濾泡細(xì)胞分裂，甲狀腺組織破壞，被結(jié)締 組織所替代，此時(shí)甲狀腺的分泌功能受抑制， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲減。臨床上131I治療后的并發(fā)癥可分為早期和晚期兩類。早期反應(yīng)：一般發(fā)生在服藥后 2周內(nèi)。A.全身反應(yīng)。少見(jiàn)，以消化道癥狀為主，如嘔吐、食欲差， 還可有皮疹、瘙癢，對(duì)癥處理后多能緩解。B.局部反應(yīng)。常見(jiàn)，

25、有頸部腫脹加重，有壓迫感，系暫時(shí)的 放射性甲狀腺炎所致，持續(xù) 1周后可望消退。C.甲亢危象。見(jiàn)到極個(gè)別病情嚴(yán)重、準(zhǔn)備不充分的患者，誘 因常為精神刺激、感染，應(yīng)予預(yù)防。晚期反應(yīng)：A.甲狀腺功能減退癥。是主要的晚期并發(fā)癥 ；國(guó)內(nèi)報(bào)告第1第13頁(yè) 年的發(fā)生率為4.5%5.4%,以后每年遞增1%-2%;國(guó)外報(bào)告較高, 首年發(fā)生率可達(dá)19%每年以工33%!增，10年后累計(jì)數(shù)為40%- 80%甚至有的報(bào)告指出，治療后 25年，90%Z上的Graves病 患者需用甲狀腺素替代治療。131I治療后甲減的發(fā)生率與用藥劑量呈正比，另外有些其 他因素也可增加甲減的發(fā)生率，例如甲亢病程短、甲狀腺腫小、 手術(shù)后復(fù)發(fā)(劑

26、量不易估計(jì))等。B.致癌。致白血病、甲狀腺癌等的推測(cè)已被基本否定；是否對(duì)未孕婦女有遺傳危害，也無(wú)充分依據(jù)。C.突眼惡化。絕大多數(shù)患者治療后突眼癥狀減輕，惡化者很少。.手術(shù)治療 甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù)。(1)手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者、長(zhǎng)期服 藥而隨訪有困難者。(2)禁忌證：以下情況不宜手術(shù)：病情輕，甲狀腺腫大不明 顯，手術(shù)后復(fù)發(fā)，老年患者及兼有心、肝、腎疾病者，嚴(yán)重突眼 者。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：宜先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀，一般用藥48周至甲亢癥狀控制、心率正常、 T3和T4恢復(fù)正常。手 術(shù)前2周，加用復(fù)方碘

27、溶液，3次/d, 510滴/次，以減少甲狀 腺充血、腫脹，便于手術(shù)。也可用腎上腺素 受體阻滯劑普奈洛第14頁(yè) 爾(心得安)作為術(shù)前準(zhǔn)備。(4)手術(shù)療效及并發(fā)癥：手術(shù)治療后，大多數(shù)患者可獲得痊 愈，復(fù)發(fā)率很低。手術(shù)后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸 衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退 及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。飲食治療目的甲亢屬于超高代謝癥侯群， 基礎(chǔ)代謝率增高，蛋白質(zhì)分解代 謝增強(qiáng)，須供給高熱能、高蛋白、高碳水化物、高維生素飲食， 以補(bǔ)償其消耗，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。(1)給予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有節(jié) 約蛋白質(zhì)的作用，若供應(yīng)充足，可

28、使蛋白質(zhì)發(fā)揮其特有的生理功 能。給予充足的維生素和無(wú)機(jī)鹽。維生素和無(wú)機(jī)鹽能夠調(diào)節(jié)生理 功能，改善機(jī)體代謝，尤其是維生素B和維生素Co應(yīng)給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。(2)適當(dāng)增加動(dòng)物內(nèi)臟，新鮮綠葉蔬菜，或補(bǔ)充維生素制劑。(3)適當(dāng)控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現(xiàn)象，如 過(guò)多供給富含纖維素的食品會(huì)加重腹瀉。(4)忌用刺激性較強(qiáng)的濃茶、咖啡、煙酒等。飲食治療原則2、熱能需要量應(yīng)結(jié)合臨床治療需要和患者食量而定。一般較正常人增加 50%-70%每人每天宜供給 12.55-14.64MJ(3000- 3500kcal)第15頁(yè)避免一次性攝入過(guò)多，適當(dāng)增加餐次，正常 3餐外，另加副餐2-3次，臨床治療

29、開(kāi)展時(shí)，要及時(shí)根據(jù)病情，不斷調(diào)整熱能及其 他營(yíng)養(yǎng)素的供給量。3、增加碳水化物應(yīng)適當(dāng)增加碳水化物供給量，通常占總熱能60%-70%蛋白質(zhì)應(yīng)高于正常人，可按每天 1.5-2.0g/kg;不宜多給動(dòng)物蛋白，因具有刺激作用，應(yīng)占蛋白總量33.3%左右；脂肪正?；蚱汀?、供給豐富營(yíng)養(yǎng)素適當(dāng)增加礦物質(zhì)供給，尤其是鉀、鈣及磷等，如有腹瀉更應(yīng)注意之。多選用含維生素 B1、維生素B2、及維生素C豐富的食 物，適當(dāng)多食肝類、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮綠葉蔬菜，必要時(shí)補(bǔ)充維生 素類制劑。5、其他、限制食物纖維應(yīng)適當(dāng)限制含纖維多的食物，甲亢患者常伴有排便次數(shù)增多 或腹瀉的癥狀；所以對(duì)飲食纖維多的食品應(yīng)加以限制。五、食譜舉例（僅供參考，具體需要詢問(wèn)醫(yī)生）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的飲食食譜第1次粳米50g饅頭140g雞蛋50g豆干50g豆油10g鹽 2