壓瘡知識(shí)講課課件

1、尊敬的主任、各位護(hù)理姐妹們，大家好：相信大家的春節(jié)都是在工作崗位上度過(guò)的，但是我相信我們都是快樂(lè)幸福的，因?yàn)樽鹁吹闹魅?、各位護(hù)理姐妹們，大家好：相信大家的春節(jié)都是在工作相信我們都是快樂(lè)幸福的，因?yàn)?一大早被鬧鐘吵醒，說(shuō)明還活著； 相信我們都是快樂(lè)幸福的，因?yàn)?一大早被鬧鐘吵醒，說(shuō)明還活不得不從被窩里爬起來(lái)上班，說(shuō)明沒(méi)有失業(yè)； 相信我們都是快樂(lè)幸福的，因?yàn)椴坏貌粡谋桓C里爬起來(lái)上班，說(shuō)明沒(méi)有失業(yè)； 相信我們都是快樂(lè)幸很想休息但沒(méi)批準(zhǔn)，說(shuō)明還有一定位置離不開(kāi)你； 相信我們都是快樂(lè)幸福的，因?yàn)楹芟胄菹⒌珱](méi)批準(zhǔn)，說(shuō)明還有一定位置離不開(kāi)你； 相信我們都是快看了這個(gè)文字還能發(fā)出會(huì)心的微笑，說(shuō)明你是快樂(lè)幸福的

2、 相信我們都是快樂(lè)幸福的，因?yàn)榭戳诉@個(gè)文字還能發(fā)出會(huì)心的微笑，說(shuō)明你是快樂(lè)幸福的 相信我們壓瘡知識(shí)講課課件壓瘡知識(shí)講課揚(yáng)中市人民醫(yī)院 內(nèi)科2011.2壓瘡知識(shí)講課揚(yáng)中市人民醫(yī)院 內(nèi)科壓瘡的護(hù)理新進(jìn)展:壓瘡至今仍然是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題,它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大的消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用，我們剛工作的時(shí)候，教科書(shū)上一直使用的是褥瘡這個(gè)定義，現(xiàn)在多采用壓瘡（壓力性潰瘍PU）一詞，因?yàn)槿殳徥翘上碌囊馑?，而褥瘡不僅發(fā)生于臥位病人，也發(fā)生與坐位病人，壓瘡從病因和病理學(xué)上可以反映出是由于受壓而引起的病理學(xué)改變。壓瘡的護(hù)理新進(jìn)展:壓瘡至今仍然是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題,它不僅降低一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：內(nèi)在因素年齡

3、大、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病長(zhǎng)期臥床、不能自主翻身、截癱、骨折等是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素。外在因素力學(xué)因素 理化因素 其他因素 一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：內(nèi)在因素一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：外在因素之力學(xué)因素分為壓力、摩擦力、剪切力3 種,主要因素是壓力,不論任何部位,局部壓力達(dá)到足夠大和足夠長(zhǎng)時(shí)間都可發(fā)生壓瘡。摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定體位有持續(xù)側(cè)滑的趨勢(shì)時(shí)支撐面與支持平面間產(chǎn)生的力,它可破壞皮膚的蛋白質(zhì)層,增加壓瘡發(fā)生的幾率。剪切力是指各組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力,其作用于皮膚深層,引起組織相對(duì)移位,切斷供血,使肌層、皮下組織、皮膚等全層組織損傷,其危害性更大。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。在這里

4、我特別提醒大家，抬高床頭30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力，比壓力更可怕。一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：外在因素之力學(xué)因素一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：外在因素之理化因素包括潮濕、溫度。潮濕的主要原因是由于患者大小便失禁、出汗、滲出性傷口所致,長(zhǎng)期潮濕可軟化皮膚降低抵抗力,削弱皮膚的屏障作用。增加壓瘡誘發(fā)幾率,此外體溫每升1 ,組織代謝的氧需量增加10 % ,如果持續(xù)壓力引起組織缺血狀態(tài)下,皮膚處于潮濕狀態(tài)和溫度升高的情況下,將使壓瘡的發(fā)生率增高。一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：外在因素之理化因素一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：外在因素之其他因素包括皮膚、營(yíng)養(yǎng)。隨著年齡的增長(zhǎng),皮膚組織發(fā)生相應(yīng)變化,脂肪減少、萎縮,使皮膚松弛

5、干燥,彈性減弱,分泌減少,感覺(jué)反應(yīng)遲鈍,營(yíng)養(yǎng)也是影響壓瘡愈合的重要因素。一、壓瘡形成的相關(guān)因素 ：外在因素之其他因素二、壓瘡發(fā)生的高危病人分類(lèi)：昏迷癱瘓病人：（神經(jīng)內(nèi)外科） 自主活動(dòng)喪失由，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。老年病人 ： 隨著年齡的增長(zhǎng),皮膚組織發(fā)生相應(yīng)變化,脂肪減少、萎縮,使皮膚松弛干燥,彈性減弱,分泌減少,感覺(jué)反應(yīng)遲鈍,這類(lèi)病人一定要慎用熱水袋，電熱毯和冰袋肥胖者：身體過(guò)重使承受部位壓力增大。身體瘦弱營(yíng)養(yǎng)不良（惡性腫瘤晚期病人）：受壓處缺少肌肉和脂肪的保護(hù)。水腫病人（心衰病人，肝硬化低蛋白血癥病人）：水腫降低了皮膚的抵抗力，增加了沉重部位壓力。處于強(qiáng)迫體位的病人（急性心衰

6、急性支氣管哮喘）：當(dāng)我們看到處于半臥位的病人時(shí)他實(shí)際上更容易比平臥位的病人容易產(chǎn)生壓瘡，這樣形成了剪切力。石膏固定的病人：翻身活動(dòng)受限。大小便失禁的病人：皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。發(fā)熱病人：體溫升高可導(dǎo)致排汗增多，皮膚經(jīng)常受潮濕刺激。休克病人：休克病人發(fā)生壓瘡的時(shí)間更短34小時(shí)，所以搶救病人時(shí)也不能忘防壓瘡護(hù)理 二、壓瘡發(fā)生的高危病人分類(lèi)：昏迷癱瘓病人：（神經(jīng)內(nèi)外科） 自三、壓瘡的評(píng)估 壓瘡評(píng)估量表要求對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性定量的綜合性分析,以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的患者,長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理要求重視基礎(chǔ)護(hù)理上,國(guó)外護(hù)理則認(rèn)為積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵的一

7、步。目前、我們醫(yī)院使用的是這種評(píng)估表：Braden量表。三、壓瘡的評(píng)估 壓瘡評(píng)估量表要求對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定三、壓瘡的評(píng)估Braden量表:評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺(jué)潮濕活動(dòng)移動(dòng)營(yíng)養(yǎng)摩擦和剪切力完全受限持久潮濕臥床不起完全不能非常差有問(wèn)題非常受限非常潮濕局限于椅嚴(yán)重受限可能不足有潛在問(wèn)題輕度受限偶爾潮濕偶爾步行輕度受限適當(dāng)無(wú)明顯問(wèn)題未受損害很少潮濕經(jīng)常步行不受限良好無(wú)明顯問(wèn)題總分說(shuō)明：1518分提示輕度危險(xiǎn)，1314分提示中度危險(xiǎn)，1012分以下提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。三、壓瘡的評(píng)估Braden量表:評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分三、壓瘡的評(píng)估1、動(dòng)態(tài)評(píng)估 ：需要說(shuō)

8、明的是護(hù)理人員在壓瘡預(yù)防護(hù)理中結(jié)合評(píng)估表的評(píng)分，還要考慮到病人的個(gè)體情況及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病人的評(píng)估也是一個(gè) 動(dòng)態(tài)的過(guò)程，評(píng)估表不能代替有效的干預(yù)措施。對(duì)于壓瘡高危病人我們先根據(jù)評(píng)估量表評(píng)估病人，屬于高危病人的我們填寫(xiě)預(yù)報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，采取相應(yīng)的措施，如上氣墊床，局部減壓，定時(shí)翻身，皮膚護(hù)理等。每隔23天再評(píng)估病人一次，如評(píng)分上升，說(shuō)明壓瘡危險(xiǎn)性減小，措施得當(dāng)。如果評(píng)分下降，說(shuō)明危險(xiǎn)性增加，要重新制定措施，加強(qiáng)護(hù)理，直至患者的評(píng)分上升危險(xiǎn)減小。體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)評(píng)估與防范過(guò)程。三、壓瘡的評(píng)估1、動(dòng)態(tài)評(píng)估 ：需要說(shuō)明的是護(hù)理人員在壓瘡預(yù)三、壓瘡的評(píng)估2、壓瘡的上報(bào)與扣罰：以前只要發(fā)生壓瘡都算護(hù)理差錯(cuò)，

9、現(xiàn)在科學(xué)證明有難免性壓瘡，但是這不能成為我們免責(zé)的借口。對(duì)于難免性壓瘡一定要上報(bào)。我們醫(yī)院對(duì)于壓瘡的發(fā)生性質(zhì)有著扣分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估上報(bào)措施落實(shí)結(jié)果上報(bào)扣罰評(píng)估上報(bào)措施到位發(fā)生主動(dòng)不扣評(píng)估上報(bào)不到位發(fā)生主動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)0.025護(hù)士100元未評(píng)估上報(bào)不到位發(fā)生主動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)0.05護(hù)士200元未評(píng)估上報(bào)不到位發(fā)生被動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)0.1護(hù)士200300元三、壓瘡的評(píng)估2、壓瘡的上報(bào)與扣罰：以前只要發(fā)生壓瘡都算護(hù)四、壓瘡的預(yù)防1、減輕壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵臨床上對(duì)高危患者每2h翻身1 次,盡量減少骨突處長(zhǎng)時(shí)間受壓,使用各種預(yù)防壓瘡的用具如水墊、氣墊床、按摩床式氣墊床、海綿墊、氣圈、多用明膠床墊、交替壓力床墊、翻身床(側(cè)臥

10、翻身床,全自動(dòng)翻身床) ,特別提出的是應(yīng)盡量避免使用橡皮圈。其易引起中央組織的血液循環(huán)量減少,不透氣并妨礙汗液的蒸發(fā),對(duì)壓瘡防治有害無(wú)益。有研究證明側(cè)臥位時(shí)骶尾部及大轉(zhuǎn)子下皮膚部位的氧分壓下降至零,采用側(cè)臥位30更換體位法,可消除大轉(zhuǎn)子及骶尾部的局部壓力,對(duì)預(yù)防壓瘡較理想。四、壓瘡的預(yù)防1、減輕壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵三、壓瘡的預(yù)防2、減少摩擦力和剪切力搬動(dòng)患者或翻身移動(dòng)時(shí)應(yīng)抬起后再移動(dòng),動(dòng)作要輕柔,避免粗暴的移動(dòng),可借助床單來(lái)協(xié)助移動(dòng),也可使用一些皮膚保護(hù)劑,如凡士林、滑石粉。 三、壓瘡的預(yù)防2、減少摩擦力和剪切力四、壓瘡的預(yù)防、按摩無(wú)助于防止壓瘡對(duì)于制動(dòng)的病人要及時(shí)使用減壓貼，定時(shí)抬高臀部，但

11、禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩，按摩無(wú)助于防止壓瘡，軟組織受壓發(fā)紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般半小時(shí)褪色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩。如持續(xù)發(fā)紅則表明軟組織損傷，組織細(xì)胞已經(jīng)開(kāi)始變性，按摩會(huì)使變性的組織細(xì)胞壞死，實(shí)際上加重了組織損傷。四、壓瘡的預(yù)防、按摩無(wú)助于防止壓瘡對(duì)于制動(dòng)的病人要及時(shí)四、壓瘡的預(yù)防4、循證護(hù)理的概念這里提到循證護(hù)理，循證護(hù)理就是遵循證據(jù)的護(hù)理，要應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，制定病人的護(hù)理措施。我們上學(xué)時(shí)的教科書(shū)對(duì)于壓瘡護(hù)理有皮膚發(fā)紅時(shí)按摩皮膚的護(hù)理措施，還有對(duì)于尿潴留的病人有聽(tīng)流水聲的護(hù)理措施，證據(jù)顯示尿潴留的病人并

12、不是沒(méi)有便意，而是膀胱肌肉不能舒張。聽(tīng)流水聲只會(huì)增強(qiáng)尿意加重病人的痛苦。四、壓瘡的預(yù)防4、循證護(hù)理的概念四、壓瘡的預(yù)防5、皮膚的保護(hù)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液，對(duì)大小便失禁的患者及時(shí)局部清理保持清潔干燥并給與肛周涂鋅氧油或金霉素眼膏，對(duì)感覺(jué)障礙的病人慎用熱水袋和冰袋防止?fàn)C傷和凍傷。四、壓瘡的預(yù)防5、皮膚的保護(hù)四、壓瘡的預(yù)防6、全身營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)病人的情況給予高熱量，高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)的飲食。四、壓瘡的預(yù)防6、全身營(yíng)養(yǎng)支持五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第一期：瘀血紅潤(rùn)期。此期為壓瘡初期。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退。此期皮膚完整性未破壞，為可逆性改

13、變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。1、壓瘡的臨床分期五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第一期：瘀血紅潤(rùn)期。此期為壓瘡初五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第二期：炎性浸潤(rùn)期。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變溥，可出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰。破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面。此期如不采取措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期病人有痛感。1、壓瘡的臨床分期五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第二期：炎性浸潤(rùn)期。紅腫部位繼續(xù)五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第三期：淺度潰瘍期。表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組

14、織壞死，形成潰瘍，病人感覺(jué)疼痛加重。1、壓瘡的臨床分期五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第三期：淺度潰瘍期。表皮水泡逐漸五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第四期：壞死潰瘍期。為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起敗血癥，造成全身感染。1、壓瘡的臨床分期五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療第四期：壞死潰瘍期。為壓瘡嚴(yán)重期五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療 濕潤(rùn)燒傷膏治療壓瘡法有研究證明,濕潤(rùn)燒傷膏能為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)環(huán)境,促進(jìn)上皮細(xì)胞的移行,加快創(chuàng)面的愈合,不形成痂皮,起油性作用在創(chuàng)面表層形成保護(hù)膜,不但保護(hù)創(chuàng)面濕潤(rùn),還有利于

15、藥液的滲入,換藥時(shí)不會(huì)損傷新形成的肉芽,有利于創(chuàng)面的上皮化,加速創(chuàng)面的愈合,且方法簡(jiǎn)單易行。2、壓瘡的治療五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療 濕潤(rùn)燒傷膏治療壓瘡法五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療應(yīng)用濕性愈合理論治療重度壓瘡法應(yīng)用濕性愈合理論治療重度壓瘡法有研究對(duì)重度骶尾部壓瘡,根據(jù)濕性愈合理論,應(yīng)用密閉式敷料（潰瘍貼）,創(chuàng)造良好的傷口床,適時(shí)更換敷料,促進(jìn)傷口的無(wú)瘢痕。目前我們醫(yī)院使用的康惠爾潰瘍貼是一種對(duì)創(chuàng)面的愈合有促進(jìn)作用的水膠體敷料，使用方法也很簡(jiǎn)單：先用生理鹽水清洗潰瘍面，傷口感染可用消毒劑消毒后再用生理鹽水沖洗，避免消毒劑對(duì)皮膚形成刺激，然后直接揭開(kāi)潰瘍貼的保護(hù)膜覆蓋潰瘍面。更換時(shí)間為滲出物多

16、時(shí)每日更換，一旦潰瘍?nèi)庋啃迈r滲出物減少，每34天更換一次，視傷口情況而定。2、壓瘡的治療五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療應(yīng)用濕性愈合理論治療重度壓瘡法五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療應(yīng)用濕性愈合理論治療重度壓瘡法2、壓瘡的治療五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療應(yīng)用濕性愈合理論治療重度壓瘡法五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療 壓瘡的全身治療至于全身治療護(hù)理不外乎加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和外科治療。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的原因之一,也是直接影響壓瘡愈合的因素,因此對(duì)患有壓瘡者應(yīng)給予高熱量，高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)的飲食。 對(duì)于深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳的壓瘡可用外科手術(shù)處理加速愈合。2、壓瘡的治療五、壓瘡分期的臨床表現(xiàn)和治療 壓瘡的全身治

17、療至于全身治六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)以上理論性的知識(shí)我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)了一遍，接下來(lái)我講講結(jié)合實(shí)際工作談?wù)勎覀兛圃诜缐函忂@塊所總結(jié)的教訓(xùn)和積累的經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于翻身的時(shí)間我們科室在如何預(yù)防壓瘡上，怎么掌握好翻身時(shí)間，既能做到以人為本，又能避免壓瘡的發(fā)生上可謂花了一番心思。頻繁的兩小時(shí)翻身一次對(duì)于神志清醒的病人其實(shí)是很痛苦的，尤其晚上會(huì)嚴(yán)重影響病人的睡眠。為此我們科室首先評(píng)估病人需要翻身的都使用氣墊床，可以延長(zhǎng)翻身時(shí)間，其次制訂了利于病人休息，又利于合理安排護(hù)士工作時(shí)間的翻身時(shí)間：7:3011:00 14:3017:3021:0001:0004:00。六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)以上理論性的知識(shí)我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)了一遍，接下來(lái)我六、

18、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)以上理論性的知識(shí)我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)了一遍，接下來(lái)我講講結(jié)合實(shí)際工作談?wù)勎覀兛圃诜缐函忂@塊所總結(jié)的教訓(xùn)和積累的經(jīng)驗(yàn)。六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)以上理論性的知識(shí)我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)了一遍，接下來(lái)我六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)1、首先評(píng)估病情是否允許翻身，翻身后也要嚴(yán)密觀察生命體征變化（如有一側(cè)肺不張），如生命體征變化較大必須恢復(fù)原先的體位。六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)1、首先評(píng)估病情是否允許翻身六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)2、翻身時(shí)妥善安置各種管道。心電監(jiān)護(hù) 導(dǎo)尿管。六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)2、翻身時(shí)妥善安置各種管道。六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)3、翻身后注意保持病人的肢體處于功能位，側(cè)臥位是必須墊枕墊好背部和膝下。六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)3、翻身后注意保持病人的肢體六、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)關(guān)于翻身的注意事項(xiàng)4、我強(qiáng)調(diào)最重要的一點(diǎn)，要查看皮膚情況，特別是交接班時(shí)應(yīng)該是交班護(hù)士翻身，接班護(hù)士查看皮膚情況。翻身不是簡(jiǎn)單的把枕頭一塞就完事的，要把病人的褲子脫下來(lái)檢查，吳主