護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 檢查人：序號(hào)查項(xiàng)目室結(jié)果病案號(hào)及檢查結(jié)果異常情況說明11.1頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損 21.2患者信息填寫完整、準(zhǔn)確31.3新入院、發(fā)熱(37.5體溫39)、危重、術(shù)后患者,每日至少測4次體溫、脈 搏、呼吸41.4高熱(體溫39)或體溫不升患者,每日測6次體溫、脈搏、呼吸,連續(xù)測至體溫 常3天51.5體溫正?；颊呙咳毡O(jiān)測1-2次體溫、脈搏、呼吸,病情變化隨時(shí)測量61.6高熱患者降溫處理半小時(shí)后監(jiān)測體溫并有標(biāo)識(shí)71.7入院時(shí)測量患者身高有記錄81.8入院時(shí)測量患者血壓有記錄91.9住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并記錄1.10入院時(shí)測量患者體重有記錄1.11

2、住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄1.12根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量2.1頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損2.2患者信息填寫完整、準(zhǔn)確2.3醫(yī)囑處理及時(shí)2.4醫(yī)囑執(zhí)行正確2.5簽名符合病歷要求2.6藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時(shí)、正確3.1患者入院2小時(shí)內(nèi)行自理能力( Barthel指數(shù))評(píng)估,并記錄3.2對(duì)患者進(jìn)行病情及安全風(fēng)險(xiǎn)(如MEWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計(jì)劃拔 管、感染等風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估并記錄3.3根據(jù)患者病情、用藥變化等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄3.4危重癥患者有護(hù)理計(jì)劃3.5患者有壓力性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計(jì)劃拔管、感染等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有預(yù)防措施3.6患者特殊檢査、特殊治療(化療、放療)時(shí)有護(hù)理措施與觀察記錄3.6有效落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施3.7預(yù)防措施有效果評(píng)價(jià)并記錄3.8觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.9轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前對(duì)患者進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估并記錄3.10提供符合患者個(gè)體需求的疾病及健康指導(dǎo)3.11依據(jù)患者需求制定個(gè)體化的出院計(jì)劃3.12轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院時(shí)有護(hù)理小結(jié)3.13護(hù)理記錄規(guī)范,無不當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼,縮寫或?qū)Ｓ忻~規(guī)范,無錯(cuò)、別字應(yīng)完成項(xiàng)數(shù)實(shí)完成項(xiàng)數(shù)00000