重組人生長(zhǎng)激素在燒傷中應(yīng)用的推薦意見

1、重組人生長(zhǎng)激素在燒傷中應(yīng)用的推薦意見編者按 燒傷是一種常見創(chuàng)傷，嚴(yán)重?zé)齻麜?huì)導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡、創(chuàng)面愈合延遲，單純的營養(yǎng)支持往往療效欠佳。重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）是一種重要的合成代謝激素，可顯著促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善燒、創(chuàng)傷后的負(fù)氮平衡、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。現(xiàn)在國內(nèi)燒傷學(xué)術(shù)界已普遍認(rèn)可rhGH治療效果，并將其納入燒傷診療指南中。但目前對(duì)rhGH在燒傷治療中的應(yīng)用細(xì)節(jié)，特別是rhGH的應(yīng)用人群、時(shí)機(jī)、劑量、療程，使用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如高血糖應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理等問題，認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，影響了rhGH在燒傷治療中最大療效的發(fā)揮及用藥安全，有必要進(jìn)行探討。因此，中華燒傷雜志編輯委員會(huì)組織有關(guān)專家進(jìn)行討論，草擬了這份r

2、hGH在燒傷中應(yīng)用的推薦意見，現(xiàn)通過網(wǎng)站發(fā)布1個(gè)月，以期更加廣泛地征集同行建議，規(guī)范和指導(dǎo)rhGH在燒傷治療中的應(yīng)用，造福廣大燒傷患者。在此期間，您有任何好的建議或需要商榷之處，請(qǐng)及時(shí)反饋給我們，Email：jnhuan。背景燒傷是一種種常見創(chuàng)創(chuàng)傷，嚴(yán)嚴(yán)重?zé)齻麄笏鸬母吒叽x反反應(yīng)尤為為嚴(yán)重，表現(xiàn)為以蛋白質(zhì)合成代謝抑制、分解代謝增加、低蛋白血癥、體重丟失為特征的負(fù)氮平衡，同時(shí)伴有傷口愈合延遲、免疫功能低下、感染易感性增加等現(xiàn)象。既往以單純營養(yǎng)支持糾正負(fù)氮平衡和減輕高代謝的治療效果并不十分理想1。生長(zhǎng)激素是是體內(nèi)重重要的促促合成代代謝激素素，可顯顯著改善善創(chuàng)傷、燒燒傷等高高分解代代謝狀態(tài)態(tài)

3、、減少少骨骼肌肌分解、促促進(jìn)蛋白白質(zhì)合成成、改善善負(fù)氮平平衡、促促進(jìn)創(chuàng)面面愈合、增增強(qiáng)免疫疫力、維維護(hù)腸粘粘膜屏障障、改善善病人的的精神狀狀態(tài)，適適用于燒燒傷治療療2-337。具體表表現(xiàn)為：重組人人生長(zhǎng)激激素（rrecoombiinannt hhumaan ggrowwth horrmonne，rhGGH）治治療可明明顯縮短短燒傷創(chuàng)創(chuàng)面及供供皮區(qū)的的愈合時(shí)時(shí)間，進(jìn)進(jìn)而縮短短取皮間間隔時(shí)間間；能顯顯著減少少外源性性白蛋白白的需要要量、減減少體重重丟失，從而減減少住院院天數(shù)、降降低總的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用44,211、提提高嚴(yán)重重?zé)齻蓟颊叩拇娲婊盥?,220。從上世紀(jì)八八十年代代末起，國國外已開開始將r

4、rhGHH用于燒燒傷患者者，并有有了rhhGH對(duì)對(duì)燒傷代代謝營養(yǎng)養(yǎng)作用的的文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道。我我國燒傷傷學(xué)者則則從九十十年代開開始應(yīng)用用rhGGH 13。尤其其是20001年年國產(chǎn)的的rhGGH經(jīng)過過大規(guī)模模臨床驗(yàn)驗(yàn)證，被被SFDDA批準(zhǔn)準(zhǔn)用于燒燒傷治療療以后，國內(nèi)燒燒傷界已已將rhhGH作作為一種種營養(yǎng)代代謝調(diào)理理及促創(chuàng)創(chuàng)面愈合合的藥物物普遍應(yīng)應(yīng)用于燒燒傷臨床床144,155,166。目前情況rhGH治治療燒傷傷的療效效已被國國內(nèi)普遍遍認(rèn)可，并并被作為為營養(yǎng)代代謝調(diào)理理治療手手段之一一，納入入燒傷臨臨床診療療指南及及燒傷營營養(yǎng)支持持指南中中144,322，但但目前對(duì)對(duì)rhGGH在燒燒傷中具具體應(yīng)用

5、用的細(xì)節(jié)節(jié)，認(rèn)識(shí)識(shí)尚不統(tǒng)統(tǒng)一，如如：rhhGH的的應(yīng)用人人群、應(yīng)應(yīng)用時(shí)機(jī)機(jī)、劑量量、療程程、使用用時(shí)可能能出現(xiàn)的的不良反反應(yīng)如高高血糖應(yīng)應(yīng)如何監(jiān)監(jiān)測(cè)及處處理等問問題，有有必要進(jìn)進(jìn)行探討討。大量量文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，rrhGHH可使不不同燒傷傷面積的的燒傷患患者受益益，包括括燒傷面面積為220 %-500%TBBSA 177、10-30% TBBSA 266及300%-550%TTBSAA的成人人199,200和兒兒童44,7,8,111,227,331,333患患者。目目前對(duì)于于rhGGH在燒燒傷治療療中的應(yīng)應(yīng)用時(shí)機(jī)機(jī)爭(zhēng)議較較大，有有專家認(rèn)認(rèn)為可在在燒傷后后3天內(nèi)118 ，或傷傷后3-7天內(nèi)內(nèi)切痂29

6、，從術(shù)術(shù)后首日日起皮下下注射rrhGHH；有文文獻(xiàn)報(bào)道道可從燒燒傷后第第5d或術(shù)術(shù)后第22d開始始應(yīng)用rrhGHH177；也也有專家家則傾向向于從傷傷后7天左右右應(yīng)用rrhGHH 220。國國內(nèi)文獻(xiàn)獻(xiàn)報(bào)道rrhGHH在燒傷傷中的治治療劑量量多為00.2-0.44IU/(kggd) 17,19,20,21-23,26，且在在此范圍圍內(nèi)劑量量越大，療療效越好好177,344。國國外所用用劑量較較大，多多為0.6IUU/(kkgd) 4,77,8,11,27,31,33。rhGGH治療療燒傷的的療程亦亦不統(tǒng)一一，國內(nèi)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道一般般為100-200天或1-3周，以以14天居居多115,116, 1

7、7,20,21。國外外多自入入院后（傷傷后3天內(nèi)入入院）連連續(xù)用藥藥至創(chuàng)面面痊愈出出院為止止，長(zhǎng)達(dá)達(dá)25-42天天277,311,333。rhGGH具體體給藥時(shí)時(shí)間早晨晨和晚上上均有報(bào)報(bào)道，以以早晨為為多。rrhGHH給藥途途徑可皮皮下注射射或肌肉肉注射38，一般般為皮下下注射，簡(jiǎn)簡(jiǎn)便易行行399。血血糖升高高為應(yīng)用用rhGGH治療療燒傷時(shí)時(shí)最常見見的不良良反應(yīng)30,31,40-43，雖僅在在部分病病人出現(xiàn)現(xiàn)，但亦亦應(yīng)引起起足夠重重視，應(yīng)應(yīng)注意監(jiān)監(jiān)測(cè)使用用rhGGH后的的血糖變變化。若若出現(xiàn)高高血糖，一一般給予予小劑量量的胰島島素即可可有效控控制 30,31。不過過如何監(jiān)監(jiān)測(cè)rhhGH治治療后

8、的的血糖，各各家尚不不統(tǒng)一：用藥期期間根據(jù)據(jù)患者病病情變化化至少測(cè)測(cè)空腹血血糖2次，用用藥前、后后各測(cè)11次200；或或每天監(jiān)監(jiān)測(cè)患者者空腹血血糖，有有高血糖糖傾向者者監(jiān)測(cè)餐餐前血糖糖，3次/d335。一一般而言言，嚴(yán)重重?zé)齻蓟颊呔杏懈哐翘莾A向，但但將燒傷傷后血糖糖控制到到何種程程度，國國內(nèi)外學(xué)學(xué)者尚未未達(dá)成一一致意見見200,211,311,444-466。Herrdonn治療組組一般將將嚴(yán)重?zé)裏齻純簝旱碾S機(jī)機(jī)血糖控控制在8.333mmmol/L(1150mmg/ddl)31 ；國內(nèi)內(nèi)報(bào)道可可將燒傷傷患者血血糖控制制并維持持在4-8.000 mmmoll/L21或100mmool/L

9、L200；最最新的研研究表明明，ICCU患者者的最宜宜隨機(jī)血血糖水平平應(yīng)為88-100 mmmol/L447。至至于具體體如何控控制血糖糖，各燒燒傷單位位所用的的方法各各不相同同。關(guān)于于燒傷中中rhGGH劑型型的選擇擇問題：現(xiàn)可選選擇的rrhGHH有粉劑劑和水劑劑兩種劑劑型，其其中水劑劑較粉劑劑具有更更高的生生物學(xué)活活性、起起效更快快 448,449、使使用方便便、療效效更好50-53。有關(guān)關(guān)rhGGH與燒燒傷瘢痕痕的關(guān)系系的研究究均表明明，應(yīng)用用rhGGH并不不增加瘢瘢痕的形形成337,554,555。此此外，國國外系列列文獻(xiàn)表表明，在在嚴(yán)重?zé)裏齻純簝鹤≡浩谄陂g給予予短期的的rhGGH治療

10、療，可使使其身高高保持正正常增長(zhǎng)長(zhǎng)速率，避避免生長(zhǎng)長(zhǎng)延遲27,56,57；若出出院后繼繼續(xù)給予予rhGGH 00.155或0.33IU/(kggd)，持持續(xù)治療療1年后，還還可明顯顯促進(jìn)其其康復(fù)：顯著增增加身高高和瘦體體組織，減減輕高分分解代謝謝，改善善創(chuàng)面瘢瘢痕558-661。以上這些問問題的存存在，影影響了rrhGHH在燒傷傷治療中中最大療療效的發(fā)發(fā)揮及用用藥安全全，亟待待解決，所所以中華華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)燒傷外外科學(xué)會(huì)會(huì)組織相相關(guān)專家家草擬此此重組人人生長(zhǎng)激激素在燒燒傷中應(yīng)應(yīng)用的推推薦意見見。本推薦意見見的一級(jí)級(jí)數(shù)據(jù)主主要來源源于中國國生物醫(yī)醫(yī)學(xué)文摘摘數(shù)據(jù)庫庫和Meedliine數(shù)數(shù)據(jù)庫、Coc

11、hrane圖書館中有關(guān)燒傷和rhGH的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。推薦意見 采用用牛津循循證醫(yī)學(xué)學(xué)中心意意見分級(jí)級(jí)表（附附表），對(duì)對(duì)rhGGH在燒燒傷中的的應(yīng)用情情況進(jìn)行行分級(jí)，具具體推薦薦意見如如下：rhGH在在燒傷治治療中的的應(yīng)用人人群：適適用于重重度燒傷傷及特重重度燒傷傷（19970年年全國燒燒傷會(huì)議議分類）2-9,11-29,31-37,40-43,54,57,62-80（B級(jí)），有深度創(chuàng)面的中度燒傷（包括電燒傷等）可根據(jù)情況酌情使用17,20,26（B級(jí)）。rhGH在在燒傷治治療中的的開始應(yīng)應(yīng)用時(shí)機(jī)機(jī)：傷后后第3-7天（急急性休克克期過后后）使用用，或者者術(shù)后第第1天使用用7-9,111,11

12、2,117-119,221,223,225,227-331,334,336,337,442,554,662,771-773,777-881（B級(jí)）rhGH在在燒傷治治療中的的應(yīng)用時(shí)時(shí)間：早早上注射射6-8,111,119,229,334,442,554,662,776,779，也也可晚上上注射5,117,118,221,773 （D級(jí)）rhGH在在燒傷治治療中的的應(yīng)用劑劑量： 0.22-0.4IUU/(kkgdd) 8,99,111,155-233,266,288,299,411,422,544,622,644,700-722,777,799 （B級(jí)）rhGH在在燒傷治治療中的的應(yīng)用療療程：一

13、一般為22周左右右 （B級(jí)）55,155-222,244,266,288,299,366,411,422,544,622,644,700-722,777，必必要時(shí)可可超過22周，用用至創(chuàng)面面愈合6-88,111,277,322,344,366,688,744,766,799（C級(jí)）rhGH在在燒傷治治療中的的給藥途途徑：一一般情況況皮下注注射55,6,12,17-21,23-29,31，不能能皮下注注射者（如如基本已已無完整整皮膚），也也可肌肉肉注射32,40,41,74,76（D級(jí)）使用rhGGH后高高血糖的的出現(xiàn)時(shí)時(shí)間：用用后第11天即可可能出現(xiàn)現(xiàn)255，可可持續(xù)至至整個(gè)用用藥期間間199

14、（C級(jí)）使用rhGGH后的的血糖如如何監(jiān)測(cè)測(cè)：用藥前1天天、停藥藥后1天及用用藥期間間每天監(jiān)監(jiān)測(cè)患者者空腹血血糖，有有高血糖糖傾向者者監(jiān)測(cè)餐餐前血糖糖，3次/d20,35（B級(jí)）若出現(xiàn)高血血糖（隨隨機(jī)血糖糖100mmool/LL）， 77次/d監(jiān)測(cè)測(cè)：三餐餐前及餐餐后2小時(shí)+ 睡前各各1次（D級(jí)）rhGH治治療燒傷傷出現(xiàn)高高血糖（隨隨機(jī)血糖糖100mmool/LL）后的的處理：一般使使用胰島島素即可可有效控控制55,177,200,300,311,622,799（B級(jí)），必必要時(shí)停停用rhhGH（D級(jí)）rhGH治治療燒傷傷后的血血糖控制制水平建建議為： 8-10mmmoll/L20,47（B級(jí)

15、）rhGH治治療燒傷傷時(shí)，rrhGHH劑型的的選擇：粉劑（注注射用重重組人生生長(zhǎng)激素素）及水水劑（重重組人生生長(zhǎng)激素素注射液液）均可可，水劑劑活性高高、起效效快，有有條件者者推薦水水劑449,550,552 （D級(jí)）高血糖的處處理參考考方法：燒傷臨床診診療指南南的處理理方法82：（D級(jí)）全身增多的的血糖量量(g) G =(血糖測(cè)測(cè)定值mmmoll/L5.55mmool/LL) 18/1000體重（kkg）0.66胰島素使用用量計(jì)算算：以全全身增多多的糖量量中每22g糖需需1IUU的胰島島素，估估算所需需胰島素素理論使使用量，初初次劑量量先給胰胰島素理理論使用用總量的的1/22-1/3，再再逐步

16、調(diào)調(diào)整，如如下：胰島素理論論使用量量(Y)： Y=G/22 胰島素初次次劑量(V)： V=11/21/3*Y =1/4*GG 1/66*G使用時(shí)間：在2h內(nèi)泵泵入初次次劑量(V)2h后再測(cè)測(cè)血糖，并并按上述述步驟重重新糾正正隨后的的胰島素素用量穩(wěn)定后可把把測(cè)血糖糖的時(shí)間間間隔擴(kuò)擴(kuò)大到44h,88h后后按上述述方法進(jìn)進(jìn)行測(cè)算算并調(diào)整整胰島素素用量糖尿病者急急性高血血糖危象象并發(fā)癥癥時(shí)的處處理方法法833,844：（D級(jí)）糖尿病酮酮癥酸中中毒(DDKA)和高滲滲透壓高高血糖狀狀態(tài)(HHHS)是糖尿尿病患者者的最主主要的急急性高血血糖危象象并發(fā)癥癥血糖血糖11.1mmol/L時(shí)，每4h皮下給1次胰島

17、素，每較8.3 mmol/L 增加2.8 mmol/L，即需要增加胰島素5IU/次. 根據(jù)血糖調(diào)整胰島素，漸減量至停用，使血糖維持低于8.3mmol/L 血糖降至16.7 mmol/L(針對(duì)HHS) 或13.9 mmol/L(針對(duì)DKA)后，靜滴胰島素（0.05-0.1IU/kg/h 或3-6 IU/h）（即可輸入GS，葡萄糖g:胰島素IU按3-4:1）血糖16.7 mmol/L(針對(duì)HHS)或13.9 mmol/L(針對(duì)DKA)時(shí)，只輸入NS，排除低血鉀(K+3.3mEq/L)后，持續(xù)靜滴小劑量胰島素（0.1IU/kg/h 或5-7IU/h）（注：A. 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，此時(shí)每小時(shí)血糖可能

18、下降2.8-4.2 mmol/L。 B. 成人可在靜滴之前，先靜推胰島素0.15IU/kg。C.若靜點(diǎn)第1小時(shí)內(nèi)，血糖下降幅度未到2.8mmol/L，排除嚴(yán)重脫水后將胰島素加倍）附表 牛牛津推薦薦意見分分級(jí)表推薦意見強(qiáng)強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別描述A1a同質(zhì)RCTT的系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)價(jià)1b單個(gè)RCTT(可信信區(qū)間窄窄)1c“全或無”病案系系列B2a同質(zhì)隊(duì)列研研究的系系統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)2b單個(gè)隊(duì)列研研究（包包括低質(zhì)質(zhì)量RCCT，如如隨訪率率800%）3a同質(zhì)病例對(duì)對(duì)照研究究的系統(tǒng)統(tǒng)評(píng)價(jià)3b單個(gè)病例對(duì)對(duì)照研究究C4病例系列報(bào)報(bào)道（包包括低質(zhì)質(zhì)量隊(duì)列列研究和和病例對(duì)對(duì)照研究究）D5基于經(jīng)驗(yàn)未未經(jīng)嚴(yán)格格論證的的專家意意見或評(píng)評(píng)論注

19、：RCTT 隨機(jī)機(jī)對(duì)照臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)參考文獻(xiàn)：郝岱峰綜述述，郭振振榮審校校。生長(zhǎng)長(zhǎng)激素與與燒傷。國國外醫(yī)學(xué)學(xué)創(chuàng)傷與與外科基基本問題題分冊(cè)。1999，20（4）：221-223覃鳳均，孫孫永華。生生長(zhǎng)激素素在燒傷傷病人中中的應(yīng)用用。中華華整形燒燒傷外科科雜志，1999，15(5): 380-382Williiamss FNN, JJescchkee MGG, CChinnkess DLL, SSumaan OOE, Braanskki LLK, Herrndoon DDN. Moddulaatioon oof tthe hyppermmetaabollic ressponnse to traaum

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