中醫(yī)治未病實踐指南-慢性乙肝病毒攜帶者

1、SATCM-2015-BZ（360） a MINORS條目評價：20分）57劉XX.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議J.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（12）:1061-1065.58Working Group.Grading quality of evidence and shrength of recommendations.BMJ ，2004，328:1490-1497.6.4.3穴位注射穴位注射17（推薦強度：B；證據(jù)級別：a級）:雙側(cè)肝俞、脾俞、足三里；或雙側(cè)胃俞、膽俞、足三里。俞穴交替，每次注射1組穴位，用黃芪和復(fù)方丹參注射液等量混合，按穴位注射要求，每穴注射1 mL，每周

2、3次，3個月為1療程。6.6.4臍火療法臍火療法（推薦強度：B；證據(jù)級別：級）：先將藥餅置于臍部，再將藥筒置于藥餅之上，正對臍中心在上端點燃，自然燃燒，燃盡后換第二根，7根為一次量，每日1次，1月為1療程，連用三個療程。藥餅組成：由黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、肉桂、炒苡米等加工為細粉，過100目篩，加水調(diào)和而成，餅為圓形，厚1cm。藥筒組成：由草紙和蠟組成中間空心，高7cm，直徑2.5cm；每日1次。7 健康管理健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程?；谥嗅t(yī)治未病理論，慢性乙肝病毒攜帶者治未病實踐主要體現(xiàn)在已病防變，即防止乙肝

3、病毒攜帶者向慢性乙型肝炎、肝硬化及肝癌轉(zhuǎn)變發(fā)展。綜合文獻資料及專家咨詢意見，導(dǎo)致乙肝病毒攜帶者疾病進展的常見因素包括：年齡、家族史、體質(zhì)、病毒載量、ALT、AST基線水平、HBV載量、合并HCV、HDV或HIV感染、飲酒、勞累、情志刺激等。為防止疾病進展，根本的措施就是防止或降低這些危險因素對疾病的影響。具體方法包括：7.1建立檔案建立慢性乙肝病毒攜帶者的中醫(yī)基本健康檔案如年齡、性別、體重指數(shù)、家族史、感染史、病程、理化檢查指標、體質(zhì)分型以及患者的飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣、煙酒等不良嗜好等；評估患者的心理狀態(tài)及知識缺乏程度。7.2隨訪管理隨訪管理的內(nèi)容包括認知、飲食、起居、勞逸、情志、心理管理等。7

4、.2.1認知管理： 通過健康教育，普及HBV感染相關(guān)知識，了解HBV感染自然病史、治療現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，重視相關(guān)危險因素，減輕心理壓力，積極預(yù)防等。7.2.2飲食管理： 根據(jù)體質(zhì)差異，進行必要的飲食干預(yù)。如營養(yǎng)攝入應(yīng)平衡，熱量和主食適當，攝取足夠的蔬菜、食用菌類和水果，適量的植物和動物蛋白質(zhì)，減少肥甘厚味飲食，減少脂肪量和高糖食品，忌酒，避免體重增加過多及脂肪肝的發(fā)生。7.2.3起居管理： 堅持健康的生活方式，改變不良生活習(xí)慣；順應(yīng)四時氣候變化，生活起居有規(guī)律；適當運動鍛煉，可采用五禽戲、八段錦、太極拳、太極劍等運動。7.2.4勞逸管理： 應(yīng)避免勞逸不均，保證充足的休息與睡眠，尤其避免熬夜、久坐

5、；做到節(jié)欲保精，房事有度，怡養(yǎng)神氣。7.2.5情志管理： 肝喜舒惡郁，盡力做到心平氣和、樂觀開朗，肝氣正常生發(fā)，順調(diào)。忌諱暴怒氣惱，性匆忙急躁，憂思及思慮過度。對有一定心理障礙者加強心理疏導(dǎo)，排除情緒障礙。如靈樞師傳曾提出語言疏導(dǎo)法:“告之以其敗”，依病人個性特點及接受度，告訴他疾病的性質(zhì)與危害；“語之以其善”，幫助病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病；“導(dǎo)之以其所便”，教導(dǎo)病人養(yǎng)生方法，達到自我調(diào)理的功效；“開之以其所苦”，解除病人的負面情緒及相互影響的軀體障礙。7.2.6定期復(fù)診： 每3-6個月門診就診，定期檢查血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA載量、AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化檢查等，必要時行肝活檢。以早期

6、發(fā)現(xiàn)疾病進展，盡早干預(yù)。7.3健康管理流程圖附 錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略A.1臨床證據(jù)的檢索策略本指南臨床證據(jù)主要通過采用計算機和手工相結(jié)合的方法進行檢索。英文檢索：選用MEDLINE、COCHRANE圖書館，以“Cholecystitis”、“PLG”、“Cystic Duct Syndrome”、“Gangrenous Cholecystitis”、“Calculus of Gallbladder”和“Drugs， Chinese Herbal”、“ Medicine， Chinese Traditional”、“ Herbal Medicine”、“ Complementar

7、y Therapies”、“ Combined Traditional Chinese and Western Medicine”、“ Chinese and Western Integrative Medicine”、“ Acupuncture”、“ Diet”、“ Massage”、“ Precaution”、“ Acupuncture Points”、“ Moxibustion”、“ Prescriptions”為檢索詞進行檢索，檢索自建庫至2015年6月的文獻，納入3篇；中文檢索：選用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China Knowledge Resource IntegratedDataba

8、se， CNKI）、CBM-DISK、中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)用信息資源系統(tǒng)（VIP）等數(shù)據(jù)庫，分別以篇名為#1：乙肝病毒攜帶者；#2：HBV感染攜帶者；#3：HBV攜帶者；#4：非活動性HBsAg攜帶者；#5：慢性HBV感染攜帶者；#6：慢性乙肝病人#7：慢性HBV攜帶者；#8：乙肝病毒非活性攜帶者；#9：乙肝病原攜帶者；#10：健康攜帶者；#11：乙型肝炎病毒攜帶者；#12：無癥狀乙肝病毒攜帶者為關(guān)鍵詞，檢索自建庫至2015年6月的文獻，對于來自同一單位、同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標文章。根

9、據(jù)以上檢索策略，共檢索到與本病相關(guān)的文獻362篇。A.2文獻評價A.2.1質(zhì)量評價檢索結(jié)果首先由文獻評價小組負責(zé)排除明顯不相關(guān)的文獻。確定了篩選證據(jù)的標準，成立了一個文獻評價小組對檢索結(jié)果進行評價，并用結(jié)構(gòu)性摘要表（見附件1）對資料進行收集。對每篇文獻的評價至少由兩人進行，如果意見不一，則提請指南制定小組相關(guān)部分的負責(zé)人給予幫助解決。所有證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性摘要表并按照本指南選用的分級體系來進行評價。如果有足夠的證據(jù)表明某個診療措施有效或無效，本指南會做出“推薦使用”或“禁止使用”的建議；如果沒有確切的證據(jù)證實其有效，本指南不會建議使用；但也有些干預(yù)措施沒有治療有效的證據(jù)，卻來源于臨床實踐且在臨床中

10、廣泛應(yīng)用，本指南會有選擇性的推薦，但會指出推薦該項干預(yù)措施主要基于專家共識意見。對所檢索到的每篇臨床文獻均按以下方法分別做出文獻評價。（1）隨機臨床試驗的評價：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具（附件2、3）評價，選出采用改良Jadad量表（附表4）評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)。文獻總體質(zhì)量較差，Jaded評分大于等于3分的有8篇。（2）非隨機臨床試驗的評價：可采用MINORS條目（附件5）評分。評價指標共12條，每一條分為02分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了

11、且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。文獻總體質(zhì)量較差，MINORS評分大于等于13分的有12篇。很多文獻標題是隨機對照，然內(nèi)容實質(zhì)是非隨機對照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應(yīng)直接排除，不必用量表評估。Meta分析的評價：可采用AMSTAR量表（附件6）進行文獻質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”、“不清楚”或“未提及”為O分，共11分，AMSTAR量表得分04分為低質(zhì)量，

12、58分為中等質(zhì)量，911分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻為證據(jù)。A.2.2證據(jù)評價分級證據(jù)級別參照中國劉XX教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議57（見附件7）。A.3推薦等級參照證據(jù)分級工作組（GRADE）58提出的推薦等級。推薦使用（A）：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當使用（基于級證據(jù)） 。有選擇性的推薦（B）：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于、級證據(jù)）。建議不要使用（C）：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于、級證據(jù)）。禁止使用（D）：有充分的證據(jù)表明無效或明顯弊大于利（基于級證據(jù)）。A.4指南工具的評價包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計4位評估員，運用

13、AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總評價平均分為6.3分，并愿意推薦使用該指南。A.5其他（1）本指南形成推薦治療方案過程中，工作組成員及參與論證的有關(guān)專家均應(yīng)考慮患者及其家屬的觀點和選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟性。（2）本指南研制經(jīng)費由國家中醫(yī)藥管理局提供。資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成。（3）參與本指XX發(fā)小組的所有成員承諾：他們與其他任何組織或個人無利益沖突。參考文獻附件1:文獻結(jié)構(gòu)性摘要表題目作者雜志期號目的設(shè)計機構(gòu)病例干預(yù)措施主要結(jié)果指標/統(tǒng)計方法結(jié)果結(jié)論安全信心-不良反應(yīng)倫理審查委員會批準與否附件2:Cochrane風(fēng)險評價準則偏倚類型風(fēng)險等級低風(fēng)險高

14、風(fēng)險不清楚選擇偏倚機序列的產(chǎn)生研究者在隨機序列產(chǎn)生過程中有隨機成分的描述，例如：利用隨機數(shù)字表；利用電腦隨機數(shù)生成器；拋硬幣；密封的卡片或信封；拋色子；抽簽；最小化*。研究者在隨機序列產(chǎn)生過程中有非隨機成分的描述，例如隨機數(shù)的產(chǎn)生通過：奇偶數(shù)或出生日期；入院日期（或周幾）；醫(yī)院或診所的記錄號?；蛘咧苯佑梅请S機分類法對受試者分類，如依據(jù)如下因素分組：醫(yī)生的判斷；病人的表現(xiàn)；實驗室或一系列的檢測；干預(yù)的可及性。無充足的信息判定為以上兩種等級。分配隱藏因為使用了以下或等同的方法，受試者和研究者無法預(yù)測分配結(jié)果：中央隨機（包括基于電話，網(wǎng)絡(luò)，藥房控制的隨機）；有相同外觀的隨機序列藥箱，有隨機序列的不透

15、明，密封信封。受試者和研究者有可能預(yù)測分配結(jié)果，如基于以下的分配：開放的隨機分配清單；分配信封無合適的保障（如沒有密封，透明，不是隨機序列）；交替或循環(huán)；出生日期；病歷號；任何其它明確的非隱藏程序。無充足的信息判定為以上兩種等級。實施偏倚（研究者和受試者施盲）無盲法或不完全盲法，但結(jié)局不太可能受盲法缺失的影響；對受試者、主要的研究人員設(shè)盲，且不太可能破盲。盲法或不完全盲法，但結(jié)局可能受盲法缺失的影響；對受試者和負責(zé)招募的研究者設(shè)盲，但有可能破盲，且結(jié)局可能受盲法缺失影響。無充足的信息判定為以上兩種等級；未提及。測量偏倚（研究結(jié)局盲法評價）未對結(jié)局進行盲法評價，但結(jié)局不太可能受盲法缺失的影響；保

16、障了結(jié)局的盲法評價，且不太可能被破盲。未對結(jié)局進行盲法評價，但結(jié)局可能受盲法缺失的影響；進行結(jié)局的盲法評價，但可能已經(jīng)破盲，且結(jié)局的測量可能受盲法缺失影響。無充足的信息判定為以上兩種等級；未提及。隨訪偏倚（結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性）結(jié)局無缺失數(shù)據(jù)；結(jié)局指標缺失的原因不太可能與結(jié)局的真值相關(guān)；缺失的結(jié)局指標在組間平衡，且原因類似；對二分類結(jié)局指標，結(jié)局指標的缺失比例同觀察到的事件的風(fēng)險不足以確定其對干預(yù)效應(yīng)的估計有臨床相關(guān)的影響；對于連續(xù)結(jié)局指標，缺失結(jié)局的效應(yīng)大小不足以確定其對觀察到的效應(yīng)大小有臨床相關(guān)的影響；缺失數(shù)據(jù)用合適的方法作了填補。結(jié)局指標缺失的原因可能與結(jié)局的真值相關(guān)，且缺失數(shù)量或原因在組間

17、不一致；對二分類結(jié)局指標，結(jié)局指標的缺失比例同觀察到的事件的風(fēng)險足以確定其對干預(yù)效應(yīng)的估計有臨床相關(guān)的影響；對于連續(xù)結(jié)局指標，缺失結(jié)局的效應(yīng)大小足以對觀察到的效應(yīng)引入臨床相關(guān)的偏倚；當有大量干預(yù)違背隨機分配時，應(yīng)用“當作治療”策略來分析；缺失數(shù)據(jù)用了不合適的填補方法。報告里對隨訪或排除的信息不足以判定為以上兩種等級；未提及。報告偏倚可獲得研究方案，所有關(guān)注的預(yù)先申明的結(jié)局都已報告；研究方案不可得，但發(fā)表的報告包含了所有期望的結(jié)果，包括那比預(yù)先申明的。并非所有預(yù)先申明的主要結(jié)局都已報告；一個或多個主要結(jié)局指標使用了未事先申明的測量指標，方法或子數(shù)據(jù)集。一個或多個主要結(jié)局指標未事先申明；一個或多個

18、主要結(jié)局指標報告不完全，無法納入Meta分析；研究報告未報告期望的主要結(jié)局。無充足的信息判定為以上兩種等級。其他沒有明顯的其他偏倚。存在著與特定的研究設(shè)計相關(guān)的潛在偏倚；有作假；其他問題。無足夠的信息評價是否存在重要的偏倚風(fēng)險；無充分的理由或證據(jù)表明現(xiàn)有的問題會引入偏倚。附件3:Cochrane單個研究及多個研究中主要結(jié)局指標偏倚風(fēng)險的總體評估方法偏倚風(fēng)險解釋單個研究多個研究低風(fēng)險可能的偏倚不太可能真正地改變結(jié)果所有關(guān)鍵點均為低風(fēng)險從研究中得到的大部分信息都處在低風(fēng)險中不清楚可能的偏倚增加了研究結(jié)果的不確定性一個或多個關(guān)鍵點為不清楚研究中得到的大部分信息都處在低風(fēng)險和不清楚高風(fēng)險可能的偏倚嚴重

19、地減弱了結(jié)果的可靠性一個或多個關(guān)鍵點存在高風(fēng)險高風(fēng)險信息所占比例是以影響結(jié)果。附件4:改良Jadad量表計分項目計分隨機序列的產(chǎn)生恰當（計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法）2分不清楚（隨機試驗但未描述隨機分配的方法）1分不恰當（采用交替分配的方法如單雙號）0分隨機化隱藏恰當（中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法）2分不清楚（只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案）1分不恰當（交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組可預(yù)測性的措施）0分未使用0分盲法2分恰當（采用了完全一致

20、的安慰劑片或類似方法）不清楚（試驗陳述為盲法，但未描述方法）1分不恰當（未采用雙盲或盲法不恰當，如片劑和注射劑比較）0分退出與失訪描述退出與失訪的數(shù)目和理由1分未描述退出與失訪的數(shù)目和理由O分選總評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)附件5:MINORS條目序號條目提示1明確的給出了研究目的所定義的間題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻有關(guān)2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標準）都在研究期間被納入了（無排除或給出了排除的理由）3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制定的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4終點指標能恰當?shù)姆从逞芯磕康拿鞔_的解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標的標準。同時，應(yīng)在意向性

21、治療分析的基礎(chǔ)上對終點指標進行評估5終點指標評價的客觀性對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的評價采用評價者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應(yīng)足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7失訪率低于5%應(yīng)對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點指標的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學(xué)差異及估算把握度水平對預(yù)期結(jié)果與實際結(jié)果進行比較912條用于評價有對照組的研究的附加標準9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的“金標準

22、”；對于治療干預(yù)性試驗，應(yīng)是能從己發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施10對照組是否同步對照組與試驗組應(yīng)該是同期進行的（非歷史對照）11組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應(yīng)該具有相似性。沒有可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度（RR）的統(tǒng)計資料是否與研究類型相匹配評價指標共12條，每一條分為02分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。附件6:AM

23、STAR量表條目描述說明1是否提供了前期設(shè)計方案？在系統(tǒng)評價開展以前，應(yīng)該確定研究問題及納入排除標準。2納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性？至少要有兩名獨立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意見達成一致的方法過程。3是否實施廣泛全面的文獻檢索？至少檢索2種電子數(shù)據(jù)庫。檢索報告必須包括年份以及數(shù)據(jù)庫，如Central 、EMbase和MEDLINE 。必須說明采用的關(guān)鍵詞/主題詞，如果可能應(yīng)提供檢索策略。應(yīng)咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書、專業(yè)注冊庫，或特定領(lǐng)域的專家，進行額外檢索，同時還可檢索文獻后的參考文獻。4發(fā)表情況是否己考慮在納入標準中，如灰色文獻？應(yīng)該說明評價者的檢索是不受發(fā)表類型的限制。應(yīng)該說明評價者是否根據(jù)文獻的發(fā)表情況排除文獻，如語種。5是否提供了納入和排除的研究清單？應(yīng)提供納入和排除的研究清單。6是否描述納入研究的基本特征？從原始研究提取的資料應(yīng)包括受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標，并以諸如表格的形成進行總結(jié)。應(yīng)報告納入研究的系列特征，如年齡、種族、性劇、相關(guān)社會經(jīng)濟