廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體腫瘤綜合防治中心運行指南

1、第 第 頁XX省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體腫瘤綜合防治中心運行指南目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc23839 一、工作目標 PAGEREF _Toc23839 2 HYPERLINK l _Toc21931 二、主要措施 PAGEREF _Toc21931 2 HYPERLINK l _Toc3625 （一）建立縣域醫(yī)共體建設腫瘤綜合防治中心。 PAGEREF _Toc3625 2 HYPERLINK l _Toc2941 （二）設立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心工作委員會。 PAGEREF _Toc2941 3 HYPERLINK l _Toc14223 （三）成

2、立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心管理辦公室。 PAGEREF _Toc14223 3 HYPERLINK l _Toc15839 （四）成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）腫瘤防治小組。 PAGEREF _Toc15839 4 HYPERLINK l _Toc26444 （五）村衛(wèi)生站。 PAGEREF _Toc26444 5 HYPERLINK l _Toc25116 三、實施方式 PAGEREF _Toc25116 6 HYPERLINK l _Toc18387 （一）建立網絡信息系統(tǒng)互聯互通。 PAGEREF _Toc18387 6 HYPERLINK l _Toc8679 （二）腫瘤防治宣教

3、管理。 PAGEREF _Toc8679 6 HYPERLINK l _Toc2289 （三）篩查工作機制。 PAGEREF _Toc2289 6 HYPERLINK l _Toc28467 （四）檢查檢驗預約及確診腫瘤的工作機制。 PAGEREF _Toc28467 7 HYPERLINK l _Toc14523 （五）預約住院。 PAGEREF _Toc14523 7 HYPERLINK l _Toc15340 （六）建立腫瘤多學科診療組。 PAGEREF _Toc15340 8 HYPERLINK l _Toc21745 （七）康復管理，臨終關懷。 PAGEREF _Toc21745 9

4、 HYPERLINK l _Toc7240 （八）隨訪。 PAGEREF _Toc7240 9 HYPERLINK l _Toc4296 附件1 PAGEREF _Toc4296 11 HYPERLINK l _Toc26124 附件2 PAGEREF _Toc26124 12 HYPERLINK l _Toc23845 附件3 PAGEREF _Toc23845 13根據XX省人民政府辦公廳關于印發(fā)XX省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設實施方案的通知（粵府辦201918號）、XX省衛(wèi)生健康委辦公室關于印發(fā)XX省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設指南的通知（粵衛(wèi)辦20202號），為提高緊密型縣域

5、醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）內常見腫瘤的綜合防治能力，完善縣域內腫瘤綜合診療服務體系，推動建立多學科聯合的腫瘤診療管理模式，實現腫瘤的早發(fā)現、早治療，XX腫瘤患者的生存期，提高腫瘤患者的生活質量，制定本指南。一、工作目標通過縣域醫(yī)共體統(tǒng)一管理，在縣域內建立集預防、治療、康復為一體的腫瘤疾病健康管理體系，促進縣域醫(yī)共體內各專業(yè)協同協調發(fā)展，發(fā)揮腫瘤綜合防治中心閉環(huán)作用，實現腫瘤的早發(fā)現、早治療，XX腫瘤患者的生存期，提高腫瘤患者的生存率和生活質量。二、主要措施（一）建立縣域醫(yī)共體建設腫瘤綜合防治中心。1.通過建立由總醫(yī)院總負責，建立由總醫(yī)院和各成員單位共同參與的議事決策機制，統(tǒng)籌腫瘤綜合

6、防治中心的建設、培訓、運行、考核工作。2.健康優(yōu)先，醫(yī)防融合，縣域醫(yī)共體內閉環(huán)管理?？h域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心需要落實縣鎮(zhèn)村三級服務體系功能定位，由總醫(yī)院實施統(tǒng)一管理、形成由總醫(yī)院各科專家整合而成的腫瘤多學科診治基層醫(yī)療機構腫瘤防治小組閉環(huán)監(jiān)測和健康管理。（二）設立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心工作委員會。由總醫(yī)院院長任委員會主任，分管副院長任副主任，成員由總院的醫(yī)務科、預防保健科、護理部、管理辦公室、腫瘤專員、電腦中心、醫(yī)院腫瘤相關內外醫(yī)技科室的主任及縣域醫(yī)共體內各成員單位院長組成。主要職責：1.制定本縣域常見多發(fā)腫瘤綜合防治的行動計劃。2.制定閉環(huán)管理目標、制度、流程，并組織實施，促進持續(xù)改進

7、，不斷提高腫瘤防治中心運行效率。3.為腫瘤綜合防治中心的發(fā)展提供政策支持，促進縣鎮(zhèn)村緊密合作，提高腫瘤綜合防治中心的服務效能。4.參與制定與縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心閉環(huán)“關鍵因素”有關的戰(zhàn)略規(guī)劃、實施及財政預算。5.建立信息系統(tǒng)，創(chuàng)建數據庫平臺。（三）成立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心管理辦公室。管理辦公室必須形成三級網絡工作關系，由縣、鎮(zhèn)、村貫通相聯，以早預防早發(fā)現早治療早康復追蹤隨訪為中軸線，辦公室設在總醫(yī)院腫瘤科，主任由腫瘤科學科帶頭人兼任，下設腫瘤專員，由腫瘤科資深主任獨立擔任，設秘書及干事各一名（腫瘤科抽調醫(yī)務人員），成員由縣域醫(yī)共體內各成員單位的分管副院長、醫(yī)務科、腫瘤防治小組構成。

8、主要職責：1.全面負責腫瘤綜合防治中心日常行政管理工作，促進各環(huán)節(jié)緊密銜接，提高防治中心團隊服務質量。2.協助委員會制定閉環(huán)管理目標、制度、流程，并組織實施，定期評估執(zhí)行情況，促進持續(xù)改進。3.負責對各成員單位腫瘤防治小組的業(yè)務指導。4.負責制定本縣域常見多發(fā)腫瘤疾病篩查標準要求、宣教知識，組織基層醫(yī)療機構腫瘤防治小組培訓，促進腫瘤綜合防治宣教及同質化篩查。5.負責制定本縣域腫瘤患者康復在基層醫(yī)療機構康復的臨床路徑，并進行培訓，達到與總院同質化。6.負責定期主持召XX域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心的聯合例會，及時向委員會反饋腫瘤綜合防治中心運作、數據、存在問題等情況，堅持督查與持續(xù)改進，不斷提高中心

9、閉環(huán)運作效能。7.負責定期進行技術分析和質量分析工作，主持腫瘤疾病診療團隊的典型病例討論會和質量分析會，制定改進措施。8.負責對縣域醫(yī)共體內腫瘤綜合防治中心體系的所有工作聯系、協調。9.負責協助建立縣域醫(yī)共體內腫瘤綜合防治中心信息化建設，促進信息化系統(tǒng)成為連接患者流轉的紐帶，確保數據庫的質量。10.不定期組織隊伍下鄉(xiāng)開展腫瘤知識宣教、義診。（四）成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）腫瘤防治小組。腫瘤防治小組成員由醫(yī)務科、公衛(wèi)科、腫瘤相關的內科、外科、醫(yī)技科室醫(yī)療骨干組成。主要職責：1.執(zhí)行腫瘤綜合防治中心下達的工作任務。2.負責腫瘤患者康復期治療及晚期腫瘤病人臨終關懷。3.負責制定轄區(qū)內腫瘤防治

10、知識宣教、腫瘤篩查工作方案及工作計劃并落實。4.通過社區(qū)診斷，調查掌握轄區(qū)內常見高發(fā)腫瘤疾病分布情況，及時向腫瘤綜合治療中心反饋。5.負責根據中心制定的各類疾病篩查標準定期對轄區(qū)內所有群眾開展腫瘤篩查工作。6.負責轄區(qū)內所有篩查腫瘤指標陽性患者的追蹤，實現早發(fā)現、早治療，做到應治盡治，7.負責接收腫瘤患者在康復階段的轉診入院安排及治療工作。8.負責腫瘤患者出院后的隨訪工作，提高腫瘤患者的生存質量，督促其按時復診，落實中心制定的個體化康復診療方案。（五）村衛(wèi)生站。1.協助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小組對腫瘤患者康復期治療及晚期腫瘤病人臨終關懷。2.落實行政村腫瘤防治知識宣教。3.協助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小

11、組對轄區(qū)內所有篩查腫瘤指標陽性患者的追蹤，實現早發(fā)現、早治療。4.負責行政村內腫瘤康復期患者的心理康復及隨訪，協助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收集腫瘤康復期患者的監(jiān)測數據。三、實施方式以縣鎮(zhèn)村為腫瘤綜合防治中心管理閉環(huán)的循環(huán)線，以早預防早發(fā)現早治療早康復為中軸線，形成發(fā)現在鎮(zhèn)村、治療在縣級、康復管理在鎮(zhèn)村的縣域醫(yī)共體腫瘤防治網格化。（一）建立網絡信息系統(tǒng)互聯互通。1.建立縣域醫(yī)共體腫瘤綜合中心網絡數據系統(tǒng)，分設腫瘤健康宣教、腫瘤篩查、腫瘤患者、康復管理、隨訪等模塊，與總院HIS系統(tǒng)有連接端口，腫瘤患者住院病歷等信息互通。 2.設定同源登錄端口，所有患者信息在縣域醫(yī)共體內的醫(yī)療機構互聯互通，從腫瘤疾病的預防、發(fā)現

12、、治療、康復管理、隨訪等數據一體化。3.縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心能在系統(tǒng)上實現信息交流與溝通協調、技術指導、績效管理。4.縣域醫(yī)共體腫瘤綜合防治中心制定數據庫管理制度，各模塊的記錄模板標準，把控數據庫數據的質量，定期總結分析改進。（二）腫瘤防治宣教管理。1.管理架構：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立腫瘤防治小組，將管轄下的衛(wèi)生站納入小組協調工作，分片區(qū)負責。2.腫瘤綜合防治中心通過傳統(tǒng)媒體、新媒體等全媒體渠道，制定腫瘤專業(yè)宣教知識，宣教責任主體為縣域醫(yī)共體內鎮(zhèn)醫(yī)院腫瘤防治小組，定期向群眾進行腫瘤預防與治療等相關知識宣教?？傇翰欢ㄆ诮M織專家醫(yī)療隊下鄉(xiāng)宣教。（三）篩查工作機制。1.由中心設定各類腫瘤疾病篩查標準

13、，腫瘤防治小組負責執(zhí)行，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院篩查的項目盡量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成，讓更多的基層群眾在家門口就可以享受到縣域醫(yī)共體帶來的好處，要逐年提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的篩查服務能力和技術項目。2.腫瘤防治小組要進村入戶，掌握片區(qū)內群眾的基本情況、腫瘤疾病譜，做到腫瘤疾病患者全方位監(jiān)測，徹底網格化，做到早預防、早發(fā)現、早治療。3.因條件限制未能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成篩查的部分項目由中心系統(tǒng)腫瘤篩查模塊中建檔提交到中心，中心管理辦公室負責安排相關預約檢查，協助完成患者篩查檢查檢驗項目相關事宜，并在信息系統(tǒng)錄入相關數據，保證閉環(huán)。4.所有篩查群眾均應在信息系統(tǒng)的篩查模塊建檔，保證數據庫建立的全面性。（四）檢查檢驗預約及確診

14、腫瘤的工作機制。1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小組對篩查疑似腫瘤陽性患者進行相關知識宣教，完成初步談話，促成到總院腫瘤綜合治療中心確診意愿，并在中心信息系統(tǒng)（或其他綠色通道）錄入信息提交，中心管理辦公室跟進安排檢查檢驗預約工作，準確錄入安排時間，通過短信通知患者按時就診，防治小組跟蹤落實。2.腫瘤患者的診斷需要縣級醫(yī)療機構通過活檢病理明確，并通過相應的檢查明確腫瘤的分期。（五）預約住院。腫瘤綜合治療中心辦公室人員將確診患者在腫瘤患者模塊中建檔，確定住院的立即預約入院，未入院的患者由腫瘤防治小組人員繼續(xù)跟蹤隨訪，盡量做到應治盡治，對確定入院的腫瘤患者在系統(tǒng)中提交預約住院至中心，由中心辦妥善安排相關事宜。

15、（六）建立腫瘤多學科診療組。根據國家衛(wèi)生健康委的腫瘤多學科診療試點工作方案（20182020），執(zhí)行縣域醫(yī)共體腫瘤多學科診療。1.成立由總醫(yī)院分管院領導負責，管理部門和腫瘤相關內外醫(yī)技科室參與的各個系統(tǒng)的腫瘤多學科診療組，下設辦公室在腫瘤綜合防治中心辦公，負責日常管理和運行。2.將個體化醫(yī)學、精準醫(yī)學、快速康復理念融入腫瘤的診療，通過建立腫瘤多學科診療實施規(guī)范，加強對醫(yī)務人員和患者的宣教，提高腫瘤診療水平和效率。為病人提供科學、適宜的個體化診療方案，改善腫瘤患者生存質量。3.提高腫瘤多學科診療水平。嚴格執(zhí)行相關腫瘤診療規(guī)范、專家共識和指南要求，不斷提高醫(yī)務人員腫瘤多學科的規(guī)范化診療水平。4.提

16、高腫瘤多學科診療管理質量。工作委員會建立腫瘤MDT監(jiān)督管理機制，制定質量控制指標，對全院腫瘤MDT工作進行全面監(jiān)督和管理，定期對醫(yī)院MDT活動開展情況進行督查，針對存在的問題進行評估和反饋，持續(xù)提高MDT質量。5.加強對醫(yī)務人員和患者的宣教。組織開展腫瘤防治知識的系列宣教活動，制定有針對性的培訓計劃，利用傳統(tǒng)媒體、新媒體等全媒體渠道，提高醫(yī)務人員和患者對MDT重要性的認識，推動腫瘤MDT工作順利開展。（七）康復管理，臨終關懷。1.腫瘤治療在總院，康復在基層。患者在中心完成腫瘤MDT規(guī)范化診療后，經MDT綜合評估，達到轉診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復的標準，由腫瘤綜合防治中心辦公室專員在系統(tǒng)一鍵啟動轉診至當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行康復。2.腫瘤康復治療的規(guī)范臨床路徑由腫瘤綜合中心制定，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的腫瘤防治小組進行培訓考核合格，中心定期下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行指導督查考核，不斷改進，與績效掛鉤。3.基層醫(yī)療機構必須加強腫瘤康復期的慢病管理，落實腫瘤患者檢測數據的采集，加強醫(yī)療宣教指導、減少并發(fā)癥、XX生存期及提高生活質量。4.開展臨終關懷工作。各鎮(zhèn)腫瘤防治小組開設23間臨終關懷病房，收治晚期姑息治療的腫瘤病人，給予醫(yī)療援助、減輕痛苦等臨終關懷。中心要培訓基層醫(yī)療機構的臨終關懷服務能力。（八）隨訪。1.中心建立隨訪制度，制定隨訪標準，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腫瘤防治小組負責隨訪，村衛(wèi)