(輸血科)醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準1

1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準輸血科一、質量管理相關目標及相關評價指標（一）質量管理相關目標落實獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行24建立輸血質量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。查處理制度。（二）相關評價指標： PAGE PAGE 16（三）輸血科質量考核標準項目質量考核內容及標準評分方法臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至1.查會議記錄，缺一次扣5 分；組織管理少一次臨床輸血知識培訓；輸血科獨立設置。定期對臨床用血2.培訓缺 1 次扣 10 分；情況進行考核并及時反饋或通報； 分；建立并落實

2、相關制度；制定并嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范；實1.查看文件資料，每缺一項制度或1 項規(guī)范或 1 項職責扣 5 分；制度管理小時供血服務；5分；查值班、交接班記錄本，輸血科小時內存在脫崗現(xiàn)象扣分；建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意（輸血治1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務療同意率達 100% ）制度；全血和成份輸注適應癥-90% 、成份科是否審核），未規(guī)范填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10 分；合理用血%.無輸血指征每次扣0 0 5 分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5 血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字；袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每次扣5 分；

3、輸血袋在24 小時內未及時交回輸血科每次扣5 分。3.3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，每下降1%扣責任科分；4.現(xiàn)場查看庫存量，庫存量達不到要求扣分；5.臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣分，科室輸血前未進行兩人核對扣20 分；6.現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；建立質量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)項目的室內質控1.現(xiàn)場查閱，無質控小組扣5分；未正常開展質評活動扣分；無室內和室間質評；血液出入庫、儲存保管、報廢規(guī)范；出入庫的核質控和未參加室間質評各扣20 分；質量控制 對記錄、有儲血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴格履行交2.接手續(xù)。入庫、儲存保管

4、、報廢是否規(guī)范，缺一項記錄扣項記錄不規(guī)范5分；制定并實施預防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血1.查看資料未制訂預防方案扣5 分；預防感染 型（現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力；必要時檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不良反應檢測、登記、報告3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1 例患者無故未進行輸血前檢驗扣20 分；和調查處理。4.輸血不良反應未及時報告到輸血科扣分，輸血科未開展輸血不良應檢測扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調查處理扣分；每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育醫(yī)療服務安全和指令性任務全意識。及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分；認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務科室質量管理小組職

5、責職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環(huán)節(jié)質量控年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經(jīng)常性工作?？剖屹|量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規(guī)章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理各項規(guī)章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。行分析研究和總結，并定期向醫(yī)療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。1. 對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。查和指導；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長

6、基金的15%2.科室醫(yī)院感題提出控制措施并指導實施；染管理小組3.職責委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；4.理相關指標 患者、醫(yī)師與護理人員對輸血科服務滿意度90。1%5 分二、臨床用血質量考核內容及標準評分方法嚴格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣分；簽訂輸血治療同意書；每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 分，填寫不規(guī)范扣5分。（主無故未行輸血前檢查者，每次扣 分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否審核）手續(xù)。批手續(xù)，每缺一項扣10 分。 分；輸血前未進行雙人核對，每血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。違規(guī)一次扣 20 分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交

7、叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5 分。輸血記錄準確及時。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在 小時內未及時交回輸血科每次扣5分。成份輸血率。每下降1%扣分；規(guī)范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調查處理。輸血不良反應未及時報告到輸血科扣 分，發(fā)現(xiàn)1例未調查處理扣分；三、醫(yī)院感染管理質量考核內容及標準質量考核內容及標準評分方法1.5 分；制度未落實每項扣分；制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；2.1.科室未建立感染管理小組扣5 分；院感染管理組織體系；2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50% 。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%

8、3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5 分；責任一處未落實扣5 分；4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理；設施布局不合理扣5 分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5 分；6.5 分；測和醫(yī)院感染報告制度；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5 1 分8.5 分；疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5 分.%扣20 ；炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感

9、染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率10%5 分；職業(yè)暴露防護制度。1 項制度未落實扣10 分；是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5 分；分；分；滅菌；并進行效果監(jiān)測。監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10 分；是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；是否按檢查結果選用抗菌藥物；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣分；是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5 分；是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5 分；制度未落實扣10 分；發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣1

10、0 分；21.相關評價指標醫(yī)院感染現(xiàn)患率特殊科室如、血液科、腫瘤科每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率96。1%2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。1%分；四、患者安全目標管理質量考核內容及標準質量考核內容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣分，由此導致的差錯扣每次扣分；室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通執(zhí)行不到位每次扣分，由

11、此導致的差錯扣每次扣分；作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作3.完善關鍵流程（、產(chǎn)房之間流程） 分，由此導致的差錯扣每次扣措施分；4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10療活動時辨識病人的一種有效的手段、急診搶救室、手術室、新生分，由此導致的差錯扣每次扣分；兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄每個部門落實不到位扣10 分；目標二、提高用藥安全診療區(qū)藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制規(guī)范藥柜無專人管理扣分誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置分；由

12、此導致的差錯扣每次扣30 分；分，由此導致的差錯扣每次扣 分；明在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣分，由此導致的差錯扣每次扣分；輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣分；由此導致的差錯扣每次扣分；或病區(qū)有配制專用設施5能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明藥品時未加強巡視和觀察扣11 分；1例不合理用藥扣臨床藥師5例藥品不良反應的咨詢服務指導良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5 分。合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

13、 分，由此導致的差錯扣每次用口頭或電話通知的醫(yī)囑扣 30 分；分；醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查由此導致的差錯扣30 分；接獲口頭或電話通知的患者危急值或其它重要的檢驗結果時須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤每次扣 10 分；由此導致的差錯扣每次扣30 分；后方可提供醫(yī)師使用目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 分；由此導致的差錯扣完成每次扣 分；建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣分；5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.1.5 分；配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

14、措施操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確未遵循無菌操作規(guī)范每次扣分；由此導致感染每次扣分；保臨床操作的安全性3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣分；由此導致感染每次扣分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求分；5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5 分；2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5 分；危急值危重癥患者危急值5

15、 分；衆(zhòng)氚皃絀胤訌敶衆(zhòng)尕枅訌敶凣衆(zhòng)酼厥旼閨流匜郮刌凣衆(zhòng)流酼旼閨等4.對屬危急值5分；施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣分；行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序未建立報告與傷情認定制度和程序扣5 分；3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣分；護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與護理人員配備不足扣5

16、 分；1：0.4）目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣分；3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5 分；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（1 例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣分；性）與措施鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動3.進行“醫(yī)院安全文化”建設活動未進行醫(yī)院安全文化5分；將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章未進行針對性的醫(yī)療質量持續(xù)改進扣分；制度上進行有針對性的持續(xù)改進目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣作）前和藥物治療時10 分；教育