(完整word)中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識

1、中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識2016）中國加速康復外科專家組一、前言加速康復外科（一、前言加速康復外科（recovery after surgery指為使患者快速康復，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前 , 正在逐步形成中國特色的 徑。在此背景下, 普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外

2、科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻及 在國內(nèi)開展的實際情況，共同制定此共識，以進一步規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下 理念在國內(nèi)臨床實踐中的應用。二、術(shù)前準備完善的術(shù)前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。（一）術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的 疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應激反應，妨礙手 術(shù)的順利進行與術(shù)后的康復. 個體化的宣教是 書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復的各種建

3、議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使 患者理解與配合，促進術(shù)后快速康復。（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評估的重要內(nèi)容，在促進 快速康復方面具有重要意義。歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風險：（1)6 個月內(nèi)體重下降101或更高(2患者進食量低于推薦攝入量的60持續(xù)10d（體重指185 （4）清蛋白30 （無肝腎功能不全）。術(shù)前營養(yǎng)支持的方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng) , 根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標 . 一項隨機對照臨床試驗的結(jié)果顯示，對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風險調(diào)查評分分）進行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

4、率降低 50；對于此類患者推薦術(shù)前 710 d 行腸內(nèi)營養(yǎng)治療若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（推薦攝入量的 推薦術(shù)前 710 d 聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療而在評分34分的患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。( 三) 禁食及口服碳水化合物長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 . 建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前 6 h 2 h 禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù) 2 400 12。碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率.( ( 四) 預防性應用抗菌藥物切口性質(zhì)是預防性應用抗菌藥物的重要依據(jù) . 清潔手術(shù)

5、（類切口）通常不需要預防性應用抗菌藥物, 僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多等；（2手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；（ 3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者 ) 、營養(yǎng)不良等. 清潔- 污染手術(shù)(類切口）類切口（類切口術(shù)前即治療性應用抗菌藥物的患者，不屬于預防應用范疇 . 結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風險，術(shù)前預防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲 益。抗菌藥物的選擇應同時針對厭氧菌和需氧

6、菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時間及時補充。若手術(shù)時間超過 3 h 或超2 1 500 時，術(shù)中應及時補充單次劑量抗菌藥物。( 五) ( 五) 預防性抗血栓治療惡性腫瘤、復雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療, 術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達 30，致死性肺栓塞發(fā)生率近 1. 推薦中、高?；颊撸–aprini評分分）手術(shù)前212 h 開始預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后 14 d 。脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時應聯(lián)合機械措施, 如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；?/p>

7、者積極進行干預有助于提高肺功能及對手術(shù)的耐受性 , 明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短住院時間。（一（一) 術(shù)前肺功能評估評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評估可預測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥 , 有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時可行心肺運動試驗，有助于識別高?；颊?，同時可作為制定患者運動負荷量的依據(jù)。( ( 二）肺康復鍛煉術(shù)前在指導下戒煙（至少 2 周）; 戒煙 4 周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉計劃, 通過指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后應鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及

8、有效咳嗽 , 保持呼吸道通暢。（三）藥物治療（三）藥物治療臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等 , 給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等.霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應，對于圍手術(shù)期氣道應激調(diào)控具有重要作用。對于存在氣道高反應中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識性和肺功能下降的高?；颊撸缒挲g性和肺功能下降的高?；颊撸缒挲g65 歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)1 周至術(shù)后 3 個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療. 霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應性高張高阻狀態(tài)，預防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)

9、肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺 2 .四、麻醉管理的優(yōu)化隨著技術(shù)的進步與管理理念的更新 四、麻醉管理的優(yōu)化隨著技術(shù)的進步與管理理念的更新 , 麻醉已不局限于提供良好的手術(shù)條件與保障患者術(shù)中的安全，其貫穿于術(shù)前準備、術(shù)中處理及術(shù)后康復等整個圍手術(shù)期的諸多環(huán)節(jié) , 在 ERAS的實施中具有舉足輕重的作用。( ( 一）麻醉前評估和處理麻醉的術(shù)前評估和處理主要包括 5 個方面. 1心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評估。2外科術(shù)后急性腎功能不全的預后因素：年齡56 歲, 男性, 急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù), 需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等 .貧血：貧血是術(shù)

10、后并發(fā)癥和死亡的獨立預后因素，需進行良好的術(shù)前評估與處理。治療的優(yōu)化患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭達到最佳狀態(tài)。老年患者應替換苯二氮類藥物。（二）麻醉選擇（二）麻醉選擇麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為 能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應激，有利于促進患者術(shù)后康復。麻醉藥物: 盡可能使用短效藥物。常用藥物如下： (1）吸入全身麻醉藥物: (2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達唑侖；（ 3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等 , 避免使用長效肌松藥；（4）阿片類藥物: 芬太尼、舒芬太尼及瑞

11、芬太尼等。全身麻醉誘導可以應用短效藥物, 如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結(jié)果表明 , 瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風險及心肌損傷風險.（三）麻醉管理（三）麻醉管理也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應。建議行麻醉深度監(jiān)測。（ 1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度 0。3 個最低肺泡有效濃度, 4060；(2）靜脈麻醉： 4060；（345。呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時間高濃度氧中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識（FiO280吸入；采用

12、肺保護性機械通氣策略。3 3 肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預防：（ 1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件 ）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測 , 避免肌松藥過量，并有助于指導氣管拔管；（ 4）術(shù)畢可在機械通氣的保護下等待肌松藥作用的自然消失， 也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用 無論采用何種策略，均需確認患者咽喉部保護性反射已經(jīng)恢復且 4 個成串刺激比值。9 時方可拔除氣管導管.術(shù)中保溫: 暖風機等措施維持患者術(shù)中中心體溫36。液體治療: 液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷

13、。（ 中小手術(shù)可遵循標準方案生理需要量術(shù)前液體失量液體再分布量麻醉后血管擴張)補充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為 12 kg1 h1，按需給予12L 的補充劑量；術(shù)中失血量可按 11 補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度。（ 復雜性手術(shù)需要精準的補液方案, 采用目標導向液體治療 策略，完善監(jiān)測, 避免血管外容量過負荷及組織水腫。(3）目標導向液體治療：建立血流動力學監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率 等）后，以 12 kg1 平衡鹽晶體液為基礎(chǔ), 根據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗.

14、以每搏輸出量為例， 當每搏輸出量下降時, 給予20250l 膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加 1015或更高，繼續(xù)補充200l 液體;如每搏輸出量增加少于10，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補液。(4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導致的低血壓。（5)現(xiàn)有證據(jù)表明,術(shù)中首選補充平衡鹽晶體溶液。血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（10并注意避免低血糖。預防下肢深靜脈血栓形成.預防術(shù)后惡心嘔吐：患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的預后因素包括 : 女性、不吸煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動癥病史、美國麻醉師協(xié)會分級低、高度緊張焦慮、偏頭痛；使用吸入麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿 片類藥物、手術(shù)時間長、腹腔鏡

15、手術(shù)方式等。降低術(shù)后惡心嘔吐基礎(chǔ)風險的推薦措施有 : 免全身麻醉；避免使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚 適當水化；盡量限制使用阿片類藥物等。五、疼痛治療五、疼痛治療疼痛是患者術(shù)后主要的應激因素之一，可導致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲 疼痛是患者術(shù)后主要的應激因素之一，可導致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲 , 阻礙外科患者術(shù)后康復、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是 ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應和并發(fā)癥；維護良好的器官功能 ; 有利于患者術(shù)后康復；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團隊，以提高術(shù)

16、后疼痛治療質(zhì)量 , 提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。（一） 原則及方法（一） 原則及方法預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：預防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理 , 到預防中樞和外周敏化的效果 , 從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥物.方法：（1) 神經(jīng)阻滯：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。(2 ）椎

17、管內(nèi)鎮(zhèn)痛: 常用于胸部與上腹部手術(shù)。（3）靜脈鎮(zhèn)痛：門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛. 一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。（ 4）口服給藥：常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮, 丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復合制劑等. 適用于：術(shù)前口服給藥預防性鎮(zhèn)痛；清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛（ 5) 皮下或肌肉注射給藥：常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎

18、啡和羥考酮的注射劑 . 適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超過 5 d 。(6) 切口局部浸潤：采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達到術(shù)后 12 h 3 藥物選擇：（ 1）多種藥物聯(lián)合使用應遵循個體化原則。不同藥物的作用機制不同，藥物聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個藥物的劑量和不良反應，達到最大效應 - 不良反應比。局部麻醉藥推薦使用中長效藥物，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療；強阿片類藥 物可用于中重度疼痛的治療 , 如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應的發(fā)生。非甾體類抗炎藥物與

19、選擇性環(huán)氧合酶 2 抑制劑，可用于：術(shù)前預防性鎮(zhèn)痛；減少阿片類藥物的用量，進而減少其不良反應 , 改善鎮(zhèn)痛效果(2 ）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用方案：阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用1.5 20 g, 2040的阿片類藥物用量；1/2, 藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應用,可減少 250的阿片類藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；阿片類藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛；氯。胺。 酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應用，實施多靶點鎮(zhèn)痛 .（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應處理應及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜

20、息與運動時的 疼痛強度進行評估，同時評估術(shù)后疼痛治療的效果 （二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應處理應及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時的 疼痛強度進行評估，同時評估術(shù)后疼痛治療的效果 , 六、減少手術(shù)應激應激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔 , 器官功能不全等。手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應激反應 , 代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。減少手術(shù)應激是 理念的核心原則, 也是患者術(shù)后康復得以加速的基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷

21、、術(shù)中失血、低溫、不適當?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動等引起的應激反應，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生 理基礎(chǔ). 減少手術(shù)應激的基本原則為精準、微創(chuàng)及損傷控制。（一）應激性黏膜病變（一）應激性黏膜病變（stress-related mucosal disease，DD74100的危重患者可發(fā)生不同程度的。在這些患者中，150表現(xiàn)為隱性出血，2為顯性出血，0650為大出血，出血患者中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識病死率高達病死率高達50發(fā)生率高達914750. 的目標是控制胃內(nèi)H值4，出血后的胃內(nèi)H值需要提高到至少6, 以促進血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實，質(zhì)子泵抑制劑可有效預防 少

22、術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風險，進而縮短住院時間.( ( 二) 微創(chuàng)手術(shù)中的精細操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時間等 , 均可減輕術(shù)后炎性應激反應的程度。（三（三藥物干預應激導致白細胞介素 6 等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，而復雜手術(shù)后的全身炎癥反應綜合征與患者的預后密切相關(guān) . 通過藥物調(diào)控降低機體的炎癥反應可以降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功能失常的風險。常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制 炎癥反應、減輕應激的藥物，圍手術(shù)期應用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應激、減輕疲勞從而促進恢復，但也 會增加切口愈合不良、

23、D 高血糖、感染的風險, 臨床應用需謹慎. 廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放, 如腫瘤壞死因子、白細胞介素 1 6 等，達到減輕炎癥反應的效果, 圍手術(shù)期管理。七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則包括術(shù)后監(jiān)測、導管管理、切口管理、促進腸功能恢復及早期活動等，是連接術(shù)前準備、手術(shù)與術(shù)后康復的橋梁. 處理得當，能夠使手術(shù)應激反應減輕到最小程度, 緩解術(shù)后焦慮，減少并發(fā)癥，有助于促進患者快速康復，縮短住院時間。( ( 一）引流管的留置與拔除選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除 , 有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復的心理障礙。手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空

24、延遲時選擇性使用。Meta 果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前， 住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加.應避免使用導尿管或盡早拔除 , 因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。無特殊情況下，術(shù)后 12 d 即可拔除導尿管. 對于導尿管預計留置時間超過 4 d 腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感 , 降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥 . Meta , 在手術(shù)創(chuàng)面存在感染, 吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良

25、的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管.( ( 二）切口管理注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測 , 及時發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間 .( ( 三）促進腸功能恢復術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進食時間 , 是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）間長短的主要因素之一。預防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、 實施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。目 前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)

26、后腸功能恢復。( 四）早期下床活動長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋 ( 四）早期下床活動長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋 . 13d 應積極鼓勵患者從術(shù)后第 1 天開始下床活動并完成每日制定的活動目標, 1 12 h ，至h.八、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下 , 通過腸內(nèi)或腸外途徑進行補充 , 為患者提供全面、充足的機體所需各種營養(yǎng)素，以達到預防和糾正患者營養(yǎng)不良 , 增強患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力, 促進患者早日康復的目的。合理的營養(yǎng)支持應充分了解機體各種狀況下的代謝變化，正確進行營養(yǎng)狀況評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，提供合適的營養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。（一）盡快恢復經(jīng)口進食（一）盡快恢復經(jīng)口進食術(shù)后患者應盡快恢復經(jīng)口進食，可降低感染風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不 增加吻合口瘺發(fā)生率. 關(guān)于早期進食時間，不同疾病有所差異；直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后 4 h 食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后 1 d 開始進食進水，并根據(jù)自身耐