2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一含答案5

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.血氣分析中常用的判斷低氧血癥的參數(shù)有哪些？正確答案:答：血氣分析中常用的判斷低氧血癥的參數(shù)：氧分壓(PO2)：是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動脈血氧分壓( PaO2)正常值10.713.3kPa (80100mmHg)，其正常值隨肴年齡增加而下降，預(yù)計PaO2值(mm Hg)=100mmHg-0.33年齡（歲）5 mmHg。靜脈血氧分壓(PO2)正常值5.33kPa (40mmHg)。聯(lián)合應(yīng)用動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。血氧飽和度(SO2)：足

2、指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動脈血氧飽和度以SaO2表示，正常范圍為95%99%，動脈血氧飽和度與動脈m氧分壓之間的關(guān)系即是氧離解曲線。氧合指數(shù)：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為53.3-66.7kPa(400500mmHg)。2.洗胃術(shù)正確答案:(一)目的1.解毒。2.減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。3.為某些手術(shù)做準備。(二)用品洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤、液體石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗標本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備1000020000

3、ml，溫度2538。(三)操作方法1.插胃管(1)插胃管方法見本章胃插管術(shù)。(2)證實在胃內(nèi)后，即可洗胃。2.洗胃法(1)漏斗洗胃法：將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時留標本送檢驗。抬高漏斗距口腔3050cm，徐徐倒入洗胃液300500ml。當漏斗內(nèi)尚有少量溶液時，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時，可擠壓橡皮球加壓吸引。胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復(fù)灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。(2)注洗器或注射器洗胃法：用注洗器或注射器清洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液200ml左右。再抽出棄去，反復(fù)沖洗，直至

4、洗凈為止。(3)自動洗胃機洗胃法：將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內(nèi)，將洗胃機上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動“鍵，機器開始對胃進行自動沖洗，待沖洗干凈后，按“停機“鍵。洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助患者漱口，洗臉，整理用物。(四)注意事項1.吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃；2.當中毒物性質(zhì)不明時，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃；3.每次灌入量不能過多，以300500ml為限，

5、以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)；4.洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃；洗胃過程中隨時觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化，并做好詳細的記錄。(五)質(zhì)量要求1.患者體位正確。2.插胃管時操作熟練、正確。3.熟練掌握各種洗胃方法。4.熟悉注意事項。3.叩診正確答案:叩診是用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。（一）直接叩診法用并攏的右手中間三指掌面直接拍擊被檢查的部位，此法叩診產(chǎn)生的音響弱，難于精確定位，適用于面積較廣病變的檢查，如大量的胸腔積液或腹水等。（二）間接叩診法1左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指

6、稍微抬起，勿與體表接觸。2右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2節(jié)指骨的遠端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。3叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運動。4叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。5叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。6同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊23次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊23次。7叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。8叩擊力量大小應(yīng)視被檢查部位情況而定，范圍小，部位淺宜輕叩，如心界叩診；部位深的病灶可重叩。4.吸氧術(shù)正確答案:(一)準備工作1.用物氧氣裝置1套(氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。2.檢查氧

7、氣筒上是否標有“有氧“或“空“標志。3.體位患者取半臥位或坐位。(二)操作方法1.裝表(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。(2)接氧氣表并用扳手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置：關(guān)流量表小開關(guān)；開總開關(guān)；開流量表小開關(guān)；用水檢查氧氣流出是否通暢；關(guān)流量表小開關(guān)。2.給氧(1)鼻導(dǎo)管法：攜用物至病床處，查對并向患者解釋；用濕棉簽清潔鼻腔；將鼻導(dǎo)管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。(2)口罩法：同鼻導(dǎo)管法；以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，

8、用繃帶適當固定。(3)面罩法：攜用物至患者床邊，向患者及家屬解釋，以取得配合；檢查各部功能是否良好；放置面罩，使之與患者面部密合，以松緊帶固定；調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進孔上。(4)鼻塞法：同鼻導(dǎo)管法；擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。3.記錄用氧時間及流量4.停氧(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。(2)關(guān)流量表小開關(guān)關(guān)氧氣表總開關(guān)開流量表小開關(guān)放出余氣關(guān)好。(3)記錄停氧時間。(4)整理床單位及用物，洗手。(三)注意事項1.嚴格遵守操作規(guī)程，切實做好防火、防油、防震、防熱。2.治療過程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情

9、況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。3.用氧時防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動面罩后進行。停用時先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。4.持續(xù)用氧者，應(yīng)每812h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。5.氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg/cm2.gif，以防再充氣時引起爆炸。6.氧氣簡要有標志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。(四)質(zhì)量要求1.操作熟練，動作迅速。2.符合操作規(guī)程，認真檢查。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。5.特殊檢查申請單的書寫正確答案:特殊檢查包括應(yīng)用X線的各種檢查、超聲檢查、CT、MRI、放射性核素檢查、內(nèi)鏡檢查、心電圖、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等。（一）書

10、寫一般要求1各項檢查申請單應(yīng)依照表格規(guī)定項目逐項填寫；眉欄項目應(yīng)包括病人姓名、性別、年齡、門診號、聯(lián)系方式等內(nèi)容，住院病人還應(yīng)填寫病區(qū)、床號和住院號，復(fù)查者應(yīng)將前次檢查的編號和結(jié)果寫出，如心電圖號、X線號或CT檢查號等。2填寫一律使用藍黑墨水或規(guī)定型號的圓珠筆芯，字跡清楚，不得潦草、涂改，不應(yīng)出現(xiàn)杜撰字或錯別字。3申請X線、CT、MRI、超聲波、腦電圖、核素、病理等檢查項目，應(yīng)提供相關(guān)病史、陽性體征及相關(guān)的輔助檢查資料，列出檢查項目或部位（臟器），并陳述檢查目的及要求。4在臨床診斷欄目里，應(yīng)列出臨床診斷或提出待排除的診斷名稱，以供檢查者參考。5申請人簽全名或蓋印章，進修及實習醫(yī)師填寫的申請單應(yīng)

11、經(jīng)帶教醫(yī)師簽名；同時應(yīng)正確標注申請日期。6急癥或病情危重者，須在申請單右上角注明“急“字；7特殊檢查要求，如X線檢查需要特定體位攝片，或患者行動不便、需要做床邊檢查等，應(yīng)在申請單上特別注明。8注意事項，即要求患者注意的問題，包括檢查前如何準備、檢查中如何配合、檢查后須注意的問題，均須在檢查申請單下方加以注明。（二）常用特殊檢查申請單書寫要求及示范1心電檢查申請單書寫要求(1)注意填寫簡要病史、陽性體征、有關(guān)化驗檢查結(jié)果及診斷；(2)概要說明以下情況供心電圖檢查人員診斷時參考：病史方面：有無高血壓病、冠心病、心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂、心律失常；心臟用藥情況：有無應(yīng)用洋地黃

12、、胺碘酮、受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥；介入手術(shù)史：有無接受PTCA+支架置入術(shù)、心臟永久起搏器安置術(shù)、射頻消融術(shù)等。(3)急診或緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急“字；危重或不便活動者，可在申請單上注明“床邊檢查“，如有特殊要求可另注明。(4)書寫示范：心電圖常規(guī)檢查申請單：動態(tài)心電圖檢查申請單：2X線檢查申請單書寫要求(1)檢查申請者應(yīng)依照表格規(guī)定項目逐項填寫。(2)再次檢查者須填寫前次X線片號，復(fù)查者應(yīng)簡要寫明前次檢查所見及病情變化，以供放射科醫(yī)師參考。(3)特殊情況，如患者不能站立、敷料不能除去、患者不能移動、需要特定體位者等，應(yīng)加以注明。(4)書寫示范：X線胸部平片申請單：上消化道氣鋇雙

13、重造影檢查申請單結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查申請單3超聲檢查申請單書寫要求及示范(1)簡要填寫與超聲檢查有關(guān)的癥狀、體征、檢驗及其他檢查結(jié)果。(2)確切填寫臨床診斷，并說明申請檢查的目的。(3)如系做胸腔或腹腔穿刺前的定位，宜說明穿刺擬采取的體位。(4)B型超聲檢查申請單書寫示范：4影像檢查申請單書寫要求及示范(1)簡要填寫與影像檢查(CT、MRI、DSA)有關(guān)的癥狀、體征、檢驗、超聲檢查等結(jié)果。(2)如實提供既往影像檢查或院外檢查報告中的關(guān)鍵性描述，包括腫塊部位、大小、數(shù)目等信息。(3)對于擬安排CT及DSA檢查的患者，應(yīng)注明下列情況：患者有無腎衰竭、高血壓病、過敏體質(zhì)、心力衰竭、凝血功能障礙；碘過

14、敏試驗結(jié)果。(4)對于擬安排MRI檢查的患者，應(yīng)注明下列情況：有無體內(nèi)金屬異物、心臟起搏器、過敏體質(zhì)、幽閉恐懼等情況。(5)影像檢查申請單書寫示范CT檢查申請單示范MRI檢查申請單示范介入診療申請單示范6.頭部正確答案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。1頭顱(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運動有無異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無鱗屑、紅斑、損傷或瘢痕等，同時觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無壓痛。(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征：小兒囟門多在1218個月內(nèi)閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性

15、疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎（Paget?。ｎ^部活動受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹；與頸動脈搏動一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。2眼(1)視力：用近視力表，在距離眼睛33cm處，進行檢測，先左后右分開檢查（若無視力表，可用書刊等印刷材料讓受檢者閱讀以粗略估計其視力）。(2)眉毛：觀察受檢者眉毛有無過于稀疏或脫落，眉毛外1/3的脫落見于黏液性水腫，腺垂體功能減低癥、麻風病。(3)眼瞼：觀察受檢者眼瞼有無下垂、水腫或閉合障礙，有無包塊，內(nèi)、外翻及倒睫等。瞼內(nèi)翻見于砂眼。雙側(cè)眼瞼下垂見于重癥肌無力、

16、先天性上瞼下垂；單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經(jīng)麻痹。雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進；單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹。眼瞼水腫常見原因為腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫等。(4)結(jié)膜、鞏膜：雙手拇指分別置于雙下瞼中份，囑受檢者向上看，同時向下翻開下瞼邊緣觀察兩側(cè)下份球結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、下瞼結(jié)膜及鞏膜。置雙手拇指于雙上瞼中份，輕輕向上牽拉，囑受檢者向下看，觀察兩側(cè)上份球結(jié)膜及鞏膜。用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，囑受檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將眼瞼翻開，觀察左上瞼結(jié)膜。用左

17、手以同樣方法檢查右眼。注意觀察結(jié)膜有無充血、蒼白、出血點、顆粒及濾泡等。充血見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于砂眼；蒼白見于貧血；出血點可見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。觀察鞏膜有無黃染，兩內(nèi)眥部有無黃色斑塊。(5)眼球：觀察受檢者眼球外形，注意有無突出，下陷；檢查眼球運動：檢查者置右手示指于受檢者眼前3040cm處，囑受檢者頭部固定，雙眼注視指尖，隨檢查者手示方向做左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的運動；檢查眼球震顫：囑受檢者眼球隨檢查者手指所示方向（水平或垂直）運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進；單側(cè)眼球突出，多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。雙側(cè)

18、眼球下陷見于嚴重脫水；單側(cè)下陷，見于Homner綜合征。當動眼、滑車、外展3對腦神經(jīng)麻痹時，就會出現(xiàn)眼球運動障礙，并伴有復(fù)視。自發(fā)的眼球震顫見于耳原性眩暈、小腦疾患等。(6)角膜：觀察受檢者角膜的透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍及新生血管等。角膜周圍血管增生，可為嚴重砂眼所造成。(7)虹膜：觀察受檢者虹膜有無紋理模糊或消失，顏色是否變淡，有無裂孔或形態(tài)異常等。正常虹膜紋理呈放射狀排列。紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。虹膜形態(tài)異常或有裂孔，見于虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。(8)瞳孔：觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側(cè)是否等圓、等大。正常瞳孔為圓形，雙側(cè)等大，直徑34mm。直接對光反射：右手持

19、手電筒，光源自外側(cè)迅速移向瞳孔，同時觀察同側(cè)瞳孔。正常人瞳孔受光線刺激后，雙側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時觀察對側(cè)瞳孔。正常人當一側(cè)瞳孔受光線刺激后，對側(cè)瞳孔也立即縮小。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。集合反射（調(diào)節(jié)反射、輻輳反射）：囑受檢者注視1m以外的手指（檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度）。然后將手指迅速移近眼球（距眼球約10cm處），觀察瞳孔有無縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射），雙側(cè)眼球有無內(nèi)聚（輻輳反射）。正常人瞳孔應(yīng)逐漸縮小，同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合。病理情況下，瞳孔縮小見于

20、虹膜炎癥、中毒（有機磷類農(nóng)藥、毒蕈中毒）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。瞳孔擴大見于外傷、頸交感神經(jīng)刺激。瞳孔不等大，常常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。動眼神經(jīng)功能受損時（虹膜麻痹），調(diào)節(jié)反射和輻輳反射均消失。3.耳(1)耳廓：觀察受檢者耳廓有無外傷、結(jié)節(jié)及畸形等。(2)外耳道：用右手將受檢者左側(cè)耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無溢液、有無耳廓牽拉痛等。以同樣方法用左手檢查右耳。外耳道如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內(nèi)有局部紅腫，并有耳廓牽拉痛者為癤腫。化膿性中耳炎致鼓膜穿孔則可見膿性分泌物。(3)乳突：觀察乳

21、突區(qū)皮膚有無紅腫、瘺管或瘢痕等。以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時按壓，檢查有無乳突壓痛。乳突炎時在乳突部皮膚可見紅腫并有壓痛。(4)聽力（粗測法）：囑受檢者閉目，并用一手掩耳。檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽到聲音為止。以同樣方法檢查另一側(cè)。聽力正常時，一般在1m處即可聽到捻指聲，兩側(cè)聽力大致相同。聽力減退見于耳道耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、耳硬化等。4鼻(1)鼻外形：觀察受檢者鼻部皮膚顏色有無斑點或斑塊、鼻外形有無鞍鼻或蛙狀鼻、酒渣鼻等。(2)鼻翼扇動：觀察受檢者有無吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，見于高度呼吸困難的病人。(3)鼻通氣狀態(tài)：以右手拇

22、指壓閉受檢者右側(cè)鼻翼囑其吸氣。檢查左側(cè)鼻道通氣狀態(tài)。正常通氣良好。然后用右手示指壓閉受檢者左側(cè)鼻翼囑其吸氣，檢查右側(cè)鼻通氣狀態(tài)。(4)鼻前庭：囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔。鼻黏膜有無充血、分泌物，有無癤子、毛囊炎等。(5)鼻竇：上頜竇檢查：雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛。額竇：雙手置于受檢者頭部，雙手拇指分別置于左右眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛。篩竇：雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻根部與眼內(nèi)眥之間向內(nèi)后方按壓，檢查

23、有無壓痛。鼻竇炎時可表現(xiàn)頭痛、鼻塞、流膿涕和鼻竇壓痛。5口(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂、有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤。口唇蒼白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皸裂見于嚴重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥?，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦，也可在自然光線下進行。觀察口腔黏膜有無出血點、瘀斑，潰瘍，麻疹斑或色素沉著斑等。觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正常口

24、腔黏膜光潔呈粉紅色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時出現(xiàn)棕黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素c缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑。在相當于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石、或全身性疾病如維生素C缺乏?。▔难。?、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。(3)牙齒疾患記錄格式。1.中切牙2側(cè)切牙3尖牙4第一前磨牙5第二前磨牙6第一磨牙7第二磨牙8第三磨牙(4)咽部及扁桃體：囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音。檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌

25、前23與后13交界處迅速下壓，軟腭即上抬。左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、懸雍垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙、并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為3度：不超過咽腭弓者為度；超過咽腭弓者為度；腫大的扁桃體達到或超過咽后壁中線者為度。(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮，舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓

26、舌。維生素B：（核黃素）缺乏時，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。6腮腺(1)觀察并觸診腮腺有無腫大。腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常時觸診摸不出腮腺輪廓。腮腺腫大時可見到以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。(2)檢查腮腺導(dǎo)管開口處有無分泌物：腮腺導(dǎo)管開口相當于上頜第二磨牙對面的頰黏膜上。腮腺腫多見于：急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。7.問診進度正確答案:為了使問診進展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓（如在回顧思索時）。有意的沉默也許令人不安，但

27、也可鼓勵病人提供其他有關(guān)信息，或者可使病人說出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過一天的嗎？“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝敃r胸痛的情況吧？“8.重要性和基本要求正確答案:（一）重要性其重要性是：正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)，是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀

28、憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料；進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料；病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等級的重要法律依據(jù)。（二）基本要求和注意事項1必須具備三性(1)真實性：如實反映病情。以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。(2)系統(tǒng)性：主要癥狀按正規(guī)要求收集，并注意描述有意義的陰性病史及體征。(3)完整性：各項資料均按序收集。2必須及時完成各項病歷書寫。3符合統(tǒng)一規(guī)格。4疾病診斷和手術(shù)名稱及編號依人民衛(wèi)生出版社出版的國際疾病分類為準，所用譯名暫以英漢醫(yī)學詞匯為準，尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。5度量衡單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱；

29、簡化字按已公布簡化字總表使用；藥物名稱一律用中文，英文或拉丁文，不得用化學分子式表示。6任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時注明時刻，時間按24h順序計。7醫(yī)師書寫各項病歷告一段落時，應(yīng)簽署本人全名，上級醫(yī)師用紅筆審閱并簽名，修改6處以上者應(yīng)重新抄寫，切忌剪貼或涂改。8每張用紙均需填寫患者姓名、住院號、性別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄分別編排頁碼。9各種檢查單應(yīng)排齊貼好。10.各項記錄內(nèi)容應(yīng)充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂，各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍黑墨水筆書寫，要求字體端正清楚。9.通常檢查正確答案:一般檢查的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表

30、情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。受檢者取坐位或仰臥位。（一）全身狀態(tài)檢查1體溫(1)口測法：將消毒過的體溫計置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，測量5min后讀數(shù)。正常值為36.337.2。(2)肛測法：受檢者取側(cè)臥位，將肛門體溫計頭部涂以潤滑劑，徐徐插入肛門，深達肛門體溫計一半為止。測量5min后讀數(shù)。正常值為36.537.7。(3)腋測法：將體溫計置于腋窩深部，上臂將體溫計夾緊，測量5min后讀數(shù)。正常值為3637。體溫高于正常稱為發(fā)熱，發(fā)熱的臨床分度如下，37.338為低熱，38.139為中度發(fā)熱，39.141為高熱，41以上為超高熱。體溫低于正常稱體溫過低，見于休克、慢性消耗性疾病、

31、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。2脈搏用示指、中指和無名指的指腹平放于橈動脈近手腕處，進行觸診，至少30s，以30s脈搏數(shù)乘以2即為脈率。注意脈搏的頻率和節(jié)律。在某些情況下不能檢查橈動脈時，可檢查顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。正常成人脈搏60100min，節(jié)律整齊，強度相等。脈率大于100/min，即為脈搏增快，病理情況下見于甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、心力衰竭、貧血、休克等。脈率60/min，為脈搏減慢，常見于顱內(nèi)壓增高，阻塞性黃疸、高血壓、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。脈率與心率不一致脈率少于不齊，見于過早搏動、心房顫動等。不整脈見于竇性心律不齊、過早搏動、心

32、房顫動等。交替脈、奇脈、水沖脈、脈搏緊張度、動脈壁的情況見血管檢查。3呼吸觀察受檢者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算1次。計數(shù)呼吸30s，乘以2為呼吸頻率。注意頻率，節(jié)律和深度。正常成人呼吸1220/min，節(jié)律均勻，深淺適宜。呼吸頻率超過20/min，稱呼吸增快，可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全；呼吸頻率低于12/min，稱為呼吸減慢，見于呼吸中樞受抑制，如藥物中毒（巴比妥、嗎啡等）或顱內(nèi)壓增高等；呼吸深度受限，見于呼吸肌麻痹、較嚴重的腹水等，以及肺氣腫，胸膜炎、胸腔積液、氣胸等；呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮中毒、尿毒癥時的酸中毒等；潮式呼吸多發(fā)生于顱內(nèi)壓增

33、高（如腦膜炎、腦出血、腦炎、腦腫瘤等）、中毒（如巴比妥類）及其他臨危疾病；間停呼吸臨床意義與潮式呼吸大致相同，15min嚴重，常常在呼吸完全停止前發(fā)生；雙吸氣主要顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。4血壓(1)測量前囑受檢者安靜休息15min。測量時取坐位或仰臥位。(2)受檢者手臂（一般以右上肢為準）裸露伸直并外展45，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。(3)2將3壓計氣袖展平，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的氣體，氣袖中部對著肱動脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線23cm，不可過緊或過松，以恰能放進一手指為宜。開啟水銀槽開關(guān)。(4)檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈搏動后，將聽

34、診器體件置于搏動處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準備聽診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，壓力計讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再升高2030mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。(5)注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無聲至聽到第一聲響，此時汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時所示壓力值為舒張壓。同樣方法再測定1次，取2次測定的平均值為血壓值。(6)測量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉氣門，整理袖帶，放回盒內(nèi)。將血壓計向水銀槽傾斜45同時關(guān)閉水銀槽開關(guān)。(7)記錄血壓結(jié)果。正常人血壓變動范圍較大，并隨年

35、齡增長而升高。正常血壓：收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。正常血壓高值：收縮壓120139mmHg，舒張壓8089mmHg。正常成人脈壓（收縮壓與舒張壓之差）為3040mmHg。成人血壓收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓之間者，稱為臨界性高血壓。血壓低于90/60mmHg者稱為低血壓。高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。低血壓常見于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心臟壓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。脈壓減小常見于低血壓、心包

36、積液、縮窄性心包炎、嚴重的二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、重度心功能不全等。5發(fā)育通過觀察受檢者的年齡、智力和體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系來判斷發(fā)育正常與否。成人正常的指標為：胸圍約等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度，體重(kg)=身高(cm)-100。年齡與智力，體格成長狀態(tài)關(guān)系均衡即為發(fā)育正常。6營養(yǎng)通過觀察受檢者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)狀態(tài)分3等。(1)良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤。(2)不良：皮膚黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙有條紋或凹陷，毛發(fā)稀疏，無光澤。(

37、3)中等：介于兩者之間。營養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化吸收不良，或消耗過多等。肥胖常見于單純性肥胖或繼發(fā)于某些內(nèi)分泌疾病等。7意識狀態(tài)一般多用問診檢查，通過對話，來了解病人思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，同時還要做痛覺試驗、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以測定意識障礙的程度。(1)嗜睡：是最輕的意識障礙，病人處于病理的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)較遲鈍，回答問題簡單而緩慢。停止刺激后可再入睡。(2)意識模糊：是較嗜睡更進一步的意識障礙，定向力部分或完全障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺與幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。(3)昏睡：是一種較嚴重地意識障礙。病人處于熟睡狀

38、態(tài)，接近于人事不省，難于喚醒。在強刺激下喚醒后很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。(4)昏迷：是最嚴重的意識障礙。淺昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對光、聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或防御反應(yīng)但不能喚醒。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等均存在。中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。深昏迷：意識全部喪失，各種反射均消失。偶有深反射亢進或出現(xiàn)病理反射。機體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。(5)譫妄：是一種以興奮性增高為主的意識障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識模糊，定向力障礙，錯覺與幻覺，躁動不安及語言錯亂等。正常人意識清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活

39、動正常，語言清晰、準確，表達能力機敏。8面容與表情觀察受檢者有無痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容與表情。健康人表情自如，神態(tài)安怡，無病容表現(xiàn)。9體位觀察受檢者身體所處的狀態(tài)。(1)自動體位：身體活動自如，不受限制。(2)被動體位：受檢者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置。(3)強迫體位：受檢者為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。被動體位見于極度衰弱或意識喪失的病人。常見的強迫體位有：強迫仰臥位，見于急性腹膜炎等；強迫俯臥位，常見于脊柱疾病；強迫側(cè)臥位，見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液；強迫坐位，見于心肺功能不全的病人；強迫蹲位，見于發(fā)紺型先天性心臟病；輾轉(zhuǎn)體位，見于膽石癥、膽道

40、蛔蟲癥、腸絞痛等；角弓反張位，見于破傷風及小兒腦膜炎。10.步態(tài)囑受檢者走動，觀察其走動時的姿態(tài)。注意有無異常步態(tài)：醉酒步態(tài)，見于小腦疾患，酒精中毒或巴比妥中毒；慌張步態(tài)，見于震顫性麻痹；跨閾步態(tài)，見于腓總神經(jīng)麻痹；共濟失調(diào)步態(tài)，見于脊髓癆病人；健康人步態(tài)穩(wěn)健。（二）皮膚1顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進行。注意有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾

41、、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌病等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。2濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤，有的比較干燥。3彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶立即平復(fù)，彈性減弱時皺褶平復(fù)慢，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水的病人。4皮疹觀察受檢者的皮膚有無皮疹。若有皮疹注意詢問并觀察其出現(xiàn)與消退的時間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。5皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可

42、有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。6紫癜觀察受檢者皮膚有無紫癜。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2mm者常稱為出血點；直徑35mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病等。7蜘蛛痣檢查時用指尖或以火柴棍壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時。8水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深

43、壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重3度。(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。(3)重度：全身組織嚴重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。9瘢痕觀察受檢者皮膚有無外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕（皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊）。10.毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性

44、毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素。（三）淺表淋巴結(jié)1檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上，腹股溝、腘窩。2檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)（耳屏前方）同時觸診。(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)（乳突表面、胸鎖乳突肌止點處）同時觸診。(3)枕

45、后淋巴結(jié)：雙手同時置于枕部觸診（斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間）。(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)（下頜角與頦部之中間），以屈曲的手指同時觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處）、頸后淋巴結(jié)（位于斜方肌前緣）。(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處）。(8)腋窩5

46、群淋巴結(jié)：檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動觸診內(nèi)側(cè)群；再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群；以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、環(huán)指進行觸摸（滑車上淋巴結(jié)約位于肱骨內(nèi)上髁上34cm處）。(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙

47、手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時觸診。沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。(11)腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時觸診。3檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0.20.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，也無壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應(yīng)等。10.鎖骨下靜脈穿

48、刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。(二)用物準備清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素1520mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫。(三)操作方法1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，

49、進針角度3040，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.54cm即達鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。(5)將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡詿o菌透明敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)(1)體位及準備同上。(2)取鎖骨中點內(nèi)側(cè)12cm處(或鎖

50、骨中點與內(nèi)1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。(3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約成角45，與皮膚成角1030。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為45cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。(四)注意事項1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。2.躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。3.嚴格無菌操作，預(yù)防感

51、染。4.由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。5.為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。6.導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。7.穿刺時注意判斷動靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。8.誤穿動脈則退針壓迫515min，導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。9.“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使

52、引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。10.置入導(dǎo)管時必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴重后果。(五)質(zhì)量要求1.熟悉穿刺適應(yīng)證。2.患者體位正確。3.穿刺點的選擇正確。4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。5.穿刺進針方向、術(shù)后置管正確。6.熟悉注意事項。11.長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有哪砦？正確答案:答：長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有：肢體血管條件差或患有嚴重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內(nèi)瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內(nèi)瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透

53、的患者，或短期內(nèi)擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導(dǎo)管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，預(yù)期生命有限的患者。12.動態(tài)心電圖的適用范圍是什么？正確答案:答：判斷臨床癥狀與心臟電活動的關(guān)系，如心悸、胸痛、暈厥等癥狀是否與心臟相關(guān)。對心律失?；颊哌M行危險評估。對心肌缺血的診斷和評估，特別是發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。協(xié)助診斷冠心病，鑒別冠心病心絞痛類型，尤其對變異型心絞痛的診斷有重要價值。心肌梗死及其他心臟病的預(yù)后評估。評定竇房結(jié)功能。評定起搏器功能。評價抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。預(yù)測各種心臟疾病可能出現(xiàn)的惡性心律失常。醫(yī)學科學研究和流行病學調(diào)查。13.普通處方

54、的通常項目包括哪些內(nèi)容？正確答案:普通處方的一般項目包括姓名、性別、年齡、處方日期；特別處方有加印項目的，則應(yīng)一并填寫完全。14.支氣管舒張和支氣管激發(fā)試驗的測定有何臨床意義？正確答案:答：支氣管舒張測定的臨床意義：診斷哮喘：如達到陽性標準，說明支氣管狹窄的可逆程度較大，支持哮喘診斷。指導(dǎo)用藥：可以通過本試驗了解和比較支氣管擴張劑的療效。支氣管激發(fā)試驗測定的臨床意義：協(xié)助哮喘的診斷：對癥狀不典型或未達到預(yù)期療效，臨床難以確診的哮喘患者，該試驗提供客觀的診斷依據(jù)。鑒別原因不明的咳嗽、呼吸困難、喘鳴、胸悶、胸部緊縮感的患者是否有哮喘存在。觀察已知哮喘患者的氣道反應(yīng)性變化和治療效果。產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性

55、的其他原因：除哮喘外，還有許多原因可導(dǎo)致受檢者的氣道反應(yīng)性增高，如近期呼吸道病毒感染和吸入刺激性氣體等。15.醫(yī)囑的書寫規(guī)范正確答案:醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達方式，是由經(jīng)主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上；現(xiàn)在國內(nèi)許多醫(yī)院、特別是軍隊醫(yī)院在采用計算機寫作醫(yī)療文書的同時，也應(yīng)用計算機下達臨床醫(yī)囑，然后由護士在醫(yī)院局域網(wǎng)上處理醫(yī)生下達的醫(yī)囑，并打印成執(zhí)行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計算機醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運行的。1凡有關(guān)住院病人的醫(yī)療護理等任何工作，所有一舉一動，必須先開醫(yī)囑爾后方能執(zhí)行（搶救情況除外

56、）。2醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間均應(yīng)由醫(yī)師下達。3開醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內(nèi)容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，書寫醫(yī)囑要求字跡清晰，不得潦草。5每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。6下達醫(yī)囑時，按時間先后順序連續(xù)書寫，不能留空行。如頁尾空間不足以開出復(fù)合醫(yī)囑，應(yīng)以斜貫藍線將頁尾空間劃去，在次頁另開。7手寫醫(yī)囑寫好后不得涂改或增補；必須取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時間。8一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達頭口醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一篇。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即時據(jù)實補記醫(yī)囑。9

57、醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)類別，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療。10長期醫(yī)囑：有效時間24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。11臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。12.備用醫(yī)囑：分為臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）與長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）兩類；前者僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效；后者有效時間在24h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。13.醫(yī)囑中對藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無適當譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學分子式或元素符號。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時間等必須交代清楚，

58、不得半點含糊，以免執(zhí)行時發(fā)生差錯，釀成惡果。14.在停止包含多種藥物的復(fù)合醫(yī)囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項。15.開好醫(yī)囑后，必須認真地自行審查1遍，嚴防差錯。16.凡屬臨時醫(yī)囑，如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢，必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時間并簽名，同時向護士聲明，以免重復(fù)執(zhí)行。17.無處方權(quán)醫(yī)師所開醫(yī)囑，必須經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽字，否則護士不予執(zhí)行。18.凡遇手術(shù)以后、分娩以后、轉(zhuǎn)科以后，應(yīng)將術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前的醫(yī)囑全部停止，重新另開術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。16.根據(jù)血氣分析判斷酸堿失衡的類型有哪些？正確答案:答：根據(jù)血氣分析判斷酸堿失衡：單純性酸堿失衡：

59、呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性堿中毒（呼堿）、代謝性酸中毒（代酸）和代謝性堿中毒（代堿）?；旌闲退釅A失衡：傳統(tǒng)認為有四型：呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼堿并代酸和呼堿并代堿。新的進展：混合性代酸（高AG代酸+高CL-性代酸）、代堿并代酸（包括代堿并高AG代酸和代堿并高CL-性代酸）、三重酸堿失衡( triple acid basc disorders，TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡和呼堿型三重酸堿失衡。17.問診的對象正確答案:盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發(fā)病時在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢問其父母。18.血管檢查正確答案:1緊張度與動脈壁狀態(tài) 檢查時，以示指、中

60、指、環(huán)指置于橈動脈上，以置于動脈近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使置于動脈遠心端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。加需按壓的力量較大才能使遠端手指觸不到脈搏，表明脈搏的緊張度較大。正常人的動脈壁光滑柔軟，并有一定的彈性，用手指壓迫時，其遠心端搏不能觸及。脈搏的緊張度與動脈收縮壓有關(guān)。2毛細血管搏動征 用手指輕壓受檢者指甲床末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到甲床或唇黏膜蒼白區(qū)紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進及重癥貧血等。3水沖脈 右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急