糖尿病匯總專業(yè)培訓(xùn)課件

1、 1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥。 2了解糖尿病的分類。 3. 了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義。 4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則 5掌握口服降糖藥和胰島素的使用 6掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則。學(xué)習(xí)目的和要求1糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥。學(xué)講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療2糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022講授主要內(nèi)容概述2糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022概 述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分

2、泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。3糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022概 述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于流行病學(xué) 糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨生活水平提高，生活方式改變，人口老化，診斷技術(shù)的進(jìn)步，患病人數(shù)增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76% 2010年 1.8億人 9千萬(wàn)4糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022流行病學(xué) 糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨生活水平提高5糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20225糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022糖尿

3、病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）（一）1 型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性（二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）6糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）6糖尿 其他特殊類型糖尿病 1 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3 胰腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6 感染 7 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

4、 7糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 其他特殊類型糖尿病7糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過(guò)高 （3）糖耐量（IGT）減低 （4）正常血糖者8糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 妊娠（期）糖尿?。℅DM）8糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2病因和發(fā)病機(jī)制 9糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022病因和發(fā)病機(jī)制 9糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202210糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202210糖尿病匯

5、總專業(yè)資料10/3/202211糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202211糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022一、型糖尿病 與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)（一） 第期遺傳學(xué)易感性（二） 第期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（三） 第期免疫學(xué)異常（四） 第期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失（五） 第期臨床糖尿?。┑谄谝葝uB細(xì)胞完全破壞，糖尿病 臨床表現(xiàn)明顯12糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022一、型糖尿病 與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)12糖尿（一） 遺傳學(xué)易感性 1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān) 類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低 類等位基因DR3、DR4陽(yáng)性相關(guān) DQB57非門(mén)冬

6、氨酸 DQA52精氨酸 13糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（一） 遺傳學(xué)易感性 13糖尿病匯總專業(yè)資料10/314糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202214糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202215糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202215糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二） 環(huán)境因素 1. 病毒感染 直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng) ，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病。 2.化學(xué)物質(zhì) 3.飲食因素16糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二） 環(huán)境因素16糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）自身免疫 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶抗體17糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/

7、2022（三）自身免疫17糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022二、型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為個(gè)階段（一） 遺傳易感性（二） 高胰島素血癥和或胰島素抵抗（三） 糖耐量減低（IGT）（四） 臨床糖尿病18糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022二、型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為個(gè)階段18糖尿病匯總專業(yè)（一）遺傳因素 1.B細(xì)胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低 (3)線粒體缺陷 (4)胰島素原加工障礙 (5)胰島素結(jié)構(gòu)異常 (6)胰淀粉樣肽 19糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（一）遺傳因素19糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222. 胰島素抵抗 致胰

8、島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 GLUT2 、GLUT4（2）胰島素受體20糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222. 胰島素抵抗20糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二）環(huán)境因素 老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。 21糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二）環(huán)境因素21糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒

9、蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡22糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足22糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/臨床表現(xiàn) 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥 23糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022臨床表現(xiàn) 23糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022多尿多飲多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群24糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022多尿一、代謝紊亂癥候群24糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20225糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202225糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20221型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，

10、視力下降，皮膚瘙癢等均可為首發(fā)癥狀 圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖26糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20221型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA26糖尿病匯總專業(yè)資料1027糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202227糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20221.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥28糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥28糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20229糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202229糖尿病匯總專業(yè)資料

11、10/3/2022（一） 大血管病變（二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌病（三）神經(jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥30糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022三、慢性并發(fā)癥30糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（一） 大血管病變 1動(dòng)脈粥樣硬化31糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（一） 大血管病變31糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202冠狀動(dòng)脈 冠心病腦血管 腦梗死 腎動(dòng)脈外周血管 下肢動(dòng)脈粥樣硬化32糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022冠狀動(dòng)脈 冠心病32糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 (二) 微血管病變 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微

12、血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。33糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 (二) 微血管病變33糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20221糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 期 腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高 入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或間歇性增高 期 早期腎病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 臨床腎病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總

13、量0.5g/24h, 腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥34糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20221糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化34糖尿病匯總專業(yè)資料2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明35糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222糖尿病性視網(wǎng)膜病變 35糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20單純型 I期微血管瘤36糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022單純型 I期微血管瘤36糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202出血增多黃白色硬性滲出單純型 II期37糖尿病匯總專業(yè)資料1

14、0/3/2022出血增多單純型 II期37糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202單純型 III期黃白色棉絮樣軟性滲出38糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022單純型 III期黃白色38糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202增殖型 期新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫39糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022增殖型 期新生血管39糖尿病匯總專業(yè)資料10/增殖型 期新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離40糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022增殖型 期新生血管40糖尿病匯總專業(yè)資料103.其他 糖尿病性心肌病 41糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20223.其他 41糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）糖尿病神經(jīng)病變(

15、1) 周?chē)窠?jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常42糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）糖尿病神經(jīng)病變42糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽43糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（四）眼的其他病變 43糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202244糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202244糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202245糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202245糖尿病匯總專業(yè)資

16、料10/3/2022 46糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202246糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓47糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定47糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202一、尿糖測(cè)定 腎糖閾二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 葡萄糖氧化酶法 靜脈血 血漿、血清 毛細(xì)血

17、管 全血48糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022一、尿糖測(cè)定 腎糖閾二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定48糖尿病匯三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖。 兒童1.75g/kg,總量不超過(guò)75g。49糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)49糖尿病匯總專業(yè)四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 50糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿50糖

18、尿病匯總專 胰島素 空腹520mu/L 3060分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍，34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍五、血漿胰島素和C肽測(cè)定51糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022五、血漿胰島素和C肽測(cè)定51糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2052糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202252糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過(guò)高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))5

19、3糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)53糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)54糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類54糖尿病3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。 癥狀不典型者，需另一

20、天再次證實(shí)。 55糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20223. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)55糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別56糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性56糖尿病匯總專業(yè)資料（一） 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性1.腎性糖尿2.腸道吸收過(guò)快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽(yáng)性57糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（一） 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性57糖尿病匯總專業(yè)資料10/3（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物58糖尿病匯

21、總專業(yè)資料10/3/2022（二）繼發(fā)性糖尿病58糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無(wú)癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別59糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 治 療 治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延

22、緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則 早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、個(gè)體化治療 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療60糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022治 療 治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正常或接近正常、防61糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202261糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202262糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202262糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022一、糖尿病教育 對(duì)象 包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容 糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)63糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022一、糖

23、尿病教育63糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量64糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022二、飲食治療64糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/kg/日 輕體力勞動(dòng) 3035 kcal/kg/日 中度體力勞動(dòng) 3540kcal/kg/日 重體力勞動(dòng) 40kcal/kg/日以上65糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（

24、一） 制訂總熱量65糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二）碳水化合物 約占總熱量的50%60%66糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202266糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）蛋白質(zhì) 不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/kg/日 兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、 伴消耗性疾病者 1.52g/kg/日 伴糖尿病腎病腎功能正常者，0.8g/kg/日 血BUN升高者，0.6g/kg/日67糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）蛋白質(zhì)67糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(四) 脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/kg/日 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單

25、價(jià) 不飽和脂肪的比例為1：1：168糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(四) 脂肪68糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 (五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 7g/日、維生素、葉酸 (六）合理分配 (七）隨訪 根據(jù)情況調(diào)整69糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 (五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類藥物。80糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 適應(yīng)證：80糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向者 81糖尿病匯總專業(yè)

26、資料10/3/2022磺脲類不適用于：81糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈82糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20222 .非磺脲類82糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(二) 雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)83糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(二) 雙胍類83糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙

27、胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 84糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 適應(yīng)證：84糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖 伏格列波糖85糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(三) -葡萄糖苷酶抑制劑85糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用86糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022適應(yīng)證：86糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（3）

28、腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等87糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022禁忌證：87糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(四) 噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。88糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022(四) 噻唑烷二酮類88糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┻m

29、應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。89糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）89糖尿病匯總不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用： 水腫、肝功能不良。90糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022不宜用于：90糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202291糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202291糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022六、胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控

30、制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病92糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022六、胰島素治療92糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202293糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202293糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202294糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202294糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202295糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202295糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二）制劑類型 來(lái)源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時(shí)間：短效、中效、長(zhǎng)效 (預(yù)混30R、50R)96糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（二）制劑類型96糖

31、尿病匯總專業(yè)資料10/3/202297糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202297糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202298糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202298糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。 99糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)99糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20全胰切除 4050U多數(shù)病人 1824U/天初始劑量 1型 0.50.8U/kg/天,不超過(guò)1.0 2型 0.2U/kg/天 中長(zhǎng)效 0.

32、2 U/kg/天, 加至0.40.5占全天30%50%100糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022全胰切除 4050U100糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/20空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象 清晨升血糖激素分泌過(guò)多（3）Somogyi現(xiàn)象101糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022空腹高血糖的原因：101糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生102糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022胰島素副作用102糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植 103糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022七

33、、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植103糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/八、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病 ACEI ARB糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足104糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022八、慢性并發(fā)癥的治療104糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/202糖尿病酮癥酸中毒 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。105糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022糖尿病酮癥酸中毒 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等106糖尿病匯總專業(yè)資料

34、10/3/2022誘因106糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2型糖尿病伴嚴(yán)重的間發(fā)病者。是臨床上最常見(jiàn)、最重要、但經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問(wèn)世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至515%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡而增加。其造成死亡的原因?yàn)椋旱脱萘啃菘?、?yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。107糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2型糖尿病伴嚴(yán)重的間病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、 -羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥

35、酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮體：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)時(shí)為高酮血癥。 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320mOsm/L。 血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無(wú)感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。116糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022 二、血116糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022診斷和鑒別診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。對(duì)臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮

36、體陽(yáng)性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病史即可診斷。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。117糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022診斷和鑒別診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng) DKA分級(jí) 碳酸氫鹽（mmol/L） pH輕度 20 7.35中度 15 7.20重度 10 16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時(shí)計(jì)算，同時(shí)結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。 可先按4-6u/h給予。每2小時(shí)或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進(jìn)行劑量調(diào)整： （1）血糖下降幅度超過(guò)胰島素使用前30%，或平均每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/

37、L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過(guò)慢（5.6mmol/L），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。 B如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反應(yīng)，可單予生理鹽水或葡萄糖液123糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022第一階段123糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022第二階段當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L開(kāi)始此階段治療。主要有2點(diǎn)變化： （1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過(guò)快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時(shí)滴注有助于胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖利用的恢復(fù)。 （2） 胰島素用量可按一定比例加入GS中。可依據(jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖：胰島素之比，一般為 2-4 ：1（即每2-4g葡萄糖+1u胰島素）。此階段需依據(jù)病人血糖變化及時(shí)調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。 124糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022第二階段124糖尿病匯總專業(yè)資料10/3/2022第三階段：酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜