糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹課件

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療Diagnosis and management of diabetic retinopathy (DR)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹1糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療Diagnosis and DR的流行病學(xué)我國(guó)18歲及以上成人，糖尿病估測(cè)患病率為11.6，約1.14億人。成年人群中糖耐量減低（IGT）患病率為50.1%?？崭寡窃?.1-7.0，餐后血糖在7.8-11.1mmol/L。中國(guó)糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已成為2065歲勞動(dòng)群體主要的致盲原因。糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性是正常人的25倍。目前我國(guó)大約有5000萬糖網(wǎng)患者 糖尿病視網(wǎng)膜病變介

2、紹2DR的流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹2DR的流行病學(xué)2型糖尿病患者中: 病程5年DR發(fā)生率24-40% 病程10年DR發(fā)生率50%病史20年， DR發(fā)生率: 1型糖尿病 99% 2型糖尿病 60%觸目驚心！糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹3DR的流行病學(xué)2型糖尿病患者中:觸目驚心！糖尿病視網(wǎng)膜病變介孰之過？在很多國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見原因?；颊撸褐匾暡蛔悖?0%50% 的糖尿病病人從來不做眼科的檢查30%無癥狀者已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人不足10%糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹4孰之過？在很多國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失孰之過？醫(yī)生： 眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識(shí)

3、、技術(shù)不夠！缺乏對(duì)DR的了解。 如果我們?cè)诠ぷ髦校航o予病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時(shí)的檢查和治療，那么對(duì)于他們眼睛的防盲和改善他們生活的質(zhì)量至關(guān)重要。社會(huì)： 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力不夠！糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹5孰之過？醫(yī)生：糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹5糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性視網(wǎng)膜病變麻痹性斜視糖尿病性神經(jīng)病變屈光不正虹膜紅變新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹6糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹6發(fā)病機(jī)理及病理過程 血糖 血視網(wǎng)膜屏障破壞 （視網(wǎng)膜缺血缺氧） 視網(wǎng)膜出血 新生血管 黃斑水腫 玻璃體出血 虹膜紅變 纖維血管膜新生血管性青光眼 牽拉性視網(wǎng)膜脫

4、離糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹7發(fā)病機(jī)理及病理過程 與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查 眼底鏡檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹8與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查 眼底鏡檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹8與DR有關(guān)的輔助檢查眼底熒光血管造影（FFA） 金標(biāo)準(zhǔn)無灌注區(qū)（NPA）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹9與DR有關(guān)的輔助檢查眼底熒光血管造影（FFA） 金標(biāo)準(zhǔn)無灌注與DR有關(guān)的輔助檢查 閃光視網(wǎng)膜電圖（FERG）振蕩電位波（OPs）最大反應(yīng)波糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹10與DR有關(guān)的輔助檢查 閃光視網(wǎng)膜電圖（FERG）振蕩電位波（與DR有關(guān)的輔助檢查 光學(xué)相干斷層成像（OCT）黃斑囊樣水腫 （CME）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹11與DR有關(guān)的輔助檢查 光學(xué)相干斷層成

5、像（OCT）黃斑囊樣水與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查B超正常眼糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹12與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查B超正常眼糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹12糖網(wǎng)癥狀？糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹13糖網(wǎng)癥狀？糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹13臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手！晚期：嚴(yán)重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹14臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹15糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹15微血管瘤滲出（棉絨斑、硬性滲出）出血（深層、淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體腔）水腫（局

6、部、彌漫）新生血管靜脈改變視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）玻璃體積血視網(wǎng)膜增殖膜牽引性視網(wǎng)膜脫離虹膜紅變/新生血管性青光眼（并發(fā)癥）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹16微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹16 糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹17 糖尿病視網(wǎng)膜病變介微血管瘤周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。DR最早出現(xiàn)的改變類圓形。紅或暗紅色斑點(diǎn)，邊緣清晰。多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)可位于NP區(qū)及出血點(diǎn)周圍隨病情加重，微血管瘤增多糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹18微血管瘤周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。糖尿病視網(wǎng)膜病硬性滲出血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。呈黃白色，界清，有光澤多位于黃斑區(qū)和后極部點(diǎn)狀、融合成片狀、

7、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹19硬性滲出血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。糖尿病視網(wǎng)棉絮斑位于視網(wǎng)膜淺層白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清常位于血管分叉處。毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹20棉絮斑位于視網(wǎng)膜淺層糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹20視網(wǎng)膜出血位于視網(wǎng)膜各層 淺層：火焰狀 深層：點(diǎn)狀 多位于赤道部和后極部視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹21視網(wǎng)膜出血位于視網(wǎng)膜各層糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹21內(nèi)核層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層外叢狀層外核層外界膜光感受器層色素上皮層脈絡(luò)膜鞏膜神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜玻璃體視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹

8、22內(nèi)核層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層外叢狀層外核層外界膜光感受器層色素上皮 糖尿病性黃斑水腫分級(jí)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹23 糖尿病性黃斑水腫分級(jí)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹23輕度DME糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹24輕度DME糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹24中度DME糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹25中度DME糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹25重度DME糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹26重度DME糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹26視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲、擴(kuò)張視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管或視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈短路血管常出現(xiàn)在NP區(qū)附近IRMA是視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血的后果糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹27視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲、擴(kuò)張?zhí)悄騃RMA糖尿病

9、視網(wǎng)膜病變介紹28IRMA糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹28IRMAA-V短路AV糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹29IRMAA-V短路AV糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹29糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹30糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹30后極部廣泛IRMA糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹31后極部廣泛IRMA糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹31靜脈改變靜脈官腔的局限性擴(kuò)張，呈串珠狀或臘腸狀色暗紅2個(gè)以上象限的靜脈串珠改變，提示已進(jìn)入重度NPDR糖尿病患者易產(chǎn)生RVO糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹32靜脈改變靜脈官腔的局限性擴(kuò)張，呈串珠狀或臘腸狀糖尿病視網(wǎng)膜病靜脈串珠糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹33靜脈串珠糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹33靜脈改變呈環(huán)狀 糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹34靜脈改變呈環(huán)狀

10、 糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹34毛細(xì)血管閉塞區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹35毛細(xì)血管閉塞區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹35小動(dòng)脈和小靜脈閉塞AV糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹36小動(dòng)脈和小靜脈閉塞AV糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹36視網(wǎng)膜新生血管（NVE）開始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)多分布在距視盤4-6DD范圍內(nèi)，也可遠(yuǎn)達(dá)距視盤10DD沿視網(wǎng)膜四支大血管分布最多呈絲網(wǎng)狀、車輪狀等各種形態(tài)，可長(zhǎng)大突入玻璃體內(nèi)附近常有大量無灌注區(qū)和IRMA存在糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹37視網(wǎng)膜新生血管（NVE）開始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹38糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹38 NVE動(dòng)態(tài)變化糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹39 NVE動(dòng)態(tài)變化糖尿病視網(wǎng)

11、膜病變介紹39DR常見體征 牽引性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹40DR常見體征 牽引性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹40我國(guó)的DR分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年） 型期 眼底表現(xiàn) 單純型 有微血管瘤和或小出血點(diǎn) 有黃白色“硬性滲出”或并有出血 有白色“棉絨斑”或并有出血斑 增殖型 眼底出現(xiàn)新生血管或并有玻璃體出血 眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖 眼底出現(xiàn)新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹41我國(guó)的DR分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年） 型期 國(guó)際分型（2001） 嚴(yán)重程度 散瞳眼底 1 無明顯病變 無異常 2 輕度非增殖 僅有微血管瘤 3 中度非增殖 介于2和4之間 4 重度非增殖

12、有以下之一，但無增殖 4個(gè)象限，每個(gè)都有20個(gè)以上出血點(diǎn) 2個(gè)以上象限有確定的靜脈串珠樣改變 1個(gè)以上象限有明顯的IRMA 增殖性 之一或更多：新生血管，玻血，視網(wǎng)膜前出血IRMA：intraretinal microvascular abnormality糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹42 國(guó)際分型（2001）IRMA：intrareti診斷：糖尿病史、特征性眼底改變特殊檢查： 糖網(wǎng)在眼底未出現(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變 。 如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺對(duì)比敏感度等變化，均對(duì)其早期診斷有幫助。在病變進(jìn)展過程中，OCT及FFA的各種特殊表現(xiàn)對(duì)該病的診斷和分期有重要意義。 糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹43

13、診斷：糖尿病史、特征性眼底改變糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹43如何治療？可防、可治糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹44如何治療？可防、可治糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹44基礎(chǔ)治療- 病因治療擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓 降低血脂糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹45基礎(chǔ)治療- 病因治療擒賊擒王，治病治本糖尿病視網(wǎng)膜病變介藥物治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變）主要目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，減少紅細(xì)胞、血小板聚集。糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹46藥物治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變）糖尿病視網(wǎng) 活血化瘀、怡開（胰激肽原酶）、羥苯磺酸鈣、蘆丁、維生素C、甲鈷胺等； DME：TA（曲安奈

14、德），lucentis(雷珠單抗-2006年在美國(guó)上市。當(dāng)年被評(píng)為美國(guó)十大衛(wèi)生新聞) 、Conbercept(康柏昔普-成都康弘) 。糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹47糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹47光凝治療 臨床使用30年，明確有效。在目前尚無徹底根治和預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況下，激光光凝治療被證實(shí)是防止糖網(wǎng)病失明唯一有效的方法。 光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細(xì)了解病情和病變位置。光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹48光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹48糖網(wǎng)病激光治療原理 四低滲漏 光凝封閉微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)

15、膜小動(dòng)脈、小靜脈收縮、閉塞，減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜水腫。耗氧量 舍車保帥（苦肉計(jì)） 光凝將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷成瘢痕，使后極部及內(nèi)層得到較多的氧氣供應(yīng)。 視網(wǎng)膜厚度 光凝后視網(wǎng)膜變薄，使來自脈絡(luò)膜的氧氣供給更易進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層。促血管生長(zhǎng)因子 光凝封閉毛細(xì)血管閉塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，防止因缺血缺氧而產(chǎn)生促血管生長(zhǎng)因子，從而使新生血管退化并阻止其再生。(VEGF)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹49糖網(wǎng)病激光治療原理 四低滲漏 糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹格柵樣光凝(擊破ILM)反C形多波長(zhǎng)激光糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹50格柵樣光凝(擊破ILM)反C形多波長(zhǎng)激光糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹全視網(wǎng)膜光凝（

16、PRP）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹51全視網(wǎng)膜光凝（PRP）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹51FFA: 全視網(wǎng)膜光凝+格柵糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹52FFA: 全視網(wǎng)膜光凝+格柵糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹52手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)針對(duì)：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹53手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹53適應(yīng)證 嚴(yán)重不吸收的玻血(1個(gè)月)牽拉性視網(wǎng)膜脫離致密的視網(wǎng)膜前出血嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生玻血合并早期虹膜新生血管（IV lucentis）糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹54適應(yīng)證 嚴(yán)重不吸收的玻血(1個(gè)月)糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹54糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹55糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹55需要強(qiáng)調(diào):1.由于糖網(wǎng)病變損害的不可逆性，預(yù)防最重要。 預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變最重要的措施是嚴(yán)格控制血糖，定期復(fù)查眼底。當(dāng)然也包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂。2. 激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療手段，積極主動(dòng)進(jìn)行激光治療是挽救患者視功能和提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。切記：激光預(yù)防性治療比后期任何復(fù)雜手術(shù)治療都更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效。糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹56需要強(qiáng)調(diào):1.由于糖網(wǎng)病變損害的不可逆性，預(yù)防最重要。 我們建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)糖尿病，眼科散瞳查眼底。無眼底病變：每年至少查一次眼底。出現(xiàn)輕微病變： 半年 查眼底 照相 每年 FFA出現(xiàn)新生血管性病變：