耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療課件

1、耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療1耐藥革蘭陰性菌感染1抗感染治療的種類 經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。 目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。盡一切可能將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2抗感染治療的種類 經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)有效抗菌治療方案的關(guān)鍵是什么？感染診斷（部位）病原體耐藥性嚴(yán)重程度抗菌藥物的分布和代謝3設(shè)計(jì)有效抗菌治療方案的關(guān)鍵是什么？感染診斷（部位）嚴(yán)重程正確診斷是合理抗感染治療的前提感染的診斷感染部位的診斷 臨床癥狀、體征感染嚴(yán)重程度的評估重癥感染及輕中度感染 臨床癥狀、

2、體征 客觀炎癥指標(biāo)病原體的評估及證實(shí) IDSA或?qū)I(yè)學(xué)會指南 各類感染的特征 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的獲得耐藥性的評估與證實(shí) 危險(xiǎn)因素評估 藥敏譜（MIC）及耐藥機(jī)制4正確診斷是合理抗感染治療的前提感染的診斷感染嚴(yán)重程度的評2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N(%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常規(guī)檢查：外觀 黃色，紅細(xì)胞 +，白細(xì)胞 3-4/ul2012-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2012-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：

3、嗜麥芽假單胞菌52012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N20肺部、泌尿道感染發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？SSI：腹腔感染等導(dǎo)管相關(guān)血流感染？痰培養(yǎng):鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔多次培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌，廣泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！6肺部、發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？腹腔感痰培養(yǎng)腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：2012. 6. 212012. 7. 192012. 7. 17 腹部CT示：胃癌術(shù)后改變；少量腹水，腸腔積氣減少外觀清晰度黃色微混李凡他試驗(yàn) 弱陽性有核細(xì)胞紅細(xì)胞3-4/ul+/ul外觀清晰

4、度黃色混濁膿細(xì)胞紅細(xì)胞+1-2/ul7腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果2012. 6. 212012. 72012. 7. 17 肺部CT2012. 6. 21 肺部CT CT示：兩肺間質(zhì)性改變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對照前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多82012. 7. 17 肺部CT2012. 6. 21 肺部體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導(dǎo)管2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01 CRP1.00mg/LWBC 4.610E9/L，N(%) 67.0%9體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3000

5、8-0208-0308-0408-0508-0608-0708-08體溫曲線馬斯平1.0iv q6h +安滅菌1.2 iv q6h38361008-0208-0308-0408-0508-0608-07CRP變化曲線11CRP變化曲線11評估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)獲得病原資料涂片檢查通過培養(yǎng)免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)病理活檢抗酸染色弱陽性12評估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料涂片檢查免疫學(xué)技術(shù)分不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體皮膚軟

6、組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響13不同感染部位的常見感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)李斯特菌14腹腔內(nèi)感染主要致病菌注：數(shù)據(jù)來源于三項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)，共1237例生物學(xué)確診感染，圖中列出檢出率超過10%的細(xì)菌檢種類浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)

7、江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 2010;50:133-164IDSA Guidelines. Clin Infect Dis,1414腹腔內(nèi)感染主要致病菌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)江大學(xué)醫(yī)46%17%8%6%2%4%1%1%社區(qū)革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌70%2%E. coliKlebsiella spp.Pseudomonas aeruginosaEnterobacter spp., Serratiaspp., and Citrobacter spp.Acinetobacter spp.Proteus mirabilisIndole-positive Proteus spp.13%Other

8、nonfermentersStenotrophomonas maltophiliaOthersAntimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.1546%17%8%6%2%1%社區(qū)革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)病例1. 基本情況：患者蔣*，男，54歲。2.主訴：左肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后4年余，左上肢反復(fù)流膿3年半。3.現(xiàn)病史：患者4年多前因車禍致左肘關(guān)節(jié)處外傷。至云南省XX醫(yī)院就診，行急診“左肘關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定術(shù)”。1年后拆除固定鋼板后出現(xiàn)左上肢肘部切口出現(xiàn)紅腫伴滲出現(xiàn)象，并有局部疼痛。復(fù)診考慮骨髓炎，抗感染治療4天無明顯好轉(zhuǎn)。2011年10月患者至解放軍X

9、X醫(yī)院予以利福平3# tid+克拉霉素1# qd治療3月后該部位皮膚仍有反復(fù)破潰流膿。2012年2月患者至解放軍XX醫(yī)院予以清創(chuàng)抗感染，但效果欠佳。2012年4月至河北省xx中醫(yī)骨病醫(yī)院服用中藥3個(gè)月，左上臂皮膚多處破潰流膿?；颊唠S后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海XX醫(yī)院前后行7次清創(chuàng)手術(shù)，期間查肘關(guān)節(jié)CT可見部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。住院期間先后用過頭孢硫瞇針、邦達(dá)針和左氧氟沙星針抗感染治療，效果欠佳，患者左上肢皮膚破潰流膿現(xiàn)象逐步向頸部方向遷延。半年前患者曾至富陽骨髓炎醫(yī)院住院3個(gè)月，先后2次清創(chuàng)手術(shù)并予抗感染（具體不詳）治療和中藥治療，效果不佳。1月前患者至寧波六院住院治療，創(chuàng)口

10、分泌物培養(yǎng)MSSA。先后予以特治星針、左氧氟沙星等抗感染治療，仍未見好轉(zhuǎn)。16病例1. 基本情況：患者蔣*，男，54歲。16浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院17浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院17浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院平板37孵育1天后組織涂布區(qū)域長出少量菌落，經(jīng)分純鑒定后為表皮葡萄球菌。18浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院平板37孵育1天后組織涂布區(qū)域血平板平板放置3天后羅氏培養(yǎng)基組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落，表面有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用16S浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（巴西諾卡菌，99%）19血平板平板放置3天后組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落，浙江流行病學(xué)資料耐藥的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室明確

11、耐藥菌通過培養(yǎng)獲得病原菌和藥敏 通過常規(guī)藥敏方法 分子生物學(xué)技術(shù)檢測耐藥基因ChlEryAmpStrTet評估及明確耐藥性Disk Diffusion Test20流行病學(xué)資料耐藥的危險(xiǎn)因素ChlEryStrTet評估腸桿菌科細(xì)菌最需關(guān)注的-內(nèi)酰胺酶是ESBLsESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC)MDRXDR orPDR21腸桿菌科細(xì)菌高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)MDR21Updated Functional Classification of beta-Lactamases22Update

12、d Functional Classificat大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HA vs CA)70.060.080.0E.coli (All)E.coli (HA)E.coli (CA)P=0.001P0.001P39C ）病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少CRP，PCT值 升高程度27臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：昏迷 ，休克低溫（36總患者比例1.0累積有效抗菌治療率0.20.0低血壓發(fā)作的持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）Kumar A, et al. Crit Care Med 2006;34:1589延遲抗菌治療可使死亡率升高生存率28總患者比例1.0累積有效抗菌

13、治療率0.8延遲抗菌治療可使死亡PSI評分患者特征得分年齡男性年齡-10女性腫瘤年齡+10+30肝臟疾病充血性心力衰竭腦血管疾病腎臟疾病+20+10+10+10精神狀態(tài)改變呼吸頻率30 次/分+20+20收縮壓90mmHg體溫低于35度或高于40度心率125次/分+20+15+10PSI評分患者特征得分PH30mg/dl+30+20鈉130 mEq/葡萄糖250mg/dl+20+10紅細(xì)胞壓積30%PaO2 60 mmHg或 O2 飽和度 90%胸膜滲出液+10+10+10危險(xiǎn)I期年齡50歲，無左側(cè)表格所列體征危險(xiǎn)因素評估否是 得分130 V期門診治療觀察24小時(shí)住院治療，評估疾病嚴(yán)重程度PO

14、LVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11合理評估感染患者病情，選擇恰當(dāng)治療場所(以CAP為例)PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊?9PSI評分患者特征得分年齡年齡-10女性年齡+10肝臟疾病Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-6372012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南2004，2008年指南基礎(chǔ)上修訂30Crit Care Med, 2013; 41(2): 58膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severe sepsis：sepsis+繼發(fā)于感染

15、的急性器官功能不全或組織低灌注septic shock：severe sepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓31膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）32Sepsis診斷依據(jù)1.2.一般變量 體溫38.3或90 氣急 精神狀態(tài)改變 顯著浮腫或液體正平衡（20ml/kg/24h） 無糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）炎癥變量 WBC增多或減少（12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上3. 血流動力學(xué)變量 低動脈壓：SBP90mmHg，MAP40mmHg4. 器官功能障礙變量 低氧血癥PaO2/FiO2300 急性少尿（2h液體復(fù)蘇后尿量44.2umol/l

16、 凝血功能異常（INR1.5或APTT60s 腸梗阻（無腸鳴音） 血小板減少（70umol/L）5. 組織灌注變量 高乳酸血癥（1mmol/L） 毛細(xì)血管再灌注下降浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.3232Sepsis診斷依據(jù)1.一般變量CRP2倍以上3.Severe sepsis 定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導(dǎo)致）Sepsis導(dǎo)致的低血壓：SBP90mmHg，MAP40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復(fù)蘇后尿量0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）： PaO2/FiO2250急性肺損

17、傷（肺炎）： PaO2/FiO2176.8umol/lTB34.2umol/L血小板1.533Severe sepsis 定義：sepsis導(dǎo)致的組織低34重癥膿毒癥及膿毒性休克severe sepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septic shock：severe sepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-6373434重癥膿毒癥及膿毒性休克severe sepsis：seInfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevere

18、SepsisSevereSIRSshockBSIAdapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines35InfectionParasiteFungusBacter 有效抗菌藥物的選擇 Matches antibiotic sensitivities of the organism tothe antibiotic used（所選的抗菌藥物對病原菌敏感） 正確的時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑- 確保感染部位達(dá)到有效濃度 Choose an appropriate initial antibiotic therapy(起始治療恰當(dāng)） Use optimal dosing (

19、PD profiling)（合適的劑量，PK/PD）-MIC Select correct route of administration to ensureantibiotic penetration at site of infection（合適給藥途徑）ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.有效的抗感染治療方案36 有效抗菌藥物的選擇 Matches antibioAdapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131S138.

20、Inappropriatetreatment(%)02010不適當(dāng)抗菌治療及細(xì)菌耐藥性密切相關(guān)? Inappropriate therapy is more likely if antibioticresistance is present Antibiotic-resistant organisms are more commonlyassociated with inappropriate therapy4030Acinetobacterspp.Pseudomonas S. aureusaeruginosaOtherKlebsiellapneumoniae37Adapted from Ko

21、llef MH. Clin I患者百分比(%)P0.001P=0.003MDR致病菌感染危害嚴(yán)重 MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.001一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的影響Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-2238患者百分比(%)P0.001P=0.003MDR致病菌感染BacterialPopulationMIC ( g/mL)LowHighS32Assessment of In Vitro PotencyMIC Breakpoin

22、tsS = SusceptibleI = IntermediateR = Resistant39BacterialPopulationMIC ( g/mL30-dayMortality(%)28-dayMortality(%)MIC and Mortality:Gram-negative Bacteremia605040302010023.316Gram-Negative Bacteremia9080706050403020100P. aeruginosa BacteremiaPiperacillin/Tazobactam85.730.520.5Control22.2Cefepime MIC

23、(mcg/ml)Bhat SV et al, Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4390=16Piperacillin/Tazobactam MIC (mcg/ml)Tam VH et al, Clin Infect Dis 2008;46:8624030-dayMortality(%)28-dayMortal臨床療效細(xì)菌清除耐藥性感染部位濃度病原菌結(jié)果藥 物優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果以血濃度代表藥動學(xué)（ADME）藥效學(xué)體外藥效MICPK/PD41臨床療效耐藥性感染部位濃度病原菌結(jié)果優(yōu)化抗菌治療的重要理論分 類PK/

24、PD 參數(shù)藥物時(shí)間依賴性 %TMIC（短PAE）時(shí)間依賴性 AUC24h/MIC（長PAE）濃度依賴性 AUC24h/MIC（長PAE） Cmax/MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物PK/PD分類42分 類PK/PD 參數(shù)藥物時(shí)間依賴性 %TMIC青霉素類、Pharmacodynamic Principles43Pharmacodynamic Principles43蒙特卡洛模型模擬方法PK：（健康人或病人）PD：MIC （醫(yī)院

25、或地區(qū)）計(jì)算藥效學(xué)模型（AUC:MIC, TMIC)以PK/PD靶值為標(biāo)準(zhǔn)，篩選方案PK 特性MIC達(dá)標(biāo)概率(target attainment，TA%)44蒙特卡洛模型模擬方法計(jì)算藥效學(xué)模型PK 特性MIC達(dá)標(biāo)概產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物碳青霉烯類復(fù)合制劑頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類（替加環(huán)素）多粘菌素呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。45產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物氟喹諾酮類也可取得臨床療45社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌血癥危險(xiǎn)因素(注重危險(xiǎn)因素評估)J MicrobiolImmunol Infect2010;43(3):240248年齡性別合并

26、癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長期的照顧機(jī)構(gòu)46社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌血癥危險(xiǎn)因素(注重危險(xiǎn)因臨床病例患者曹，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC 22.4*109/L，N 93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是：細(xì)菌感染性腹瀉細(xì)菌感染性腹瀉繼發(fā)敗血癥47臨床病例患者曹，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L大便常規(guī)48臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun 11.治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（亞胺培能0.5g，q8h）49治療及體溫變

27、化頭孢曲松2g，碳青霉烯類（亞胺培能0.5g，q年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類 侵襲性泌尿道操作ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染危險(xiǎn)因素50年齡60歲以上青霉素、頭孢菌素、氟社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBL7月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌517月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌51產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較Clinical Infectious Diseases 2003; 39:31

28、7碳青霉烯類抗生素52產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較Cl產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較 不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較 ：Thirty-day mortality rates 碳青霉烯類 12.9% (8 of 62) 頭孢菌素 26.9% (7 of 26) 氨基糖苷類26.9% (7 of 26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性！Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia col

29、i and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2004, 48,(12),p. 45744581存活率53產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物 不同抗菌藥物其他有ESBLs危險(xiǎn)因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)severe sepsisseptic shock可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時(shí)改為碳青霉烯類54其他有ESBLs危險(xiǎn)因素的感染膽道感染泌尿道感染

30、沒有繼發(fā)可以3.0Q12h3.0 Q8h抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性8 218 430 817% 1615% 322% 6410% 耐藥553.03.0 Q8h抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性30腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷YESNO頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類降階梯治療：復(fù)合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類中國產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014.6, 94(24): 1847-562.病情危重判斷1. 盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化56腸桿菌科為可

31、能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷YESNO AmpC酶是由染色體介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶，近年也有少數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶在不同國家被發(fā)現(xiàn) 絕大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌都具有產(chǎn)生AmpC酶的能力，但通常情況下產(chǎn)酶量很少，在臨床上并不形成耐藥，但如果細(xì)菌阻遏AmpC酶產(chǎn)生的基因發(fā)生突變，細(xì)菌就可持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶， 對絕大多數(shù)-內(nèi)酰胺抗生素產(chǎn)生耐藥 臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌為腸桿菌屬細(xì)菌及部分不動桿菌，銅綠假單胞菌等產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌感染57 AmpC酶是由染色體介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶，近年也有少數(shù)質(zhì)5858產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴(yán)重產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的患者死亡率更高死亡率%32%

32、P=0.0315%非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-59059產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴(yán)重非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（1）60單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（1）60單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（2）61單純高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（2）61同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（1）62同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（1）

33、同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（2）63同時(shí)高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs陰溝腸桿菌的抗生素敏感性（2） 碳青霉烯類抗生素，如泰能、克蓓寧、美平等 四代頭孢菌素 氟喹諾酮類: 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷類: 阿米卡星#：Inoue K, et al. Chemotherapy 1995，41(4)：257-266持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對策避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復(fù)合制劑，氟氧頭孢 (flomoxef)#64 碳青霉烯類抗生素，如泰能、克蓓寧、美平等 氟喹諾酮類:1組(AmpC)-內(nèi)酰胺酶的選擇可誘導(dǎo)菌株的菌落由于ampD突變產(chǎn)生的耐藥菌株(腸桿菌屬細(xì)菌

34、：1/105耐藥菌株的篩選耐藥菌株的擴(kuò)增和繁殖頭孢他啶，頭孢曲松，哌拉西林651組(AmpC)-內(nèi)酰胺酶的選擇可誘導(dǎo)菌株的菌落由于ampCRE感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素 （Polymyxins）替加環(huán)素 （Tigecycline）磷霉素 （Fosfomycin）聯(lián)合用藥：利福平等酶抑制劑：MK-7655、NXL104（Avibactem）66CRE感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介碳青霉烯類抗生素PK/PD參數(shù)67碳青霉烯類抗生素PK/PD參數(shù)6768686969CR-KPN的亞胺培南MIC分布(n=8490)2013年衛(wèi)生部耐藥網(wǎng)數(shù)據(jù)（卓

35、超教授提供）70CR-KPN的亞胺培南MIC分布(n=8490)2013年衛(wèi)Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-25971Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科替加環(huán)素的藥代參數(shù)和藥敏折點(diǎn)I4R8病原體金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌其他鏈球菌腸球菌腸桿菌科細(xì)菌流感嗜血桿菌厭氧菌S0.50.060.250.2520.254不動桿菌Clin Infect Dis 2005; 41: S30314.Antimicrob Chemother 2005; 56: 47080.72浙江大學(xué)醫(yī)

36、學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科替加環(huán)素的藥代參數(shù)和藥敏折點(diǎn) 治療前替加環(huán)素MIC可預(yù)測臨床療效Clinical Infectious Diseases 2008; 46:5677073 治療前替加環(huán)素MIC可Clinical InfectioClinical Infectious Diseases 2008; 46:56770Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecycline predicted clinicalsuccess.74Clinical Infectious Diseases 2發(fā)熱CAP患者比例替加環(huán)素良好

37、的PK/PD特性，AUC0-24/MIC更佳，臨床療效顯著AUC0-24/MIC臨床治療結(jié)果微生物結(jié)果研究數(shù)(n)1 (34)2 (42)3 (68)平均值16.314.712.2治療成功97.1%92.9%92.7%治療失敗2.9%7.1%7.3%清除致病菌97.1%92.9%92.7%持續(xù)感染2.9%7.1%7.3%AUC0-24/MIC12.8患者發(fā)熱時(shí)間顯著降低退熱時(shí)間(h) 替加環(huán)素良好的AUC0-24/MIC： 有效保證臨床治療成功率和細(xì)菌清除率 快速緩解患者臨床癥狀一項(xiàng)納入兩項(xiàng)RCT臨床研究，給予替加環(huán)素100mg首劑治療后，給予替加環(huán)素50mg,q12h治療，觀察其臨床療效和藥

38、代動力學(xué)特點(diǎn)Rubino CM,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):130-6.75發(fā)熱CAP患者比例替加環(huán)素良好的PK/PD特性，AUC0-替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高治療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為0%和67.98%cSSSI患者(AUIC17.6)治療cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為12.93%和96.6%cIAI患者(AUIC6.96)*PTA：目標(biāo)達(dá)成率；cSSSI：復(fù)

39、雜性皮膚感染；cIAI：復(fù)雜性腹腔感染一項(xiàng)藥代動力學(xué)研究，評估目前常用的替加環(huán)素劑量PK/PD特性Xie J,et al.Int J Infect Dis. 2013 Oct 24. pii: S1201-9712(13)00300-7.76替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高治療cSSSI*患者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院77浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院77百分比(%)治療重癥患者，大劑量替加環(huán)素療效更優(yōu)治療重癥感染患者，大劑量替加環(huán)素的細(xì)菌清除率(主要為MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌)和臨床治愈率高于常規(guī)劑量2009年6月-2012年5月間進(jìn)行的一項(xiàng)研究，觀察應(yīng)用大劑量替加環(huán)素治療ICU重癥感

40、染患者療效是否更優(yōu)，研究共納入100例重癥感染患者。MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌Crit Care. 2013;17 Suppl 2P1-545.78百分比(%)治療重癥患者，大劑量替加環(huán)素療效更優(yōu)治療重癥感浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院替加環(huán)素線性藥代動力學(xué)特性Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.79浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院替加環(huán)素線性藥代動力學(xué)特性Mural浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合其他抗菌藥物治療MDR鮑曼不動桿菌感染具有協(xié)同作用對2011年1月2012年1月來自

41、全國不同省份12家醫(yī)院分離自不同患者的57株多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)進(jìn)行研究測定替加環(huán)素分別聯(lián)合美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、粘菌素、舒巴坦的體外聯(lián)合效應(yīng)王鳳娟,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2013;29(5)：345-349.替加環(huán)素分別及5種類抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性及部分抑菌濃度(FIC)*指數(shù)分布(n=57)*FIC是評價(jià)聯(lián)合用藥的兩藥相互作用方式的主要參數(shù)；評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：FIC0.5為協(xié)同作用；0.54為拮抗作用80浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合其他抗菌藥物治療M 多粘菌素B治療碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的報(bào)道（美國紐約）JCM.

42、 2009, 47(5) :1611-12產(chǎn)KPC菌株的臨床治療81 多粘菌素B治療碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌感染后Hirsch等回顧分析15項(xiàng)有關(guān)產(chǎn)KPC菌株感染治療研究報(bào)告（共含55位病人）結(jié)果：Elizabeth B. Hirsch, J. Antimicrob. Chemother. (2010) 65 (6): 1119-1125.82Hirsch等回顧分析15項(xiàng)有關(guān)產(chǎn)KPC菌株感染治療研究報(bào)告不動桿菌主要引起院內(nèi)感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎肺炎敗血癥

43、腹膜炎泌尿系感染83不動桿菌主要引起院內(nèi)感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院病原學(xué)診斷定植及感染采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格皮膚消毒、避免污染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本半定量、定量培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣： 淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹 蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣 復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)84浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院病原學(xué)診斷定植及感染采集血液、腦浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加The Lancet Infectious Di

44、sease.2009(9):245-255.2010年CHINET監(jiān)測腦脊液培養(yǎng)菌第一位：不動桿菌！高危因素：手術(shù)或外傷、留置引流管85浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院你認(rèn)為是什么細(xì)菌感染？腦外科術(shù)后感染：腦脊液涂片革蘭染色：革蘭陽性菌；培養(yǎng)是鮑曼不動桿菌。86浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院你認(rèn)為是什么細(xì)菌感染？腦外科術(shù)后感浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院腦外科術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布Alicia IH, Jonathan RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With

45、 Healthcare-AssociatedInfections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers forDisease Control and Prevention, 2006-2007. Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No. 11, 996-1011.87浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院腦外科術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布Alic浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院細(xì)菌的大小及形態(tài)球菌細(xì)菌的形態(tài)桿菌

46、螺菌弧菌螺形菌88浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院細(xì)菌的大小及形態(tài)桿菌螺弧螺形菌88廣泛耐藥鮑曼不動桿菌抗菌藥物結(jié)果R/I/S抗菌藥物結(jié)果R/I/S#氨芐西林哌拉西林/他唑巴坦=32=128RR氨 芐 西 林 / 舒 =32巴坦頭孢吡肟 =64RR妥布霉素環(huán)丙沙星頭孢曲松呋喃妥因亞胺培南復(fù)方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛=16=4=64=512=16=32106RRRRRRRR氨曲南頭孢替坦頭孢唑啉慶大霉素左氧氟沙星頭孢他啶替加環(huán)素美羅培南=64=64=64=16=8=64206RRRRRRSR89廣泛耐藥鮑曼不動桿菌抗菌藥物結(jié)果R/I/S抗菌藥物結(jié)果R/I中國鮑曼不動桿菌感染診治及防控丏家共識。中華

47、醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院MDR/XDR不動桿菌-聯(lián)合方案90中國鮑曼不動桿菌感染診治及防控丏家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 201浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院大部分CRAB亞胺培南MIC 32亞胺培南MIC菌株數(shù)JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2007, 4054405791浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院大部分CRAB亞胺培南MIC 32氨芐西林/舒巴坦-敏感性折點(diǎn)及給藥方案以PTA達(dá)90%為標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)MIC2時(shí)，舒巴坦1g q8h 4h靜滴當(dāng)MIC4時(shí)，舒巴坦2g q8h 4h靜滴當(dāng)MIC8時(shí)（中介），舒巴坦3g q8h 4h靜滴-A

48、ntimicrob Agents Chemother,2013;57(7):344192氨芐西林/舒巴坦-敏感性折點(diǎn)及給藥方案當(dāng)MIC8時(shí)PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g)MIC值（8ug/ML）93PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g)MIC值（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院舒巴坦生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1%腦膜炎時(shí)增加到血藥濃度的 32%舒巴坦使用劑量4-6h碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇1. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 9089132. Lancet Infect Dis.

49、2009; 9: 2452553. Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.94浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院舒巴坦3. Int J 舒巴坦體外協(xié)同International Journal of AntimicrobialAgents 41 (2013) 393 40195舒巴坦體外協(xié)同International Journal o多種抗菌藥物對不動桿菌的抗菌作用及細(xì)菌耐藥率菌種鮑曼不動桿菌（784株）其它不動桿菌（25株）藥物MIC范圍MIC50 MIC90 S (%) I (%) R (%)MIC范圍MIC50 MIC90 S (%) I (%) R (%

50、)舒巴坦亞安培南美羅培南米諾環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素0.062-2560.5-2560.031-1280.031-1280.125-160.062-256161616221646464164144.342.972.682.751.90.062-320.031-2560.031-1280.031-0.50.031-40.062-40.50.1250.1250.0620.5132128640.252284.084.00.096.092.00.00.00.04.016.016.00.00.08.0替加環(huán)素按照美國FDA折點(diǎn)判定（敏感：2mg

51、/L；耐藥8mg/L）李耘,呂媛96多種抗菌藥物對不動桿菌的抗菌作用及細(xì)菌耐藥率菌種鮑曼不動桿菌浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院97浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院9798AAC, 2010, 53165322多粘菌素的異質(zhì)性耐藥24小時(shí)多粘菌素E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升AAC, 2006, 50:294629509898AAC, 2010, 53165322多粘菌素的異質(zhì)多粘菌素E：應(yīng)用建議濃度依賴殺菌、誘導(dǎo)耐藥耐藥率30.6%（韓國）肺組織穿透力低需聯(lián)合其他藥物（含舒巴坦制劑或碳青霉烯）監(jiān)測腎功能，避免聯(lián)合腎毒性藥物異質(zhì)性耐藥 其他藥物敏感性部分恢復(fù)Kwan Soo Ko, JAC 2007,

52、60:1163-7；Young Kyoung, DMID 2009, 64:43-51內(nèi)科學(xué)（傳染病）國家重點(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室99多粘菌素E：應(yīng)用建議濃度依賴殺菌、誘導(dǎo)耐藥耐藥率30.6%BMD-T：（CLSI推薦）Unpublished DataColistin體外抗菌活性（210株鮑曼）100BMD-T：（CLSI推薦）Unpublished DataCLSI (2014)不動桿菌屬的折點(diǎn)：S2，R4 (g/ml); 分析30株臨床菌株，異質(zhì)性耐藥率為 56%, 以標(biāo)準(zhǔn)菌為例。Unpublished Data鮑曼不動桿菌Colistin異質(zhì)性耐藥率101CLSI (2014)

53、不動桿菌屬的折點(diǎn)：S2，R4 (PRLPRLAKCIPCNMEM ZP6-200P5-1 CAZSCFMEMTZPATM選取ZP6-200P5-1研究MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlTZPATMMHAKCIPCNFEPSCFMHSAMSAMFEPIPMIPMCAZCOCOCTXCTXTGC:0.5g/mlTGC:4g/mlTETECO:256g/mlCO:0.38g/mlZP6102PRLPRLAKCIPCNMEM ZP6-200P5-浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院超級細(xì)菌感染病人診治王某某（ 6XXXXX

54、，27y/M）甘肅蘭州（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院病人）；腦外科術(shù)后鮑曼不動桿菌敗血癥顱內(nèi)感染；103103浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院超級細(xì)菌感染病人診治10310銅綠假單胞菌特性 銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.5-1.0m，長1.5-3.0m 無芽孢，有單鞭毛 臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜 在自然界中廣泛分布：水、土壤及動植物 可存在于人體皮膚粘膜表面，構(gòu)成人體正常菌群的一部分，屬于條件致病菌 還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染104銅綠假單胞菌特性 銅綠假單胞菌：革蘭陰性 在自然界中廣泛PseudomonasaeruginosaInfections院內(nèi)感染重要致病菌！105Pse

55、udomonasaeruginosa院內(nèi)感染重要致病菌銅綠假單胞菌感染106銅綠假單胞菌感染106銅綠假單胞菌感染的高死亡率泌尿系感染12%Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious DiseasesVol. 4, No. 4, October.December 1998肺炎 16%免疫抑制 死亡總數(shù)30%VAP 死亡率達(dá)38%-60%燒傷感染死亡率達(dá)60%角膜炎手術(shù)傷口感染 8%血流感染 10%AIDS死亡總數(shù)50%醫(yī)院獲得性107銅綠假單胞菌感染的高死亡率泌尿系感染肺炎 1

56、6%銅綠假單胞菌定植菌致病菌 即使經(jīng)過有效的抗感染治療，PA仍可在VAP發(fā)生后8天在肺部分離到 銅綠假單胞菌性VAP的再發(fā) 某研究顯示，ICU中銅綠假單胞菌平均定植率達(dá)到34，其中呼吸道定植率為22，消化道定植率為12通常由前一次感染的PA持續(xù)存在引起Chest 2011;139;909-919108銅綠假單胞菌定植菌致病菌 即使經(jīng)過有效的抗感染治 某研未能區(qū)分銅綠假單胞菌定植或感染導(dǎo)致臨床的過度處理定植菌致病菌未能區(qū)分耐藥菌過度治療臨床醫(yī)生正確判斷的重要性！109未能區(qū)分銅綠假單胞菌定植或感染定植菌致病菌未能區(qū)分耐藥菌過度定植vs感染抗感染兩者極易混淆， 如何區(qū)分？區(qū)分定植或感染：建議參照細(xì)

57、菌定量（或半定量）培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)ClinicalPulmonaryInfection Score（CPIS）CPIS 7 抗感染，用藥3天后重新評估Chest 2011;139;909-919研究二非侵入性根據(jù)細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果：抗感染研究結(jié)果根據(jù)病死率判斷及患者臨床癥狀判斷 仍很困難研究一侵入性防污染氣管鏡毛刷 10 3 cfu/mL氣管內(nèi)吸引物肺泡灌洗液110定植vs感染抗感染根據(jù)Clinical研究二根據(jù)細(xì)菌抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物慶大霉素, 阿米卡星, 妥布霉素環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定/哌酮, 頭孢吡肟/匹羅哌拉西林,替卡西林，哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉

58、維酸美羅培南, 亞胺培南, 帕尼培南、多利培南多粘菌素B 、E氨曲南氨基糖苷類抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑抗假單胞菌碳青霉烯類多粘菌素單環(huán)酰胺類111抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物慶大霉素, 阿米卡星, 妥我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是主要耐藥機(jī)制7%19%13%OprD缺失OprD表達(dá)顯著降低OprD表達(dá)降低OprD表達(dá)不降低61%Our study,pubulished in IJAA,2010Real-time RT-PCR112我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究7%19%13%OpJ Inf

59、ect Chemother (2001) 7:258262113J Infect Chemother (2001) 7:25TapperHilfMendelsonIgraKuikkaDoes combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negativebacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 519270605040302010多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率100908070死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療114TapperHilfMendelsonIgra

60、KuikkaDRandomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment ofsuspected ventilator-associated pneumoniaCrit Care Med 2008 Vol.36,No.3銅綠假單胞菌感染治療聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）VAP的效果比較單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%28天臨床治愈率，%28天微生物清除率，%機(jī)械通氣時(shí)間，天ICU入住時(shí)間，天住院時(shí)間，天28天死亡率