類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護理？1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕“風(fēng)濕”與“類風(fēng)濕”2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕“風(fēng)濕”與“類風(fēng)濕”2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的什么是“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”特點小關(guān)節(jié)，對稱性，持續(xù)性，多關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)破壞、畸形、功能喪失, 多見于女性 多關(guān)節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022什么是“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”特點 多

2、關(guān)節(jié)、慢性、患病率 0.42%; 緩解率 8.6-15.4%規(guī)范用藥 44.1%; 就診率 41.8%年均費用 8578 ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022患病率 0.42%; 緩解率 8用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀5,000,000 : 5,000中國現(xiàn)有RA患者中國現(xiàn)有風(fēng)濕病醫(yī)生6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀5,000,00

3、0 : 5,000中用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219.Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting. 挪威一項持續(xù)10年的對門診RA患者疾病活動水平及治療情況進行監(jiān)測的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者達到了DAS28 緩解/LDA標準1臺灣一項自2009年1月到2010年8月進行的登記數(shù)據(jù)表明：近50%的RA患者達到DAS28 緩解/LDA標準2中國臺灣20092010n = 108

4、3n=302中國74.1%50%17.7%中國RA緩解率僅為17.7%7類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀Haugeberg G et al.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因不明 發(fā)育因素環(huán)境因素遺傳因素8類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因不明 發(fā)育因素環(huán)境因素遺傳因素8類風(fēng)濕關(guān)正常滑膜滑膜增生血管翳形成軟骨、骨破壞基本病理改變：滑膜炎9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022正常滑膜滑膜增生軟骨、骨破壞基本病理改變：滑膜炎9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

5、日常應(yīng)該如何護理？10類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？10類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關(guān)節(jié)11類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關(guān)節(jié)12類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關(guān)節(jié)12類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺，隨著活動而好轉(zhuǎn)95 RA有晨僵持

6、續(xù)6周，每天1小時以上 時間和炎癥程度成正比RA活動性指標之一意義機制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念臨床表現(xiàn)：晨僵13類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺，隨著活動而好轉(zhuǎn)多發(fā)性特征對稱性活動后加重減輕自發(fā)痛與活動痛周圍性臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛與壓痛14類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022多發(fā)性特征對稱性活動后加重減輕自發(fā)痛與活動痛周圍性臨床表現(xiàn)原因意義關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥 滑膜肥厚確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對稱性 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹15類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022原因意義關(guān)節(jié)腔積液確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性臨床表現(xiàn)：關(guān)臨床表現(xiàn)之關(guān)

7、節(jié)表現(xiàn)多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，伴有壓痛16類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，伴有壓痛臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移( ulnar deviation )右手尺側(cè)偏斜畸形因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移( ulnar deviation臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸畸形( swan-neck deformity )表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。18類

8、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸畸形( swan-neck defo臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠端指間關(guān)節(jié)過伸。鈕扣花畸形( boutonniere deformity )19類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)20類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)20類風(fēng)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第、手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形21類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診

9、治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第、手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形21類風(fēng)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡。22類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短日常生活活動的能力受影響步行、上樓穿衣、系扣子使用洗手間從椅子上起身開瓶、開門、打字天氣變化時疼痛明顯加重23類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022日常生活活動的能力受影響步行、上樓23類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治臨床表現(xiàn)-全身癥狀1/3患者伴有全身癥狀肌

10、痛、乏力、低熱、體重下降抑郁較少患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表層鞏膜炎繼發(fā)血管炎淋巴結(jié)腫大：30%胸膜炎、肺間質(zhì)病變：24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)-全身癥狀1/3患者伴有全身癥狀24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)，2030%多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。 25類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)，2手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)26類風(fēng)濕

11、關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)26類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)27類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)27類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/20臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)28類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)28類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/20主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護理？29類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？29類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/實驗室檢查尿常規(guī)關(guān)節(jié)

12、液肝腎功能放射學(xué)血常規(guī)判斷有無慢性病性貧血、血小板增多判斷有無藥物的毒副作用區(qū)分感染性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎了解腎臟的情況對診斷、關(guān)節(jié)破壞、治療、預(yù)后有幫助30類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022實驗室檢查尿常規(guī)關(guān)節(jié)液肝腎功能放射學(xué)血常規(guī)判斷有無慢性病性貧RA相關(guān)自身抗體75-80%的患者出現(xiàn)抗體陽性類風(fēng)濕因子：針對IgG的Fc段的自身抗體注意：RF+可見于其他疾病，SLE，SS，瘧疾、風(fēng)疹、丙肝抗CCP陽性：Se 50-75%，Sp90%，有效預(yù)測骨侵蝕抗MCV抗體：波形蛋白異構(gòu)體，與抗CCP相近AKA抗角蛋白抗體APF抗核周因子抗體-1/3患者出現(xiàn)抗核抗體陽性31類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治1

13、0/3/2022RA相關(guān)自身抗體75-80%的患者出現(xiàn)抗體陽性31類風(fēng)濕關(guān)節(jié)可能需要做哪些影像學(xué)檢查？滑膜炎滑膜炎癥骨破壞超聲MRI線32類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022可能需要做哪些影像學(xué)檢查？滑膜炎滑膜炎癥骨破壞超聲MRI線關(guān)節(jié)影像學(xué)X線平片患病第1年，15-30%的患者出現(xiàn)X改變（MCP、PIP）患病第2年，如治療無效，90%出現(xiàn)破壞關(guān)節(jié)MRI更敏感，評估更早期的骨破壞評估肥厚性滑膜組織關(guān)節(jié)超聲評估滑膜、骨破壞33類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022關(guān)節(jié)影像學(xué)X線平片33類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/202關(guān)節(jié)影像學(xué)34類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022關(guān)節(jié)影像學(xué)34

14、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022診斷及鑒別診斷對于成人患者出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎者均需要懷疑RA全面詢問病史，特別是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵出現(xiàn)關(guān)節(jié)分布、持續(xù)時間其他診斷提示：SLE、銀屑病、炎癥性腸病輔助檢查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗體35類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022診斷及鑒別診斷對于成人患者出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎者均需要懷疑RA35類1987年RA分類標準1. 晨僵：持續(xù)至少1小時2. 至少三個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫痛涉及雙側(cè)PIP、MCP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、MTP、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個3. 手關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹累及PIP，或MCP，或腕關(guān)節(jié)4. 對稱性關(guān)節(jié)炎：同時出

15、現(xiàn)左、右兩側(cè)的對稱性關(guān)節(jié)炎（PIP、MCP及MTP不要求完全對稱）5. 皮下結(jié)節(jié)6. RF陽性：所用方法在正常人的檢出率5%7. 手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松注：表中1-4項必須持續(xù)超過6周，符合表中7項中至少4項者可診斷為RA。但是，不除外符合標準者合并另一種疾病的可能性36類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/20221987年RA分類標準1. 晨僵：持續(xù)至少1小時注：表中1-2010年ACR/EULAR診斷標準37類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/20222010年ACR/EULAR診斷標準37類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎38類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)

16、范診治10/3/2022類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎38類鑒別診斷：痛風(fēng)39類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022鑒別診斷：痛風(fēng)39類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022鑒別診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎40類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022鑒別診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎40類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2鑒別診斷：強直性脊柱炎41類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022鑒別診斷：強直性脊柱炎41類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？如何正規(guī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護理？42類風(fēng)濕

17、關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？42類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/問題1：為什么要系統(tǒng)治療？ 2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會指出：RA的治療的根本目的就是防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減輕疼痛。早期使用改變病情藥物（慢作用藥），可控制疾病的進展，減少致殘。類風(fēng)關(guān)患者若不及時進行合理治療 3年內(nèi)70%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變 5-10年致殘率60%； 30年致殘率90%； 伴關(guān)節(jié)外受累者：病死率50%。 43類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題1：為什么要系統(tǒng)治療？ 200問題1：為什么要系統(tǒng)治療？RA的病程進展44類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題1：為什么

18、要系統(tǒng)治療？RA的病程進展44類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)問題1：為什么要系統(tǒng)治療？45類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題1：為什么要系統(tǒng)治療？45類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3問題2：為什么要積極治療？Mean change in total Sharpscore at Week 54by SDAIMTX, methotrexate; SDAI, Simplified Disease Activity IndexSmolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:82337 處于低疾病活動度的患者放射學(xué)進展減慢46類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題2：為什

19、么要積極治療？Mean change in to問題2：為什么要積極治療？強化治療與常規(guī)治療效果的比較47類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題2：為什么要積極治療？強化治療與常規(guī)治療效果的比較47類Lancet 2004;364:263-69強化常規(guī)EULAR responseEULARremissionACR 20ACR 70ACR 50緩解率（）82%44%95%14%91%64%84%40%71%18%0%20%40%60%80%100%問題2：為什么要積極治療？強化治療與常規(guī)治療效果的比較48類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022Lancet 2004;364:263-69強

20、化常規(guī)EULA問題2：為什么要積極治療？Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69;631-7.49類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題2：為什么要積極治療？Smolen JS et al. 問題3：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能根治嗎？正規(guī)治療后75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā)15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要堅持正規(guī)治療！事實上，因為沒有得到正規(guī)的治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。50類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題3：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能根治嗎？正規(guī)治療后75%15%10問題4

21、：需要服用多長時間的藥物？目前尚沒有統(tǒng)一的停藥時間需要個體化治療一般情況下，病情控制后仍然需要藥物維持大概15年的時間，甚至更長51類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題4：需要服用多長時間的藥物？目前尚沒有統(tǒng)一的停藥時間51問題5：如何正規(guī)治療？癥狀及時檢查幾種藥物同時服用定期檢查，按時服藥周期長早期聯(lián)合規(guī)范長程52類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022問題5：如何正規(guī)治療？癥狀及時檢查幾種藥物同時服用定期檢查，醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治原則A：Treatment of patients with RA should aim at the best care an

22、d must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.關(guān)于疾病及其風(fēng)險的信息疾病評估的方式治療目標的決定達標的潛在手段制定管理計劃每種方案的獲益和風(fēng)險協(xié)商決策涉及RA方方面面5310/3/2022醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治原則A：Tre醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策實現(xiàn)T2T，不僅需要醫(yī)師層面去實行，更需要患者層面去依從依從性實行T2T醫(yī)師患者54類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策實現(xiàn)T2T，不僅需要醫(yī)師層面去實行，醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策類風(fēng)濕

23、關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治多種因素會導(dǎo)致RA患者治療依從性不佳82例RA門診患者，以MMAS-8量表評估治療依從性，分別有34.1%、15.9%和50%的患者依從性分別為低、中等和高。5510/3/2022醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治多種因素會導(dǎo)致應(yīng)根據(jù)病情做出決策類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治治療決策應(yīng)基于疾病活動度和其它患者因素，包括關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的進展、合并癥和安全性問題。原則B：Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors, such as progression of struct

24、ural damage, comorbidities and safety issues.5610/3/2022應(yīng)根據(jù)病情做出決策類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治治療決策應(yīng)基于疾病活風(fēng)濕科專科診療對于RA管理的重要性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治原則C：Rheumatologists are the specialists who should primarily care for patients with RA.風(fēng)濕科醫(yī)師能提供最好的診療及早開始治療預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞降低手術(shù)治療風(fēng)險DMARD使用經(jīng)驗更豐富對合并癥的意識和處理經(jīng)驗5710/3/2022風(fēng)濕科?？圃\療對于RA管理的重要性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治原則有

25、效的RA治療將降低總體的經(jīng)濟負擔(dān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治推薦特別強調(diào)：有效的RA治療將降低經(jīng)濟負擔(dān)（包括直接醫(yī)療費用和間接費用）直接醫(yī)療費用不只是治療RA癥狀的費用，還有炎癥相關(guān)合并癥的治療費用原則D：RA incurs high individual, medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.5810/3/2022有效的RA治療將降低總體的經(jīng)濟負擔(dān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治原則盡早開始DMARD積極治療，有效預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)

26、構(gòu)破壞強調(diào)點1：盡可能早地診斷RA (采用2010年版ACR-EULAR分類標準)強調(diào)點2：盡早開始DMARD治療的優(yōu)勢enables prevention of damage in a large proportion of patients.推薦1：Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.荷蘭Leiden早期關(guān)節(jié)炎研究2：早期治療組 (診斷2周內(nèi)開始DMARD治療, n=75) 0-4年的Sharp進展率為1.3/年，顯著低于延遲治療組 (NSAID無效后開始DMARD, 中位

27、延遲5個月, n=73) 的2.5/年 (p=0.03)59類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022盡早開始DMARD積極治療，有效預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞推薦1：ThDMARDs改善病情的抗風(fēng)濕藥Disease-modifying anti-rheumatic drug,改善病情的抗風(fēng)濕藥早期使用：所有RA患者盡早開始應(yīng)用必要時聯(lián)合應(yīng)用定期評估和監(jiān)測：藥物不良反應(yīng)疾病活動度評估60類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022DMARDs改善病情的抗風(fēng)濕藥Disease-modifyiDMARDs藥物分類甲氨蝶呤TNF抑制劑柳氮磺吡啶來氟米特IL-6抗體B細胞抗體合成DMARDs生物DMARDs改善病情的

28、抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：合成DMARDs與生物DMARDsIL-1抑制劑T細胞共刺激 抑制劑JAK阻滯劑61類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022DMARDs藥物分類甲氨蝶呤TNF抑制劑柳氮磺吡啶來氟米特I治療類風(fēng)濕的“基石”藥物明確有效價格便宜有一定的副作用起效需要一段時間需要注意每周用一次62類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022治療類風(fēng)濕的“基石”藥物明確有效62類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治1其他的傳統(tǒng)DMARDs63類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022其他的傳統(tǒng)DMARDs63類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2新型的DMARDs64類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022新型的DM

29、ARDs64類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/202所有患者應(yīng)以緩解/低疾病活動度為治療目標類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治緩解，EULAR和ACR一致推薦Boolean、SDAI或CDAI定義與不存在亞臨床滑膜炎 (MRI和超聲) 高度相關(guān)與不發(fā)生關(guān)節(jié)破壞進展高度相關(guān)即使使用直接作用于急性期反應(yīng)物的藥物時，結(jié)果仍然可靠當(dāng)應(yīng)用直接作用于急性期反應(yīng)物的藥物 (IL-6抑制劑或Jak抑制劑) 時， CRP或ESR比重高的指標 (DAS28) 可能無法獲得可靠的結(jié)果推薦2：Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission

30、or low disease activity in every patient.6510/3/2022所有患者應(yīng)以緩解/低疾病活動度為治療目標類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診應(yīng)用復(fù)合指標定期評估疾病活動度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治評估疾病活動度的頻率：每13月一次EULAR推薦使用含關(guān)節(jié)計數(shù)的復(fù)合指標評估疾病活動度推薦3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment o

31、r the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.TJCSJCPtGACRPBooleanTJCSJCPtGAPhGASDAICRPTJCSJCPtGAPhGACDAITJCSJCPtGACRP/ESRDAS286610/3/2022應(yīng)用復(fù)合指標定期評估疾病活動度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治推薦3：若治療3個月未改善或6個月未達標，及時調(diào)整治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治推薦3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months)

32、; if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.當(dāng)前治療3個月時改善？疾病活動度狀態(tài)改善復(fù)合指標改善50%6個月時達標？或緩解或低疾病活動度強化治療強化治療否否繼續(xù)6710/3/2022若治療3個月未改善或6個月未達標，及時調(diào)整治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的初始治療首選MTX方案鼓勵短期聯(lián)合GC推薦4：MTX should be part of the

33、 first treatment strategy.推薦5：In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), LEF or SSZ should be considered as part of the (first) treatment strategy.推薦6：Short-term GCs should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administra

34、tion, but should be tapered as rapidly as clinically feasible.無MTX禁忌有MTX禁忌臨床診斷RA開始MTX治療開始LEF或SSZ治療聯(lián)合短期糖皮質(zhì)激素治療3個月時改善？6個月時達標？+68類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022初始治療首選MTX方案鼓勵短期聯(lián)合GC推薦4：MTX sh初始治療失敗后，若有不良預(yù)后因素，應(yīng)啟用生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治推薦7：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the abse

35、nce of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.推薦8：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD.有不良預(yù)后因素加用TNFi

36、等生物制劑或JAK抑制劑換用或加用另一種csDMARD單藥或聯(lián)合加用糖皮質(zhì)激素初始治療失敗無不良預(yù)后因素3個月時改善？6個月時達標？否3個月時改善？6個月時達標？bDMARD優(yōu)選于JAK抑制劑6910/3/2022初始治療失敗后，若有不良預(yù)后因素，應(yīng)啟用生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)RA的不良預(yù)后因素EULAR推薦2013更新版EULAR推薦2016更新版高疾病活動度根據(jù)復(fù)合指標，中高疾病活動度 (csDMARD治療后)自身抗體 (RF和/或ACPA) 陽性RF和/或ACPA陽性，尤其高水平早期存在關(guān)節(jié)破壞早期存在關(guān)節(jié)侵蝕腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)多急性期反應(yīng)物水平高2種csDMARD方案失敗70類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診

37、治10/3/2022RA的不良預(yù)后因素EULAR推薦2013更新版EULAR推薦所有bDMARD都應(yīng)聯(lián)合csDMARD治療對于所有bDMARD，聯(lián)合MTX都優(yōu)效于單藥治療all bDMARDs have superior efficacy when combined with MTX than as monotherapy. Compared with the 2013 update, more evidence has now accrued in favour of combination, even for tocilizumab.推薦9：bDMARDs and tsDMARDs sho

38、uld be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.MTX 7.510mg在無法聯(lián)合csDMARD的患者中，IL-6抑制劑 和 tsDMARD 或許 較其它bDMARD更有優(yōu)勢71類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022所有bDMARD都應(yīng)聯(lián)合csDMARD治療推薦9：bDMAR若bDMARD治療失敗

39、，可換用另一種bDMARD或tsDMARD多項前瞻性臨床試驗和meta分析證實：首個TNF抑制劑治療失敗后，換用另一個TNF抑制劑 vs. 換用其它作用機制藥物的療效無顯著差別當(dāng)?shù)诙€TNF抑制劑失敗后，患者應(yīng)接受其它作用機制藥物治療推薦10：If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNFi therapy has failed, patients may receive another TNFi or an agent with another mode of action.bDMARD治療失敗換用另一種bDMARD或使用JAK抑制劑3個月時改善？6個月時達標？否72類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治10/3/2022若bDMARD治療失敗，可換用另一種bDMARD或tsDMA