pct臨床應(yīng)用兒科篇課件-2

1、免疫熒光檢測平臺（降鈣素原，PCT） 即時支持抗生素治療決策免疫熒光檢測平臺（降鈣素原，PCT）抗生素時代的到來前言2抗生素時代的到來前言2Infectious Disease Mortality in the United States, 1900 to 19963Infectious Disease Mortality i抗感染指南的更替1942200220042008200820124抗感染指南的更替19422002200420084感染性疾病的診斷感染臨床表現(xiàn)影像學(xué)變化病原學(xué)證據(jù)生物標(biāo)記物敏感性差特異性差危重病人無法耐受受操作場所限制標(biāo)本采集困難培養(yǎng)時間長感染診斷的重要依據(jù)5感染性疾病

2、的診斷感染臨床表現(xiàn)影像學(xué)變化病原學(xué)證據(jù)生物標(biāo)記物敏理想的生物學(xué)標(biāo)記物 增加臨床評估的價值縮短確定診斷的時間 區(qū)別感染性和非感染性疾?。?xì)菌或非細(xì)菌感染）Crit Care Clin 2006, 22:503-5196理想的生物學(xué)標(biāo)記物 增加臨床評估的價值Crit Care C降鈣素原（PCT）世界公認(rèn)對全身性感染的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測性能最優(yōu)的炎性標(biāo)志物Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.7降鈣素原（PCT）世界公認(rèn)對全身性感染的診斷、預(yù)后評估

3、備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標(biāo)本送檢率：1.無菌體液細(xì)菌涂片；2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。衛(wèi)生部醫(yī)政司8備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計降鈣素原（PCT）全身性感染/膿毒癥的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)之一9降鈣素原（PCT）全身性感染/膿毒癥的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)之一降鈣素原（PCT）膿毒癥與膿毒性休克的國際診療指南（2008更新）10降鈣素原（PCT）膿毒癥與膿毒性休克的國際診療指南（2降鈣素原（PCT）德國膿毒癥協(xié)會關(guān)于膿

4、毒癥的診療指南（2010更新）建議早期檢測PCT濃度水平以排除膿毒癥或輔助確診11降鈣素原（PCT）德國膿毒癥協(xié)會關(guān)于膿毒癥的診療指南（降鈣素原（PCT）生物學(xué)與生理學(xué)特性 降鈣素的無活性前肽物質(zhì) 由116 個氨基酸組成 分子量約為13 kDa 機(jī)體受到炎癥刺激后，特別是由細(xì)菌感染引起的炎癥刺激后，降鈣素原（PCT）由眾多類型的組織器官產(chǎn)生。Moullec J.M, et al. FEBS Lett 1984Mller B, et al. JCEM 2001Linscheid P, et al Crit Care Med 2004 & Endocrinology 200312降鈣素原（PCT）

5、生物學(xué)與生理學(xué)特性 降鈣素的無活性前細(xì)菌感染-全身性感染-膿毒癥-嚴(yán)重膿毒癥-膿毒性休克-MODS*ACCP&SCCM Consensus Conference 1992ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科醫(yī)師學(xué)會 SCCM: Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會SIRS感染、重度的外傷、燒傷、出血性休克膿毒癥SIRS感染嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥器官功能障礙膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥補(bǔ)液后低血壓MODS多器官功能障礙綜合征 死亡進(jìn)行性疾病!死亡率Rangel-Frausto et al, JAMA 1

6、995Angus, Crit.Care Med. 2001細(xì)菌感染13細(xì)菌感染-全身性感染-膿毒癥-嚴(yán)重膿毒癥-膿毒性休克-MOD降鈣素原（PCT）作為炎性標(biāo)志物的優(yōu)勢Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006機(jī)體受到內(nèi)毒素刺激后炎性標(biāo)志物的動力學(xué)變化過程 快速、高特異性的增長 在細(xì)菌感染情況下，PCT水平的增加可在感染后3至6小時內(nèi)被檢測到且隨著感染的嚴(yán)重程度而增高 快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，可以快速反映治療效果疾病監(jiān)控中，PCT有著天然的優(yōu)勢14降鈣素原（PCT）作為炎性標(biāo)志物的優(yōu)勢Reinhart降鈣素原（PCT）的臨床價值PCT為臨床醫(yī)生解

7、決兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱、疑似感染的鑒別診斷急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 全身性感染、膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測 .血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 .15降鈣素原（PCT）的臨床價值PCT為臨床醫(yī)生解決兒Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價值PCT (

8、AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)臨床診斷模式： 體溫 心率 血壓 白細(xì)胞計數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對細(xì)菌感染診斷的準(zhǔn)確性16Harbarth S. Am J Respir Crit C細(xì)菌感染患者治療效果(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型

9、變化過程17細(xì)菌感染患者治療效果(n=109)F. Stber, Un因檢測PCT抗生素治療天數(shù)減少，增加了病床周轉(zhuǎn)率在一場流行性腦膜炎中，使用PCT協(xié)助抗生素使用管理，在排除細(xì)菌感染后停止了不必要的抗生素治療。在PCT0.5ng/ml時判定抗生素的停止使用，使每位病人的抗生素治療時間減少2.4天18因檢測PCT抗生素治療天數(shù)減少，增加了病床周轉(zhuǎn)率在一場流行性Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997在兒科患者中,PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningi

10、tis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差19Gendrel et al - Clinical Infec早產(chǎn)兒和新生兒感染的診斷 許多疾病在早產(chǎn)兒和新生兒中無特異表現(xiàn) 血液學(xué)檢查和傳統(tǒng)的實驗室指標(biāo)如CRP對新生兒膿毒癥均不能作出可靠的診斷 微生物檢查結(jié)果需要幾天的時間，而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高死亡率 與其他炎癥診斷指標(biāo)相比，PCT新生兒出生后膿毒癥的診斷具有高度的靈敏性和特異性PCT也可用于對治療結(jié)果的評價20早產(chǎn)兒和新生兒感染的診斷 許多疾病在早產(chǎn)兒和新生兒中無特異表PCT在呼吸道感染患者中的應(yīng)用在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）以及呼

11、吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。21PCT在呼吸道感染患者中的應(yīng)用在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（SCAPPCT在膿毒癥患者中的應(yīng)用22PCT在膿毒癥患者中的應(yīng)用22ICU中PCT的使用*德國重癥學(xué)會膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（ng/mL）0.50.52.02.01010.0全身性細(xì)菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克低風(fēng)險中度風(fēng)險高風(fēng)險非常高的風(fēng)險臨床評估確定低PCT值6-24小時后監(jiān)測PCT在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后

12、監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT23ICU中PCT的使用*德國重癥學(xué)會膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT 下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用PCT參考范圍（ng/mL）0.10.10.250.250.50.5細(xì)菌病因?qū)W的解釋非常不可能不可能可能非常有可能抗生素治療的推薦意見強(qiáng)烈反對反對推薦強(qiáng)烈推薦臨床評估6-24小時后監(jiān)測PCT在6-24小時后監(jiān)測PCT考慮連續(xù)監(jiān)測PCT考慮連續(xù)監(jiān)測PCT24下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用PCT參考范圍（對新生兒制定的參考范圍如果臨床無感染證據(jù)，但患兒的診斷尚不明確或感染不能排除，那么PCT處于灰色區(qū)域可作為新生兒正常值的范圍。3天后，參

13、考范圍與成人相似Stocker et al. BMC Pediatrics 2010, 10:8925對新生兒制定的參考范圍如果臨床無感染證據(jù)，但患兒的診斷尚不明連續(xù)3d下降30%以上，即說明治療有效抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)降鈣素原（） 急診臨床應(yīng)用的專家共識26連續(xù)3d下降30%以上，即說明治療有效抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)降PCT指導(dǎo)抗生素的使用使用27PCT指導(dǎo)抗生素的使用使用27動態(tài)監(jiān)測值更具參考意義動態(tài)數(shù)值臨床解釋 數(shù)值逐漸減少（每天減少30%）演變良好。維持治療。緩慢下降（每天減少不超過20%）演變不理想，有合并其他炎性疾病或治療無效的可能。重新考慮病情和治療。1、持續(xù)較高2、徘徊不定或逐漸

14、增加3、驟然升高演變較差，可能合并感染/治療無效。重新考慮病情和治療。下降后再度升高演變較差，病情好轉(zhuǎn)后再度惡化/繼發(fā)感染。重新考慮病情和治療。根據(jù)臨床需要進(jìn)行全病程的動態(tài)檢測，并結(jié)合該疾病的特異性檢測 綜合判斷28動態(tài)監(jiān)測值更具參考意義動態(tài)數(shù)值臨床解釋 數(shù)值逐漸減少演變良PCT的臨床應(yīng)用小結(jié)有助于明確或除外嚴(yán)重的細(xì)菌感染，并可對感染等級提供一個明確性較高的依據(jù)可提示抗生素的使用是否必要其變化還反映了抗生素資料方案是否有效，并指導(dǎo)何時停用抗生素。為嚴(yán)重感染患者提供器官衰竭和死亡的風(fēng)險評估。29PCT的臨床應(yīng)用小結(jié)有助于明確或除外嚴(yán)重的細(xì)菌感染，并可對感飛測免疫熒光檢測平臺飛測免疫熒光檢測儀使用LED作為激發(fā)光源，檢測時，將經(jīng)緩沖液充分混勻后的檢測樣本加入到檢測卡的加樣孔，標(biāo)本中的被分析物在層析過程中形成免疫復(fù)合物。當(dāng)檢測卡被插入飛測免疫熒光檢測儀中，光源照射到試卡的檢測區(qū)和質(zhì)控區(qū)域時，激發(fā)附著的熒光物質(zhì)，發(fā)射光被收集并轉(zhuǎn)化為電信號，電信號的強(qiáng)弱和熒光分子數(shù)量嚴(yán)格相關(guān)，檢測儀自動計算出待測樣本中被分析物的含量。飛測免疫熒光檢測儀可進(jìn)行多種分析物的定