肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路示范課件

1、肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路（優(yōu)選）肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路2（優(yōu)選）肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路2肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、相關(guān)的關(guān)節(jié)面凹凸相適應(yīng)。2、肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后壁較松馳。3、跨越肘關(guān)節(jié)前、后面的肌較發(fā)達(dá)4、肘關(guān)節(jié)兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)3肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、相關(guān)的關(guān)節(jié)面凹凸相適應(yīng)。3肱尺關(guān)節(jié)組成肱骨滑車(chē)尺骨滑車(chē)切跡運(yùn)動(dòng)屈、伸4肱尺關(guān)節(jié)組成4肱橈關(guān)節(jié)組成肱骨小頭橈骨頭關(guān)節(jié)凹運(yùn)動(dòng)屈、伸5肱橈關(guān)節(jié)組成5橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)：旋前、旋后橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形6橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成運(yùn)動(dòng)：橈骨切跡、環(huán)狀韌帶6肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著處肱骨端前面肱骨冠突

2、窩上緣兩側(cè)肱骨內(nèi)、外上髁的遠(yuǎn)端后面鷹嘴窩底及兩緣橈尺骨端前面環(huán)狀韌帶、冠突前面后面環(huán)狀韌帶、尺骨滑車(chē)兩側(cè)橈骨頭、冠突完全包容在囊內(nèi)，骨折后造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。尺側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊橈骨環(huán)狀韌帶7肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著處尺側(cè)關(guān)節(jié)囊橈骨環(huán)狀韌帶788加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)肱二頭肌腱肱三頭肌腱橈側(cè)副韌帶尺側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶9加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)肱二頭肌腱910101111肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1、屈伸運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸直為0，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍約10150。2、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90。12肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1、屈伸運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸直為0，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、肘關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，前面、后面薄弱松馳，分別有肱二頭肌腱，肱三

3、頭肌腱加固。2、肘關(guān)節(jié)腔隙很窄。3、神經(jīng)血管多在肘關(guān)節(jié)前面、內(nèi)側(cè)經(jīng)過(guò)。13肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、肘關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，前面、13肘關(guān)節(jié)脫位1、前脫位，多伴鷹嘴骨折。2、后脫位，多伴冠突上的肱肌和關(guān)節(jié)囊撕裂。14肘關(guān)節(jié)脫位1、前脫位，多伴鷹嘴骨折。14橈骨小頭半脫位解剖學(xué)基礎(chǔ)4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。肘關(guān)節(jié)周?chē)募∪狻㈨g帶發(fā)育較差。當(dāng)前臂旋前狀態(tài)時(shí)，肘關(guān)節(jié)突然受到牽拉，容易產(chǎn)生橈骨小頭半脫位。15橈骨小頭半脫位解剖學(xué)基礎(chǔ)15適用于顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)顯露橈骨干切開(kāi)骨膜并剝離。肘關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)骨折如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。3 、顯露旋后肌，肘關(guān)節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌

4、帶 沿尺骨后緣切開(kāi)深筋膜，剝離并牽開(kāi)肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。5、顯露橈骨上1/3沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側(cè)，切開(kāi)橈骨骨膜即可 。3、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）4、顯露橈骨頭頸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后面環(huán)狀韌帶、尺骨滑車(chē)兩側(cè)適用于肘關(guān)節(jié)融合及肘關(guān)節(jié)成形術(shù)等（優(yōu)選）肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱與旋前方肌之間， 兩側(cè)界分別為橈、尺側(cè)腕屈肌及前臂筋膜，經(jīng)腕管通掌中間隙。肘關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)骨折如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。必須顯露橈神經(jīng)橈骨小頭水平深支（骨間背神經(jīng)）繞過(guò)橈骨頸，進(jìn)入旋后肌深淺層之間。適應(yīng)癥尺骨干任何部

5、位的手術(shù)。沿尺神經(jīng)溝游離尺神經(jīng)牽開(kāi)保護(hù)。起自尺骨鷹嘴尖端上方68cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下35cm.中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌4、肘關(guān)節(jié)兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)肘窩淺層為頭靜脈、貴要靜脈和中間吻合靜脈16適用于顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)肘窩淺層為頭靜肘窩中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌17肘窩中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌肘窩橈神經(jīng)肱肌與肱橈級(jí)之間在橈骨小頭水平分為2支，淺支為感覺(jué)支至前臂；深支為運(yùn)動(dòng)支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌尺神經(jīng)尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)正中神經(jīng)肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)18肘窩橈神經(jīng)肱肌與肱橈級(jí)之間在

6、橈骨小頭水平分為2支，淺支為感覺(jué)肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路肘后正中切口 （一）適應(yīng)癥 肘關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)骨折如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位 肘關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)滑膜切除；成形；融合術(shù)；病灶清除等。 19肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路肘后正中切口 19周后正中切口手術(shù)步驟 切口: 鷹嘴尖上方810cm起，至尖下35cm止的直切口。顯露肘后筋膜牽開(kāi)皮瓣即可。游離尺神經(jīng)于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中摸清尺神經(jīng)，切開(kāi)筋膜將其游離，并用橡皮片牽離術(shù)野。 20周后正中切口手術(shù)步驟 20深部顯露方式：1、舌形瓣切口2、縱形切口3、尺骨鷹嘴截骨切口21深部顯露方式：21舌形瓣尖端起于鷹嘴尖上10cm在余下的三頭肌中線作一直切口（包括骨膜在內(nèi)）

7、，剝離骨膜，連同肌肉向兩側(cè)牽開(kāi) 注意保護(hù)橈神經(jīng)可充分顯露整個(gè)肘關(guān)節(jié)縫合時(shí)需屈肘9022舌形瓣尖端起于鷹嘴尖上10cm22縱形切口適用于肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，對(duì)股骨髁骨折復(fù)位內(nèi)固定不推薦23縱形切口適用于肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，對(duì)股骨髁骨折復(fù)位內(nèi)固定不推薦23鷹嘴截骨24鷹嘴截骨24肘后外側(cè)入路適用于肘關(guān)節(jié)融合及肘關(guān)節(jié)成形術(shù)等起自尺骨鷹嘴尖端上方68cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下35cm.切開(kāi)皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點(diǎn)。沿尺神經(jīng)溝游離尺神經(jīng)牽開(kāi)保護(hù)。近端縱行切開(kāi)肱三頭肌遠(yuǎn)端尺側(cè)腕屈肌與肘后肌及尺側(cè)腕伸肌之間剝離25肘后外側(cè)入路適用于肘關(guān)節(jié)融合及肘關(guān)節(jié)成形術(shù)等25肘外側(cè)入路適用于顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)

8、固定術(shù)必須顯露橈神經(jīng)橈骨小頭水平深支（骨間背神經(jīng)）繞過(guò)橈骨頸，進(jìn)入旋后肌深淺層之間。體表標(biāo)志肱骨外上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴、肘橫紋26肘外側(cè)入路適用于顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)26肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口肘橫紋上5cm肱骨外髁橈骨小頭外側(cè)間隙上部橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、肱橈肌與肱三頭肌間隙 下部肘后肌和尺側(cè)腕伸肌27肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口肘橫紋上5cm肱骨外髁橈骨小頭外側(cè)272828顯露尺骨切開(kāi)骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。下部肘后肌和尺側(cè)腕伸肌（4）骨間前血管神經(jīng)束：后面環(huán)狀韌帶、尺骨滑車(chē)兩側(cè)孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）深支為運(yùn)動(dòng)支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌2

9、、顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開(kāi)皮瓣。遠(yuǎn)端尺側(cè)腕屈肌與肘后肌及尺側(cè)腕伸肌之間剝離中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌深支為運(yùn)動(dòng)支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、示指伸肌。切口前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關(guān)節(jié)背側(cè)中心畫(huà)一直線，取上2/3作皮膚切口。前臂前區(qū)遠(yuǎn)側(cè)1/4段，疏松結(jié)締組織間隙。肘關(guān)節(jié)及前臂解剖和手術(shù)入路起自尺骨鷹嘴尖端上方68cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下35cm.4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。1 、切口鷹嘴橈側(cè)向遠(yuǎn)、近各延伸5cm。切口前臂旋前，從肱骨外上髁前方1c

10、m處起，至腕關(guān)節(jié)背側(cè)中心畫(huà)一直線，取上2/3作皮膚切口。顯露尺骨切開(kāi)骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。起自骨間總動(dòng)脈，穿前臂骨間膜至旋后肌深面，在該肌下緣處入后群淺、深肌之間，營(yíng)養(yǎng)附近肌肉。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路適用于顯露尺神經(jīng)、肱骨內(nèi)髁骨折切開(kāi)復(fù)位及肘關(guān)節(jié)融合術(shù)切口起自肱骨內(nèi)上髁上方5cm向下至內(nèi)上髁下下5cm.游離尺神經(jīng)保護(hù)29顯露尺骨切開(kāi)骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌3030骨刀鑿下內(nèi)側(cè)髁，連同屈肌群起點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊31骨刀鑿下內(nèi)側(cè)髁，連同屈肌群起點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊31 前 臂 一、前臂前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)橈側(cè)：前臂外側(cè)皮神經(jīng)

11、、 頭靜脈尺側(cè)：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、 貴要靜脈中間：前臂正中靜脈32 前 臂 一、前臂前區(qū)32內(nèi)容： 前臂肌前群、 橈、尺血管神經(jīng)束、 骨間前血管神經(jīng)束、 正中神經(jīng)等（二）深層結(jié)構(gòu) 1、筋膜（1）前臂內(nèi)、外側(cè)肌間隔（2）前骨筋膜鞘。33內(nèi)容：（二）深層結(jié)構(gòu) 332、前臂肌前群第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、尺側(cè)腕屈肌第2層： 指淺屈肌第3層：拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌第4層：旋前方肌342、前臂肌前群第1層：第3層：34 3、血管神經(jīng)束（1）橈血管神經(jīng)束: 橈動(dòng)脈：伴行橈靜脈行于肱橈肌內(nèi)側(cè)或深面。在近側(cè)端發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈，在腕前區(qū)發(fā)出掌淺支。 橈神經(jīng)淺支：行于橈動(dòng)脈外側(cè)，在前臂上1/3兩者較遠(yuǎn)

12、，中1/3靠近，下1/3又分開(kāi)，并轉(zhuǎn)至前臂后面下行到手背。 353、血管神經(jīng)束35（2）尺血管神經(jīng)束尺動(dòng)脈：經(jīng)旋前圓肌、指深屈肌深面斜向內(nèi)下達(dá)尺側(cè)腕屈肌深方。近端發(fā)出尺側(cè)返動(dòng)脈和骨間總動(dòng)脈。尺神經(jīng)：行于尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在前臂上段兩者相距較遠(yuǎn)，中、下段伴行，經(jīng)腕尺側(cè)管入手掌。36（2）尺血管神經(jīng)束36（3）正中血管神經(jīng)束：正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。在前臂遠(yuǎn)段，位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間。正中動(dòng)脈為骨間前動(dòng)脈的細(xì)小分支。（4）骨間前血管神經(jīng)束：骨間前動(dòng)脈：起自骨間總動(dòng)脈。骨間前神經(jīng)：由正中神經(jīng)發(fā)出，支配前臂肌深層。37（3）正中血管神經(jīng)束：374.前臂屈肌后間隙： 前臂前區(qū)遠(yuǎn)側(cè)1/

13、4段，疏松結(jié)締組織間隙。指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱與旋前方肌之間， 兩側(cè)界分別為橈、尺側(cè)腕屈肌及前臂筋膜，經(jīng)腕管通掌中間隙。384.前臂屈肌后間隙：381.筋膜 前臂后骨筋膜鞘： 組成 內(nèi)容 二、前 臂 后 區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)：頭靜脈、貴要靜脈，前臂內(nèi)、外側(cè) 及后皮神經(jīng)。 （二）深層結(jié)構(gòu)391.筋膜 2、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90。3、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。3、跨越肘關(guān)節(jié)前、后面的肌較發(fā)達(dá)切口: 鷹嘴尖上方810cm起，至尖下35cm止的直切口。前面環(huán)狀韌帶、冠突前面正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。二、前 臂 后 區(qū)2、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90。切開(kāi)皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點(diǎn)

14、。切口: 鷹嘴尖上方810cm起，至尖下35cm止的直切口。顯露伸肌支持帶牽開(kāi)皮瓣即可。4、顯露橈骨頭頸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊3 、顯露旋后肌，肘關(guān)節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶 沿尺骨后緣切開(kāi)深筋膜，剝離并牽開(kāi)肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。2、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90。深支為運(yùn)動(dòng)支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌橈神經(jīng)深支發(fā)出至橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌的肌支后，再穿出旋后肌即為骨間后神經(jīng)，支配后群肌。（3）正中血管神經(jīng)束：2、前臂肌后群：淺層：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌深層：旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、示指伸肌。402、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90。2、前臂肌后

15、群：淺層：深層：43、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。骨間后動(dòng)脈： 起自骨間總動(dòng)脈，穿前臂骨間膜至旋后肌深面，在該肌下緣處入后群淺、深肌之間，營(yíng)養(yǎng)附近肌肉。骨間后神經(jīng)： 橈神經(jīng)深支發(fā)出至橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌的肌支后，再穿出旋后肌即為骨間后神經(jīng)，支配后群肌。413、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。骨間后動(dòng)脈：骨前臂尺背側(cè)切口適應(yīng)癥尺骨干任何部位的手術(shù)。切口鷹嘴下5cm向尺骨干遠(yuǎn)端延伸。顯露尺骨背側(cè)緣牽開(kāi)皮瓣即可。顯露尺骨切開(kāi)骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。42前臂尺背側(cè)切口42前臂尺背側(cè)切口43前臂尺背側(cè)切口43前臂橈背側(cè)切口 切口前臂旋前，從肱骨

16、外上髁前方1cm處起，至腕關(guān)節(jié)背側(cè)中心畫(huà)一直線，取上2/3作皮膚切口。顯露指伸肌，橈腕短伸肌，牽開(kāi)皮瓣即可。顯露旋后肌分離并牽開(kāi)指伸肌，橈腕短伸肌。剝離旋后肌在骨膜下剝離旋后肌并牽開(kāi)，由近向遠(yuǎn)剝離，注意保護(hù)橈神經(jīng)深支。顯露橈骨干切開(kāi)骨膜并剝離。 44前臂橈背側(cè)切口 切口前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至4545前臂上段背側(cè)切口孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）（二）麻醉臂叢（三）體位仰臥，患肘30度，置側(cè)臺(tái)（四）手術(shù)步驟1 、切口鷹嘴橈側(cè)向遠(yuǎn)、近各延伸5cm。2 、顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開(kāi)皮瓣。3 、顯露旋后肌，肘關(guān)節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶 沿尺骨后緣切開(kāi)深筋膜，剝離并牽開(kāi)肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。4、顯露橈骨頭頸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊5、顯露橈骨上1/3沿尺