住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)講稿

1、關(guān)于住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)第1頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 病歷的定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。第2頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 病歷的類(lèi)型按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第3頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)

2、影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁(yè)等。第4頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四一、入院記錄第5頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四定義：入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第6頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完

3、成。第7頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 入院記錄要求及內(nèi)容： 患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。年齡在1月以?xún)?nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，7歲以?xún)?nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，7歲以上者記錄為歲。入院記錄首行，居中書(shū)寫(xiě)患者入住的科室及第幾次入院。 第8頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱(chēng)代替主訴。第9頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四特殊情況下

4、，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱(chēng)作為主訴；另一些無(wú)癥狀、無(wú)體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。第10頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四現(xiàn)病史現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。第11頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順

5、序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。第12頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加雙引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。第13頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第14

6、頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。第15頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 第16頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生

7、育等情況。 第17頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢(xún)問(wèn)記錄三代家庭成員。第18頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第19頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)

8、一行書(shū)寫(xiě)。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。不同專(zhuān)業(yè)可按相關(guān)專(zhuān)業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專(zhuān)業(yè)表格填寫(xiě)。注意用詞準(zhǔn)確。第20頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四專(zhuān)科檢查需記錄專(zhuān)科情況的科室，按照專(zhuān)科要求記錄專(zhuān)科情況；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”。無(wú)專(zhuān)科需要的科室不必書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科情況。第21頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無(wú)

9、”。第22頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四初步診斷入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫(xiě)為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)；診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。第23頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四醫(yī)師簽名書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名；簽名位置貼近右側(cè)；姓名前要注明職稱(chēng)。 第24頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四二、首次病程

10、記錄第25頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師或注冊(cè)的值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書(shū)面認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。第26頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書(shū)寫(xiě)。不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。第27頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，

11、19點(diǎn)24分，星期四病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第28頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四擬診討論根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷；寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對(duì)下一步診治措施進(jìn)行討論。第29頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四診療計(jì)劃提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見(jiàn)醫(yī)囑”

12、等一類(lèi)套話。第30頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四醫(yī)師簽名記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第31頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 三、日常病程記錄第32頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第33頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)

13、記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。第34頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化；確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果；會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；輸血過(guò)程與反應(yīng)情況；擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析；臨床觀察指標(biāo)的變化；臨床病情變化與處理方法等 。第35頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況;術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前

14、查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄;合理用藥，尤其是抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確記錄;出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。第36頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期；另起行空兩格記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第37頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 四、上級(jí)醫(yī)師查房記錄第38頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)

15、師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。第39頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。第40頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄” 第41頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月2

16、0日，19點(diǎn)24分，星期四經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話；上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。第42頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 五、術(shù)前小結(jié)第43頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第44頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬

17、施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)；并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等；如有術(shù)前討論需將討論意見(jiàn)寫(xiě)入小結(jié)。第45頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 六、術(shù)后首次病程記錄第46頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄； 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄”；另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。 第47頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后

18、應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命體征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過(guò)目，組織已送病理檢查。第48頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 七、麻醉術(shù)前訪視記錄第49頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第50頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意

19、的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第51頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 八、麻醉術(shù)后訪視記錄第52頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第53頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 九、手術(shù)記錄第54頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)

20、的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。第55頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第56頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類(lèi)、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況；使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱(chēng)、型號(hào)、使用數(shù)量、廠

21、家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。第57頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四 十、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求第58頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。第59頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開(kāi)具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、

22、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，具體到分鐘。第60頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。第61頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間

23、、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第62頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容與順序(一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；(二)護(hù)理級(jí)別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；第63頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開(kāi)具口服藥物，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第64頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四重整醫(yī)囑長(zhǎng)期

24、醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)1頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。第65頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四另起一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單，在首行填寫(xiě)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書(shū)寫(xiě)當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。第66頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四重開(kāi)醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。在原長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至

25、右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；另起頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫(xiě)明“重開(kāi)醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。第67頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四注意事項(xiàng)每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫(xiě)不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書(shū)寫(xiě)；如第二行仍未寫(xiě)完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。藥品名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)采用中文通用名，無(wú)中文名稱(chēng)者可用英文國(guó)際非專(zhuān)利名（INN）；同一藥品名稱(chēng)不得中英文混寫(xiě)。禁止使用化學(xué)符號(hào)。第68頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四藥品名稱(chēng)后寫(xiě)劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使

26、用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)。第69頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。第70頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第71頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期四開(kāi)具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮