公立醫(yī)院的改革及其績效評價課件

1、公立醫(yī)院的改革及其績效評價復旦大學公共衛(wèi)生學院 胡善聯(lián)公立醫(yī)院普遍存在的問題效率低下患者不滿意（缺乏對患者的反應性）服務質(zhì)量差人才流失資源浪費漠視窮人缺乏改善運行績效的動力和制度全國門急診及出院人數(shù)全國縣及縣以上醫(yī)院病床使用 率及平均住院日的變遷上海市不同醫(yī)院門診均次費用醫(yī)院改革的績效指標可及性 (公平，利用) 成本(效率，成本控制) 質(zhì)量(結(jié)果，滿意度)醫(yī)院公正可及性的指標 （香港醫(yī)院管理局）醫(yī)務人員的可及性（每千人醫(yī)生，護士數(shù)）公立醫(yī)院服務的可及性（每千人床位數(shù)：普通，精神，老年病床）門診服務的可及性（每10萬人口?？崎T診醫(yī)師，精神病和老年病門診日）社區(qū)服務的可及性（每10萬人口社區(qū)服務護

2、士數(shù)）醫(yī)院患者滿意度及健康結(jié)果的指標 （香港醫(yī)院管理局）等候時間（急診，初診，?？崎T診，手術(shù)）每千出院病人的滿意度（ appreciation）每千出院病人的投訴率（complaints）每千活產(chǎn)新生兒死亡率國外公立醫(yī)院改革的模式自主化（autonomy）公司化（corporatization）私有化（privatization）集團化（integration）合同（contracting） （Block contract， cost-and-volume contract ，cost-per-case contract）公立醫(yī)院改革的策略增加醫(yī)院的自主經(jīng)營（autonomy）改進醫(yī)院的效率（

3、efficiency）提高醫(yī)院服務的品質(zhì)（quality）降低醫(yī)療服務的成本（cost）醫(yī)院自主經(jīng)營改革存在的問題由于沒有與政府的合同，服務量并未增加，但費用增加了150%，造成公共財政支出（醫(yī)院運行費用）的增加病例組成（case mix）轉(zhuǎn)向收入最大化的病種，私人病例增加減少了對窮人的收治需要通過前瞻性的合同來規(guī)定服務項目，服務量，品質(zhì)和預算改進醫(yī)院的效率 改變?nèi)藛T的水平和組成 后勤服務社會化 改進藥品，設(shè)備的采購和管理 部門預算和管理 縮短住院時間 減少不合理的利用 醫(yī)院績效測量 加強成本效益的研究 醫(yī)療質(zhì)量的測量投入 - 衛(wèi)生資源的質(zhì)量，人員, 設(shè)備, 準入標準，繼續(xù)教育過程 - 診療規(guī)

4、范，藥品管理模式結(jié)果 - 治愈率 ，病死率，術(shù)后感染率， 再次入院率，診斷陽性率，患者滿 意度反應性的內(nèi)容及評價指標尊重個人尊嚴，治療自主權(quán)，隱私 權(quán)和交流。體現(xiàn)倫理和基本的人權(quán) (由病人主觀判斷)以顧客為中心的服務滿意度及時 關(guān)注，社會支持網(wǎng)絡(luò)的利用，衛(wèi)生 機構(gòu)基本設(shè)施的質(zhì)量，選擇衛(wèi)生服 務提供者的可能性 (直接觀察或客觀 反映病人及其家屬的考慮) 強調(diào)反應性的意義促進醫(yī)療服務的利用強調(diào)病人的個人自由及選擇權(quán)不同階層及文化背景反應性不同提高醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量及績效除改善客觀反應性的指標需要投入衛(wèi)生資源外，一般投入少，見效快影響醫(yī)院績效和行為的因素外環(huán)境 政府監(jiān)管，集團購買，市場競爭，消 費者

5、選擇，支付制度，合同 內(nèi)環(huán)境 組織結(jié)構(gòu)（自主權(quán)，市場開放度，責 任制，社會功能，結(jié)余分配權(quán)）公立醫(yī)院的體制改革預算單位自主化單位公司化單位 醫(yī)院維持公有制 獨立實體 應用私立部門的組織結(jié)構(gòu) 應用激勵機制和市場競爭機制 有助于提高效率與質(zhì)量私有化單位不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式(臺灣) 公立 私立醫(yī)院及診所 3.6% 96.4%病床數(shù) 35.6% 64.4%醫(yī)院評鑒，提高品質(zhì)，奠定分級基礎(chǔ)政府管理通過：建立醫(yī)療網(wǎng)計劃，總額支 付制度，實施醫(yī)院門診合理量不同國家醫(yī)院管理體制和模式(新加坡)80年代起醫(yī)院開始重組，醫(yī)院被組織成 兩大集團(SingHealth & NHG)連鎖經(jīng)營集團醫(yī)院進行企業(yè)化運作

6、政府的責任是提供良好的，可承擔得起 的基本醫(yī)療服務對政府補助的醫(yī)院收入進行總量控制私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的20%增加到 30不同國家醫(yī)院管理體制和模式(英國)英國共有25個私人保險計劃，其中7個是非 營利性的私立醫(yī)院與私人醫(yī)療保險間出現(xiàn)了聯(lián)合全國有5個較大的醫(yī)院集團主導市場，占了60私立醫(yī)院和65私立醫(yī)院的床位政府建立內(nèi)部市場，并建立醫(yī)院聯(lián)合體， 擁有較大的自主權(quán)關(guān)閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù)，合并醫(yī)院增 加規(guī)模經(jīng)濟中國醫(yī)院集團的主要形式松散協(xié)作型（鼓樓醫(yī)院）聯(lián)合兼并型（瑞金醫(yī)院）資產(chǎn)重組型（沈陽東方醫(yī)院）連鎖經(jīng)營型（博愛齒科）公立機構(gòu)的組織改革一，自主權(quán) 人事決策權(quán)：聘用，解雇和獎勵 資產(chǎn)決策權(quán)

7、制定價格權(quán)公立機構(gòu)的組織改革二，市場開放度 產(chǎn)品市場：醫(yī)院的收入依靠其吸引及留 住病人的能力與其績效直接聯(lián)系 提高成本回收率 市場： 人力市場和資本市場公立機構(gòu)的組織改革三，結(jié)余分配能力和負責財務虧損的責任 誰對醫(yī)院收入的結(jié)余具有索取權(quán)？ （財政？醫(yī)院？）軟預算還是硬預算？ 政府醫(yī)院執(zhí)行硬預算的難點 非營利性醫(yī)院結(jié)余保留，營利性醫(yī)院用 結(jié)余支付紅利 支付機制與結(jié)余分配的相互關(guān)系支付方式 結(jié)余歸財政 結(jié)余歸醫(yī)院專項財政預算 總額預算 按項目付費 按人頭付費 按疾病分類診斷 衛(wèi)生事業(yè)費結(jié)構(gòu)分析（1999年）醫(yī)院分類示意圖非營利醫(yī)院營利醫(yī)院政府醫(yī)院軍隊醫(yī)院企事業(yè)單位醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社會捐資醫(yī)院個體診所股

8、份制醫(yī)院股份合作制醫(yī)院中外合作制醫(yī)院 營利性與非營利性醫(yī)院的政策比較 非營利性醫(yī)院 營利性醫(yī)院核定方式 政府核定 自愿選擇財政補助 / - -服務價格 政府定價 自主定價 指導價格稅收 稅收優(yōu)惠 照章納稅服務組合 基本醫(yī)療 非基本醫(yī)療 兩類醫(yī)院稅收政策的比較營利性醫(yī)院按規(guī)定征收各項稅收用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件部分三年內(nèi)可免征營業(yè)稅，增值稅，房產(chǎn)稅， 土地稅等非營利性醫(yī)院按國家規(guī)定的價格取 得的醫(yī)療服務收入， 免征 各項稅收非醫(yī)療服務的收入， 按規(guī)定征收各項稅 收用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件部分可扣稅營利性與非營利性醫(yī)院的工作績效比較 非營利性醫(yī)院 營利性醫(yī)院公平 效率 品質(zhì) 低成本 病例組合 經(jīng)濟全球化的機遇與挑戰(zhàn)吸引國外的投資增加了國內(nèi)相關(guān)市場的競爭要求中國開放醫(yī)療，藥品及醫(yī)療保險市 場確定國內(nèi)開放政策的目標確立市場準入條件增加國家對衛(wèi)生事業(yè)和公共產(chǎn)品的投入中國加入WTO對衛(wèi)生事業(yè)影響知識產(chǎn)權(quán)稅收銷售醫(yī)院加強知識產(chǎn)權(quán)保護減少平均稅收從2003年9.6%到4。2，三年內(nèi)減少60三年內(nèi)準許外商批發(fā)及在上海藥品零售對合資醫(yī)院及其他衛(wèi)生保健服務更多開放產(chǎn)品