ERCP診療和并發(fā)癥培訓(xùn)課件

1、ERCP內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20221ERCP內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）ERCP診療和并發(fā)胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn) 在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約 肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20222胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)ERCP診療和并發(fā)癥10/1/20222適應(yīng)癥 膽囊、膽總管結(jié)石1

2、肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌3壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌6ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20223適應(yīng)癥 膽囊、膽總管結(jié)石1肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌3壺腹癌4膽囊、膽總管結(jié)石ERCP對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右對膽總管的診斷準(zhǔn)確率在90%以上。其價值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時存在膽管結(jié)石時，了解膽管狀況ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20224膽囊、膽總管結(jié)石ERCPERCP診療和并發(fā)癥10/1/202肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP可作為確診的最重要檢查方法。 當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時，應(yīng)考

3、慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20225肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP可作為確診的最重要檢查方法。ERCP診肝外膽管癌ERCP顯示有3種形態(tài)膽管狹窄型充盈缺損型膽總管梗阻型 并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20226肝外膽管癌ERCP顯示有3種形態(tài)ERCP診療和并發(fā)癥10/壺腹癌內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。 ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍。ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20227壺腹癌內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面

4、糜慢性胰腺炎和胰腺囊腫慢性胰腺炎時胰實質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實質(zhì)顯影。 胰管常呈彌漫性或全程性改變ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20228慢性胰腺炎和胰腺囊腫ERCP診療和并發(fā)癥10/1/2022胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。 胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致ERCP診療和并發(fā)癥10/3/20229胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。此征是禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)

5、重膽道感染4、對碘造影劑過敏ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202210禁忌證ERCP診療和并發(fā)癥10/1/202210術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能測定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常。可疑膽道梗阻、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202211術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗ERCP診療術(shù)后護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病

6、人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及抗菌素術(shù)后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次術(shù)后淀粉酶正常時方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食有異常時及時報告醫(yī)師處理ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202212術(shù)后護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；ERCP診療和并并發(fā)癥ERCP術(shù)后并發(fā)癥出血穿孔膽系感染胰腺炎ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202213并發(fā)癥ERCP術(shù)后并發(fā)癥出血穿孔膽系感染胰腺炎ERCP診療和出血 多發(fā)生在ESTEST術(shù)后出現(xiàn)嘔血，黑便，便血或需要輸血但約半數(shù)患者出血延遲一天或更長，甚至1-2周危險因素：凝血機(jī)制障礙（PT延長，血小板減少） EST72h內(nèi)使用抗凝劑

7、有膽管炎或乳頭炎 操作者經(jīng)驗不足ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202214出血 多發(fā)生在ESTERCP診療和并發(fā)癥10/1/2022預(yù)防與處理正確選擇適應(yīng)癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP,盡量避免ESTERCP診療和并發(fā)癥10/3/202215預(yù)防與處理正確選擇適應(yīng)癥ERCP診療和并發(fā)癥10/1/202穿孔腹膜后穿孔：切開過長腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂 其他：導(dǎo)絲，內(nèi)支架危險因素：畢式胃大部切除 針狀刀預(yù)切開 膽管狹窄擴(kuò)張 操作時間過長ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202216穿孔腹膜后穿孔：切開過長ERCP診療和并發(fā)癥10/1/202處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度切口周圍穿孔：常較局限

8、，約86%可保守治療，無需手術(shù)積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管，鼻胃管）廣譜抗菌素的應(yīng)用腸壁破裂一般需要手術(shù)距離乳頭較遠(yuǎn)的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202217處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度ERCP診療和并發(fā)癥10/1/Diagram、膽系感染 膽管炎發(fā)生率1%管引流不暢或失??；聯(lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝- 內(nèi)（PTCD-ERCP)；惡性狹窄內(nèi)支架引 流；伴隨黃疸 膽囊炎 發(fā)生率0.2-0.5%膽囊結(jié)石；檢查時造影劑膽囊 充盈過度ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202218Diagram、膽系感染 膽管炎 膽臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛- 頂脹痛，絞痛，

9、陣發(fā)加劇，腰背放射-寒 戰(zhàn)，弛張熱 黃疸：輕重與病情可不一致 敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，意識障礙等中樞抑制，可伴血壓下降體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征（）ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202219臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛-ERCP診輔助檢查： WBC升高，達(dá)到24/mm 血清膽紅素和AKP升高 血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長 B超：膽總管擴(kuò)張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊 腫大，膽囊積液ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202220輔助檢查：ERCP診療和并發(fā)癥10/1/202220預(yù)防與處理充分引流!殘留結(jié)

10、石或取石失?。篍NBD若無必要，避免肝內(nèi)膽管顯影若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD膽囊炎：膽囊切除ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202221預(yù)防與處理充分引流!ERCP診療和并發(fā)癥10/1/2022胰腺炎發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥。 一過性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或更高，至少需要留觀2天。ERCP術(shù)后血淀粉酶或較術(shù)前升高而無腹痛，則稱為高淀粉酶血癥ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202222胰腺炎發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥。ERCP診療預(yù)防與處理避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法。 ERCP名言 “最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”ERCP診療和并發(fā)癥10/3/202223預(yù)防與處理避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法 選擇性插管：遵循膽管，胰管走行軌道； 避免乳頭及組織顯影，腫脹； 遇到插管困難時，