ICU的細(xì)菌耐藥和治療培訓(xùn)課件

1、ICU的細(xì)菌耐藥和治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療ICU患者不同部位感染的病原體部位/病原體 構(gòu)成% 部位/病原體 構(gòu)成%血液 呼吸道CNS 28.2 綠膿桿菌 20.8金葡菌 16.1 金葡菌 17.1腸球菌 12.0 腸桿菌屬 11.1念珠菌屬 10.2 不動(dòng)桿菌屬 6.4腸桿菌屬 5.3 肺炎克雷伯桿菌 5.6外科傷口 泌尿道腸球菌 15.8 念珠菌屬 25.0CNS 13.8 大腸桿菌 17.5金葡菌 11.7 腸球菌 13.0腸桿菌屬 10.3 綠膿桿菌 11.3綠膿桿菌 9.5 腸桿菌屬 6.1ICU的細(xì)菌耐藥和治療2ICU患者不同部位感染的病原體部位/病原體 構(gòu)成% 細(xì)菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生

2、滅活酶靶位改變攝入減少主動(dòng)外運(yùn)生物被膜屛蔽機(jī)制ICU的細(xì)菌耐藥和治療3細(xì)菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶ICU的細(xì)菌耐藥和治療3 全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（一） G+球菌金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA) (萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌） 目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)VRSA或VISA肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）腸球菌 VRE （耐萬(wàn)古霉素腸球菌） ICU的細(xì)菌耐藥和治療4 全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（一） G+球菌ICU

3、的細(xì)菌耐藥和治金黃色葡萄球菌197019602000199019961980青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌194419611975古典的MRSA多重耐藥MRSAGRSA (VRSA) GISA (VISA) ICU的細(xì)菌耐藥和治療5金黃色葡萄球菌19701960200019901996198 凡能確診為MRSA感染的患者應(yīng)及時(shí)使用萬(wàn)古霉素，或用其它糖肽類抗生素如去甲萬(wàn)古霉素，或替考拉寧治療。由于院內(nèi)感染金葡菌中MRSA占著很高比例，因此多重耐藥金葡菌重癥院內(nèi)感染一時(shí)不能確診為MRSA，也應(yīng)考慮選用萬(wàn)古霉素類抗生素，以便及時(shí)有效控制感染。萬(wàn)古霉素可與利福平、褐霉素或磷霉素等聯(lián)合應(yīng)用。ICU的細(xì)菌耐藥

4、和治療6 凡能確診為MRSA感染的患者應(yīng)及時(shí)使用萬(wàn)古霉素，或用其它 利福平和褐霉素對(duì)MRSA有較強(qiáng)抗菌活性，但細(xì)菌對(duì)兩者易產(chǎn)生耐藥性，不能單獨(dú)使用。新喹諾酮類藥物對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥率高，故不宜采用。避免使用-內(nèi)酰胺類抗生素，因其具有誘導(dǎo)形成高耐藥的MRSA，尤其是單獨(dú)使用。ICU的細(xì)菌耐藥和治療7 利福平和褐霉素對(duì)MRSA有較強(qiáng)抗菌活性，但細(xì)菌對(duì)兩者易產(chǎn)如感染菌株僅為低度對(duì)甲氧西林耐藥的產(chǎn)酶金葡菌或表葡菌而非對(duì)各類抗生素均耐藥的多重耐藥菌 這類低耐藥度的MRSA感染大多為社區(qū)感染，對(duì)于這類感染不主張立即使用萬(wàn)古霉素或其它糖肽類抗生素，只在以下治療方案療效不明顯時(shí)才考慮使用，以免因廣泛使

5、用萬(wàn)古霉素導(dǎo)致對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的MRSA發(fā)生與發(fā)展可選用-內(nèi)酰胺類抗生素與-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑并聯(lián)用有一定抗MRSA作用的氨基糖苷類抗生素 例如依替米星與氟氧頭孢菌素聯(lián)合， 阿貝卡星與酶抑制劑聯(lián)合制劑合用氨基糖苷類聯(lián)合有抗陽(yáng)性球菌作用的新喹諾酮類也可以按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用對(duì)感染菌株敏感的抗菌藥物。ICU的細(xì)菌耐藥和治療8如感染菌株僅為低度對(duì)甲氧西林耐藥的產(chǎn)酶金葡菌或表葡菌而非對(duì) PRSP我國(guó)目前PRSP的發(fā)生率僅2.5%5%推薦使用頭孢噻肟頭孢曲松、也可聯(lián)合新喹諾酮類（如司帕沙星)。一般PISP感染仍可用青霉素治療，劑量應(yīng)比常用量適當(dāng)增加。治療PRSP/PISP引起的呼吸道感染可選用阿莫西林

6、/克拉維酸，但阿莫西林的劑量應(yīng)適當(dāng)提高若屬PRSP嚴(yán)重感染則需應(yīng)用萬(wàn)古霉素或加用利福平。ICU的細(xì)菌耐藥和治療9 PRSP我國(guó)目前PRSP的發(fā)生率僅2.5%5%ICU的細(xì) VRE首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療如有萬(wàn)古霉素中介腸球菌感染或發(fā)現(xiàn)有VRE感染可用替考拉寧治療目前尚未發(fā)現(xiàn)替考拉寧有中介或耐藥株。如臨床腸球菌感染病情屬中、輕度、對(duì)青霉素、氨芐青霉素仍有一定敏感度可先用大劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類治療，必要時(shí)才改用或聯(lián)用糖肽類抗生素ICU的細(xì)菌耐藥和治療10 VRE首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療1 G桿菌 腸桿菌科：ESBL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 （肺炎克雷伯桿菌、大腸

7、桿菌等） AmpC染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶 （陰溝腸桿菌等,弗勞地枸櫞酸桿菌等） 非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對(duì)3種以上不同類抗菌 藥物耐藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（二）ICU的細(xì)菌耐藥和治療11 G桿菌全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（二）ICU的細(xì)菌耐藥和治療什麼是ESBL？( 超廣譜-內(nèi)酰胺酶)ESBL 是“ Extended Spectrum Beta-Lactamases ” 的縮寫革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生的多為質(zhì)粒介導(dǎo) 滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán) B-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株

8、中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶ICU的細(xì)菌耐藥和治療12什麼是ESBL？( 超廣譜-內(nèi)酰胺酶)ICU的細(xì)菌耐藥和 院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL 菌株的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期住院 ICU 在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院 侵入性操作 使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢 長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素歷史 中性粒細(xì)胞減少癥患者ICU的細(xì)菌耐藥和治療13 院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL 菌株的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期住院ICU的細(xì) 易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌ICU的細(xì)菌耐藥和治療14 易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌ICU的細(xì)菌耐藥和治療14 治療原則（一） 經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體；推薦使用：嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類(

9、亞胺培南,美羅培南)針對(duì)ESBL特性及耐藥特點(diǎn)，可用b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑但對(duì)高產(chǎn)酶株、同時(shí)具有AmpC酶菌株，療效不好限制三代頭孢菌素的使用量，避免使用青霉素類,單環(huán)內(nèi)酰胺類凡是實(shí)驗(yàn)室分離到的產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，即使體外試驗(yàn)對(duì)頭孢菌素（包括四代頭孢菌素）或氨曲南敏感，臨床上必須報(bào)告耐藥。“當(dāng)血液中分離出腸桿菌時(shí)，無(wú)論體外藥敏結(jié)果如何，要注意避免應(yīng)用第三代頭孢菌素進(jìn)行治療。ICU的細(xì)菌耐藥和治療15 治療原則（一） 經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體 根據(jù)藥敏結(jié)果選用 喹諾酮類(環(huán)丙沙星) 氨基糖甙類(阿米卡星）嚴(yán)格洗手隔離制度是控制ESBL株爆發(fā)流行的重要措施。細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了

10、確認(rèn)臨床診斷和改用窄譜抗生素提供參考依據(jù)治療原則（二）ICU的細(xì)菌耐藥和治療16 根據(jù)藥敏結(jié)果選用治療原則（二）ICU的細(xì)菌耐藥和治療16AmpC染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶ICU的細(xì)菌耐藥和治療17AmpC染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶ICU的細(xì)菌耐藥和治療17ICU的細(xì)菌耐藥和治療培訓(xùn)課件 治療原則青霉素類抗生素耐藥頭霉素類抗生素耐藥單環(huán)類抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素(馬斯平)敏感碳青霉烯類抗生素敏感對(duì)一般感染或嚴(yán)重感染病情穩(wěn)定后改藥 根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖甙類、喹諾酮類ICU的細(xì)菌耐藥和治療19 治療原則青霉素類抗生素耐藥ICU的細(xì)菌耐藥和治療19如何區(qū)分ES

11、BL和AmpC酶 從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定高產(chǎn)AmpC酶 ESBL三代頭孢耐藥 耐藥/中敏/敏感頭霉菌素耐藥敏感含酶抑制劑耐藥敏感馬斯平敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類敏感敏感ICU的細(xì)菌耐藥和治療20如何區(qū)分ESBL和AmpC酶 從常規(guī)藥敏報(bào)告降階梯治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療21降階梯治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療21 經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學(xué)診斷，即改用針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標(biāo)治療）。二者是整個(gè)治療過(guò)程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的?！懊蛽粼瓌t”在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，

12、不動(dòng)桿菌MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地本院的耐藥監(jiān)測(cè)資料。ICU的細(xì)菌耐藥和治療22 經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重 起始不適當(dāng)治療： 起始不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療可以增加嚴(yán)重感染患者的病死率起始適當(dāng)?shù)闹委煟?降階梯治療允許醫(yī)生在治療危重病患者時(shí)，一開始就應(yīng)用最廣譜抗生素，以防止病情迅速惡化，避免細(xì)菌耐藥性發(fā)生，并挽救患者生命。ICU的細(xì)菌耐藥和治療23 起始不適當(dāng)治療： ICU的細(xì)菌耐藥和治療23 采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：

13、根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。ICU的細(xì)菌耐藥和治療24 采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素ICU的細(xì)菌耐藥和治療24 經(jīng)驗(yàn)性治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療25 經(jīng)驗(yàn)性治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療25 頭孢吡肟 (馬斯平）、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦因?yàn)楦吣退幙赡?，?yīng)避免環(huán)丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療 (1)單藥治療ICU的細(xì)菌耐藥和治療26 頭孢吡肟 (馬斯平）、美羅

14、培南、哌拉西林/三唑巴坦 IC (2)聯(lián)合治療馬斯平(頭孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林美羅培南 + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案 因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中 對(duì)綠膿桿菌 有良好作用（與環(huán)丙沙星相當(dāng)）青霉素過(guò)敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素?zé)o交叉過(guò)敏ICU的細(xì)菌耐藥和治療27 (2)聯(lián)合治療馬斯平(頭孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南采用聯(lián)合治療方案23天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案時(shí)應(yīng)該“整體更換”，決不可

15、今天換這藥，明天改那藥。治療無(wú)效有4種表現(xiàn)：病情持續(xù)惡化；肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展；一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后惡化；治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過(guò)預(yù)期時(shí)間，且不顯著。 ICU的細(xì)菌耐藥和治療28采用聯(lián)合治療方案23天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案 頭孢吡肟為“低耐藥潛能”抗生素，對(duì)產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。頭孢吡肟的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較嚴(yán)重，而尚不具備碳青霉烯類 使用指征）下的第一線用藥。ICU的細(xì)菌耐藥和治療29 頭孢吡肟

16、為“低耐藥潛能”抗生素，對(duì)產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ES 馬斯平(頭孢吡肟)對(duì)大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性ICU的細(xì)菌耐藥和治療30 馬斯平(頭孢吡肟)對(duì)大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包 碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問(wèn)題?！敖惦A梯治療”在相當(dāng)程度上也是為了防止其過(guò)度使用和耐藥。 碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：重癥感染導(dǎo)致器官功能損害，威脅生命；高APACH評(píng)分嚴(yán)重產(chǎn)ESBL菌感染，特別是已應(yīng)用過(guò)多種抗生素患者嚴(yán)重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。ICU的細(xì)菌耐藥和治療31 碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBL和Am 亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較G+G-銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌厭氧菌亞胺培南+美羅培南+ICU的細(xì)菌耐藥和治療32 亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較G+G-銅綠假單孢菌不動(dòng)桿 碳青霉烯亞胺培南治療G-桿菌釋放內(nèi)毒素最低中樞神