35骨科-椎間盤突出癥

1、 第六十五章 運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷 Chronic injury of motor system 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨外科六病房 奚春陽 副主任醫(yī)師 TelE-mail:xichunyang_2006第1節(jié)概 述運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷 (chronic damage of locomotion system)是臨床常見病損，遠(yuǎn)較急性損傷多見，骨、關(guān)節(jié)、肌、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊、血管、神經(jīng)均可因反復(fù)的機(jī)械運(yùn)動等而受到傷害，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征 長期、反復(fù)的姿 勢和職業(yè)動作 局部產(chǎn)生應(yīng)力 組織代償肥大、增生 慢性損傷 組織失代償輕度損傷 累積、遷延 注意力不集中、技術(shù)

2、不熟練、姿勢不準(zhǔn)確 身體生理結(jié)構(gòu)異常急性損傷后未得到正確康復(fù) 局部組織反復(fù)使用全身疾病引起局部 緊張環(huán)境溫度變化重復(fù)同一姿勢或動作 病因病 因軟組織慢性損傷：肌、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊軟骨的慢性損傷：關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨神經(jīng)卡壓傷：屬特殊的軟組織損傷骨的慢性損傷：疲勞骨折分類類 分臨床特點(diǎn)特定部位 ：壓痛點(diǎn)、 特殊體征、包塊軀干或肢體某部位長期疼痛、無外傷史近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史與職業(yè)、工種、坐姿、工作習(xí)慣相關(guān)局部炎癥不明顯臨床特點(diǎn)1應(yīng)力分散 限制致?lián)p傷動作 糾正不良姿勢 增強(qiáng)肌力 不負(fù)重活動(關(guān)節(jié)) 定時(shí)改變姿勢2理療、按摩改善局部血循環(huán) 改善癥狀減少粘連3局部封閉 腎上腺皮質(zhì)類固醇

3、 醋酸強(qiáng)地松龍 甲基強(qiáng)地松龍435非甾體類抗炎藥1）短期使用 2）交替使用 3）腸溶型或控釋劑 4）輔以解痙藥和鎮(zhèn)靜劑手術(shù)治療非手術(shù)治療無效 狹窄性腱鞘炎 神經(jīng)卡壓綜合征 腱鞘囊腫 治療原則第2節(jié)軟組織的慢性損傷Chronic Injury of Soft Tissues一 、棘上、棘間韌帶損傷 為腰部棘上及棘突間韌帶的慢性損傷性炎癥病因及病理長期伏案工作，不注意不良姿勢；脊柱因傷不穩(wěn)定，棘上及棘間韌帶處于緊張狀態(tài)產(chǎn)生小的撕裂損傷；脊柱外傷棘上及棘間韌帶破裂，傷后固定、制動不良2部分患者疼痛可向骶部及臀部放射，但不會超過膝關(guān)節(jié)1多無外傷病史，腰痛長期不愈，前屈時(shí)疼痛明顯3檢查時(shí)損傷的棘突或棘突

4、間有壓痛、但無紅腫4有時(shí)可觸及棘上韌帶在棘突上滑動臨床表現(xiàn)治 療避免彎腰，為修復(fù)創(chuàng)造條件局部理療可緩解癥狀可常規(guī)口服非甾體抗炎藥局部進(jìn)行封閉治療效果明顯滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多見，常與職業(yè)有關(guān)。根據(jù)病因、性質(zhì)可分 化膿性滑囊炎結(jié)核性滑囊炎創(chuàng)傷性滑囊炎分類類風(fēng)濕性滑囊炎化學(xué)性滑囊炎痛風(fēng)性滑囊炎滑囊炎臨床表現(xiàn) 無誘因出現(xiàn)腫塊緩慢長大伴壓痛，伴部分功能障礙，局部壓痛和反射痛。局部腫塊淺表者可觸及清晰邊界，有波動感。晚期可有關(guān)節(jié)肌萎縮 治療避免摩擦、壓迫制動，物理治療穿刺抽液注入醋酸波尼松龍非手術(shù)無效者滑囊切除術(shù)臨床表現(xiàn)及治療 狹窄性腱鞘炎（stenosing tenosy

5、novitis） 指腱鞘因機(jī)械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變?nèi)?、狹窄性腱鞘炎 病因及病理拇指及腕部活動時(shí)增加肌腱與鞘管壁的摩擦力。久之鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，產(chǎn)生狹窄癥狀臨床表現(xiàn)橈骨莖突局部疼痛，放射至手、肘、肩，無力。壓痛，可觸及結(jié)節(jié)Finkelstein（+）橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎治療減少手部活動腱鞘內(nèi)注射腱鞘切除術(shù)又稱扳機(jī)指或彈響指。拇指多發(fā)拇指為拇長屈肌腱鞘炎又稱彈響拇。多見婦女和手工勞動者臨床表現(xiàn)起病緩慢，初時(shí)晨起發(fā)僵，活動后消失。嚴(yán)重者有彈響伴疼，嚴(yán)重者指不能屈曲 ，不敢活動 查體：可在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處發(fā)現(xiàn)痛性節(jié)屈伸關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)上下移動，并有彈撥、彈響手指屈肌腱鞘腱鞘炎治療1.制動

6、,封閉防止打入皮下和血管內(nèi)2.狹窄的腱鞘行手術(shù)切除術(shù) 病因可能為滑膜腔內(nèi)滑液增多，形成囊性疝出；結(jié)締組織粘液退形性變四、腱鞘囊腫（ganglion）臨床表現(xiàn)女性和青少年多見，腕背、腕掌橈側(cè)和足背發(fā)病率最高包塊緩慢長大：質(zhì)地、大小、表面、邊界、活動度、基底等治療 可非手術(shù)（壓破、抽吸封閉）及手術(shù)切除臨床表現(xiàn)網(wǎng)球肘（tennis elbow) 伸肌總腱起點(diǎn)處的慢性損傷性炎癥五、肱骨外上髁炎.在前臂過度旋前或旋后位，被動牽拉和主動收縮伸肌，在伸肌總腱起點(diǎn)處產(chǎn)生較大張力.基本病理變化是慢性損傷性炎癥病理及病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀 漸出現(xiàn)肘外側(cè)痛,握拳、伸腕時(shí)加重不能持物 2.檢查 三點(diǎn)壓痛：局限性

7、，敏銳 ；皮膚無炎癥,肘關(guān)節(jié)活動可2 封閉強(qiáng)的松1ml+2%利多卡因1-2ml3 運(yùn)動員適當(dāng)減量，保護(hù)帶4 手術(shù)絕大多數(shù)非手術(shù)治療有效 伸總腱起點(diǎn)剝離松解術(shù) 卡壓神經(jīng)、血管束切除結(jié)扎術(shù) 基本原則限制腕活動治 療1簡稱肩周炎，俗稱凝肩（frozen shoulder） 是肩周、肌腱、肌、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥。臨床以其活動時(shí)疼痛、功能受限為特點(diǎn)六、肩關(guān)節(jié)周圍炎上肢外傷后固定過久導(dǎo)致粘連、萎縮 長期過度活動，姿勢不良產(chǎn)生的慢性致傷力是主要激發(fā)因素年齡40歲,軟組織退變,承受力下降肩部原因 頸椎病、心、肺、膽 產(chǎn)生的肩部牽涉痛長期不愈導(dǎo)致肌痙攣、缺血形成炎性病灶治療不當(dāng) 肩外因素病 因2逐漸出現(xiàn)某一

8、地方疼痛，與動作、姿勢有關(guān)隨著病程延長，痛疼范圍擴(kuò)大，可牽涉到上臂中段，肩部活動受限1 女男 左右 中老年多見3體檢：三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛的壓痛點(diǎn)，各向活動均受限4年齡大、病程長者，線片可見骨質(zhì)疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化癥臨床表現(xiàn)1.1年自愈,可遺留功能障礙2.早期 理療、針灸、按摩可改善癥狀3.封閉4.芬必得 0.3g 每日2次松弛痙攣肌肉5.每日主動活動肩關(guān)節(jié) 6.治療原發(fā)病 治 療椎間盤突出癥第六十七章主要內(nèi)容第一節(jié) 頸椎間盤突出癥1.病因與病理 2.臨床表現(xiàn) 3.影像學(xué)檢查 4.診斷與鑒別診斷 5.治療第二節(jié) 胸椎間盤突出癥1.病因病理 2.臨床表現(xiàn) 3

9、.影像學(xué)檢查 4.診斷、鑒別診斷 5.治療第三節(jié) 腰椎間盤突出癥1.病因 2.病理及發(fā)病機(jī)制 3.臨床表現(xiàn) 4.診斷 5.鑒別診斷 6.治療10/2/2022脊柱退行性疾?。?.椎間盤突出癥:頸、胸、腰2.椎管狹窄3.脊柱滑脫概念： 在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上因輕微外力或無明顯誘因?qū)е碌拈g盤突出而致脊髓及神經(jīng)根受壓的一組病癥,當(dāng)繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退變時(shí)，統(tǒng)稱為頸椎病。第一節(jié) 頸椎間盤突出癥 Cervical disc herniation退變間盤突出壓迫神經(jīng)10/2/2022一、病因與病理 70 years 1.頸椎退變( Disk Degeneration)30 years7 years圖 椎間盤的含

10、水量，隨著年齡的增加而減少。10/2/2022 圖 髓核組織突入椎管內(nèi)壓迫脊髓和神經(jīng)根。頸椎退變纖維環(huán)破裂髓核組織突入椎管壓迫脊髓和神經(jīng)多發(fā)生于40-50歲C4-5，C5-6節(jié)段間盤 突出最多見頸部、肩部疼痛、僵硬感覺異常（疼痛、麻木）運(yùn)動障礙（四肢無力、下肢僵硬、癱瘓） “走路沒勁，像踩棉花”二便功能障礙二臨床表現(xiàn)神經(jīng)根受壓1.壓頭試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽性2.頸肩疼痛、上肢放散痛3.頸部僵硬、強(qiáng)迫體位4.麻木感：病程久5.肌力下降6.腱反射減弱/消失脊髓受壓1.感覺障礙2.四肢無力3.括約肌功能障礙4.截癱5.四肢癱6.Brown-Sequard syndrome 7.Hoffmann征三

11、、影像學(xué)檢查X線檢查圖 頸椎正、側(cè)位片，頸椎雙斜位片，頸椎過伸、過屈位片1.椎間盤突出的類型2.骨贅形成與否3.韌帶肥厚、骨化4.關(guān)節(jié)突增生肥大5.椎管形態(tài) 2.CT掃描 圖 頸椎間盤突出CT表現(xiàn)3.MRI檢查頸椎解剖學(xué)形態(tài)椎間盤突出的形態(tài)脊髓及神經(jīng)受壓程度脊髓受壓變性程度鑒別診斷重要診斷依據(jù)圖 正常頸椎MRI圖 頸椎MRI:T2像脊髓內(nèi)異常高信號10/2/2022四、診斷與鑒別診斷 1. 診斷:明確診斷病史輔助檢查臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查相符 (1)頸椎管狹窄癥(2)椎管內(nèi)腫瘤(3)肩關(guān)節(jié)周圍疾患2.鑒別診斷10/2/20222.鑒別診斷圖 頸椎管狹窄癥的影像學(xué)表現(xiàn)ab10/2/202

12、2圖 頸椎管內(nèi)腫瘤MRI表現(xiàn)圖 肩關(guān)節(jié)周圍疾病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病頸椎病的分型五、治療1. 非手術(shù)治療：休息、牽引、理療脫水藥物止痛藥神經(jīng)營養(yǎng)藥圖 頸椎牽引治療神經(jīng)根受壓2.手術(shù)治療非手術(shù)治療無效疼痛加重、肌肉癱瘓方法：椎間盤切除、解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀、體征、影像學(xué)檢查相符手術(shù)治療圖：單節(jié)段間盤切除術(shù)后X線圖：單節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)后X線一、病因病理1.退行性變2.創(chuàng)傷3.休門病第二節(jié) 胸椎間盤突出癥神經(jīng)損害病理機(jī)制圖：胸椎管解剖結(jié)構(gòu)圖：胸髓血供椎管管徑小、基本被脊髓占滿脊髓血供不豐富 二、臨床表現(xiàn)癥狀：動態(tài)性、進(jìn)展性胸背痛 感覺障礙 無力 大小便功

13、能障礙三、影像學(xué)檢查 X線檢查：椎間盤鈣化 CT檢查：椎間盤、韌帶鈣化和骨化 MRI檢查：最好的方法圖 胸椎MRI:T5-6間盤突出，脊髓受壓。四、診斷與鑒別診斷診斷：病史+臨床表現(xiàn)+影像學(xué)2.鑒別診斷：脊柱腫瘤，脊柱感染，強(qiáng)直性脊柱炎，骨折等胸椎管內(nèi)腫瘤、胸椎管狹窄癥 神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病10/2/2022圖：胸椎管內(nèi)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)10/2/2022圖：胸椎骨折影像學(xué)表現(xiàn)五、治療1.非手術(shù)治療：輕度間盤突出。2.手術(shù)治療： 進(jìn)行性脊髓病變； 下肢無力或麻痹； 根性疼痛保守治療無效。 圖：胸腔鏡治療胸椎間盤突出癥10/2/2022 魔鬼一腳腰椎間盤發(fā)生不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎

14、間盤的纖維環(huán)破裂，單獨(dú)或連同髓核及軟骨終板從破裂之處向外突出，壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。是引起腰腿痛的最常見原因。第三節(jié) 腰椎間盤突出癥 lumbar intervertebral disc herniation 以前對該病不認(rèn)識，曾被誤認(rèn)為軟骨瘤（chondroma）、椎間盤腫瘤（disc tumor）等。 1934年Mixter和Barr首次將腰腿痛與椎間盤 突出聯(lián)系起來。歷 史 背 景解剖特點(diǎn) 脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立時(shí)各種應(yīng)力集中于腰骶段，易引起急慢性損傷和退行性改變。 動物幾乎不發(fā)生椎間盤突出。假如站位時(shí)椎間盤壓力100%坐位則為150%

15、站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤突出癥腰椎生物力學(xué)腰椎間盤突出癥腰椎間盤損傷姿勢腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理模式圖1.腰椎退變是根本原因2.損傷3.妊娠4.遺傳一、病因正常間盤退變間盤隨年齡 纖維環(huán)和髓核含水量 使髓核彈性 10/2/20225.發(fā)育異常：圖：腰椎骶化、骶椎腰化二、病理及發(fā)病機(jī)制 1. 椎間盤構(gòu)成：纖維環(huán)，髓核，軟骨終板圖：腰椎間盤突出癥病理產(chǎn)生疼痛的原因：1.機(jī)械性壓迫2.炎癥反應(yīng)病理及發(fā)病機(jī)制3.分型1.膨出型2.突出型3.脫出型4.游離型5.Schmorl結(jié)節(jié) 及經(jīng)骨突出型纖維環(huán)部分破后縱韌帶未破根部在椎間隙與原間盤脫離圖 Schm

16、orl結(jié)節(jié)正常間盤軟骨終板Schmorl結(jié)節(jié)骨髓三、臨床表現(xiàn)常見于20-50歲，男女比例約4-6：1。長期彎腰勞動及久坐病史。常因彎腰或扭傷發(fā)病。三 臨床表現(xiàn)-癥狀 1.腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的感應(yīng)痛 2.神經(jīng)根性痛：向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、足背放射。 3.馬尾神經(jīng)受壓：二便障礙、鞍區(qū)感覺異常。1.腰椎側(cè)凸：代償性側(cè)凸體征2.腰部活動受限3.壓痛及骶棘肌痙攣 病變棘突間壓痛，棘突旁有放散痛 強(qiáng)迫體位4.直腿抬高試驗(yàn) 加強(qiáng)試驗(yàn) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)體征L4，L5、S1、S2、S3L2、L3、L4直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)加強(qiáng)試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：股神經(jīng)4字試驗(yàn) 體征 5.神經(jīng)

17、系統(tǒng)異常：感覺異常：定位意義肌力下降：反射異常：3.影像學(xué)及其他檢查 （1）X線（腰椎正側(cè)位片）（1）X線（腰椎前屈后伸位片）CT: 骨性結(jié)構(gòu) 椎間盤突出 硬膜囊受壓 神經(jīng)根受壓 椎管狹窄 關(guān)節(jié)退變（2）影像學(xué)-CTMRI:(推薦)（3）MRI10/2/2022（4）造影檢查（5）其他：肌電圖等1.病史2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查 四、診斷明確診斷病史輔助檢查臨床表現(xiàn)1.L4-5間盤突出及L5-S1突出時(shí)哪根神經(jīng)根受壓？舉例：MRI：L4-5間盤突出診斷時(shí)需注意的問題2.注意是否有極外側(cè)間盤突出？五、鑒別診斷1.腰肌勞損：固定壓痛點(diǎn)。2.第三腰椎橫突綜合征：腰痛為主。3.梨狀肌綜合征10/2/20

18、224.腰椎管狹窄癥 圖 腰椎管狹窄 圖 腰椎管狹窄癥MRI10/2/20225、腰椎滑脫 圖 腰椎管滑脫影像學(xué)表現(xiàn)10/2/2022圖 腰椎管結(jié)核10/2/2022 圖 腰椎管內(nèi)腫瘤 非手術(shù)治療適應(yīng)癥（1）初次發(fā)病，病程短（2）休息后癥狀可緩解者（3）全身狀態(tài)較差（4）不同意手術(shù)者六、治療非手術(shù)治療（1）嚴(yán)格臥床休息3周，帶腰圍逐步下地活動（2）非甾體抗炎藥，消腫藥物，神經(jīng)營養(yǎng)（3）牽引：骨盆牽引（4）理療（5）封閉治療治療圖 腰椎牽引手術(shù)治療適應(yīng)癥（1）腰腿痛癥狀嚴(yán)重，保守治療半年以上無效且癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響正常生活者。（2）有馬尾綜合征，急診手術(shù)（3）有明顯神經(jīng)受累手術(shù)治療10/2/2022手術(shù)治療：全椎板切除髓核摘除術(shù)半椎板切除髓核摘除術(shù) 圖 腰椎全椎板切除髓核摘除術(shù)10/2/2022顯微外科腰椎間盤摘除術(shù) 圖顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)10/2/2022經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù) 圖顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)男患，45歲，腰痛三年，三日前搬運(yùn)重物后出現(xiàn)左側(cè)由臀部放散到大腿后側(cè)及左側(cè)小腿前外側(cè)疼痛。查體：左側(cè)小腿外側(cè)，足背感覺減退。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)40度。雙側(cè)膝踝反射對稱正常。初步診斷?檢查？治療方案？病例題：重點(diǎn)英語單詞spine 脊柱disc 椎間盤cervical disc herniation 頸椎間盤突出癥cervical discectomy