腎癌影像診療和鑒別診療培訓課件

1、腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤，多為惡性。 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20221腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤，多為惡性。 腎癌影像診療和鑒別腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來源分類： 1、來自腎實質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌； 2、來自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌； 3、來自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、來自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 5、來自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯構(gòu)瘤； 6、來自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細胞瘤、交感神經(jīng)母細胞瘤； 7、來自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤

2、、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌； 9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20222腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來源分類： 腎癌影像診療和鑒別診療腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90% 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20223腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，影像檢查方法超聲DSACTMRI核素腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20224影像檢查方法超聲腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20224腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20225腎癌影像診療和鑒

3、別診療10/3/20225多血供腫瘤增強明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實質(zhì)，以后很快下降。到腎實質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實質(zhì)分界清晰平掃動脈期靜脈期排泄期腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20226多血供腫瘤增強明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯少血供腫塊早期增強幅度小，常在1020Hu之間腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20227少血供腫塊早期增強幅度小，常在1020Hu之間腎癌影像診療WHO1997 年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎實質(zhì)上皮性腫瘤分類標準，此分類將腎癌分為： 透明細胞癌（60%85%

4、） 乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌（7%14%） 嫌色細胞癌（4%10%） 集合管癌（1%2%） 未分類腎細胞癌。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20228WHO1997 年根據(jù)腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎2004年WHO腎細胞癌分類(10型) 家族性腎細胞癌 透明細胞性腎細胞癌 多房性囊性腎細胞癌 乳頭狀腎細胞癌 嫌色性腎細胞癌 Bellini (貝利尼)集合管癌 腎髓質(zhì)癌 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌 神經(jīng)母細胞瘤相關性腎細胞癌 黏液樣小管狀和梭形細胞癌 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202292004年WHO腎細胞癌分類(10型)腎癌影像診療和鑒別診療腎細胞癌

5、常見病理類型腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202210腎細胞癌常見病理類型腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20221、腎透明細胞性癌是最常見的腎細胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細胞癌”腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022111、腎透明細胞性癌是最常見的腎細胞癌。既往曾使用的“腎顆腎透明細胞癌影像學特點：CT、MRI增強掃描顯示透明細胞癌血供豐富，增強程度有助于鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌。CT增強掃描時“快進快退”是其典型的影像學表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202212腎透明細胞癌影像學特點：腎癌影像診療和鑒別診療10/3

6、/20平掃皮質(zhì)期實質(zhì)期排泄期腎透明細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202213平掃皮質(zhì)期實質(zhì)期排泄期腎透明細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或稍高信號。約15%伴囊性變。腎透明細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202214T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或稍高信號。約15%伴囊2、多房囊性腎細胞癌是一種特殊類型的腎細胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細胞。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022152、多房囊性腎細胞癌是一種特殊類型的腎細胞癌，腫瘤完全由囊腔平掃圖像 平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，邊緣光滑腎癌影像診療和

7、鑒別診療10/3/202216平掃圖像 平掃示右腎上極低密度類圓圖像增強掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強化 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202217圖像增強掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強關鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強化腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202218關鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，腎癌影像診療和鑒別診療1多房性囊性腎細胞癌需與普通型腎透明細胞癌伴囊性變鑒別腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202219多房性囊性腎細胞癌需與普通型腎透明細胞癌伴囊性變鑒別腎癌影像 3、乳頭狀腎細胞癌 影像學特點：CT、MRI檢查可顯

8、示為囊實性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強掃描時，其強化程度較透明細胞癌輕。另一個重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強掃描時有強化。 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202220 3、乳頭狀腎細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022男、65歲腎乳頭狀腎癌 典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強掃描時，其強化程度較透明細胞癌輕。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202221男、65歲 典型的表現(xiàn)為腎癌影像診療

9、和鑒別診療10/3/男、65歲腎乳頭狀腎癌囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強掃描時有強化。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202222男、65歲腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202222囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202223囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影腎癌影像診療和鑒別4、腎嫌色細胞癌臨床特點：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022244、腎嫌色細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202224CT平掃女 47歲 P1

10、76104腰部不適 B超示左腎占位CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū);腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202225CT平掃女 47歲 P176104CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組動脈期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202226動脈期女 47歲 P176104為乏血供腫瘤，瘤體積常較大靜脈期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較

11、大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202227靜脈期女 47歲 P176104為乏血供腫瘤，瘤體積常較大延時期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強，動脈期腫瘤增強不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202228延時期女 47歲 P176104為乏血供腫瘤，瘤體積常較大病理診斷：（左腎）嫌色細胞癌 腎癌影像診療和鑒別診療

12、10/3/202229腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202229腎細胞癌少見病理類型腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202230腎細胞癌少見病理類型腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022 1, Bellini(貝利尼)集合管癌是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿為主。就診時淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202231 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202231腎Bellini集合管癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202232腎Belli

13、ni集合管癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20 2、Xpll.2易位TFE3基因融合相關性腎癌此類腎細胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合而成為腎細胞癌的獨立類型。臨床特點：主要見于兒童和年輕人，年長者少見。發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已是進展期。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202233 2、Xpll.2易位TFE3基因融合相關性腎癌腎癌影像診 Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202234 Xp11.2易位TFE3基因融合相關性腎癌腎癌影像診3、黏液樣小管狀和梭形細胞癌 此型為腎細胞癌的新類型，罕見在組織形態(tài)學的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時

14、具有黏液樣小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細胞成分。鏡下見梭形細胞和立方細胞并存，后者排列呈條索狀或小管結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見淡染黏液樣間質(zhì)。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022353、黏液樣小管狀和梭形細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/腎粘液小管狀和梭形細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202236腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022364、家族性腎細胞癌許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對應的腎癌類型，通常此類患者雙側(cè)腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對致病基因突變攜帶者應定期檢查腎和腎外器官。 Von Hippel-Lindau病 遺傳性乳頭狀腎癌 遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌

15、 Birt-Hogg-Dube綜合征 3號染色體易位重構(gòu) 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022374、家族性腎細胞癌腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20223Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細胞瘤、嗜鉻細胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202238Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性Von Hi

16、ppel-Lindau 病 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202239Von Hippel-Lindau 病 腎癌影像診療和鑒別診VHL腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202240VHL腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202240腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202241腎癌影像診療和鑒別診療10/3/2022415、腎髓質(zhì)癌亦是罕見腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經(jīng)母細胞瘤相關性腎細胞癌臨床特點：多見于兒童腎母細胞瘤治療后長期存活的患者，偶見腎細胞癌，即可與腎母細胞瘤同時發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。腎癌影像診療和鑒別診療

17、10/3/2022425、腎髓質(zhì)癌亦是罕見腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細胞性血液病，小腎癌是指最大直徑在3cm或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者發(fā)生于Vou hipple lindau病病患者，病灶常多發(fā)；腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202243腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202243 2002 年AJCC 腎癌的TNM 分期 分期 標準原發(fā)腫瘤（T） TX原發(fā)腫瘤無法評估T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT1a 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cmT1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑7cmT2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT3 侵及主要靜脈、腎上

18、腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜T3a 侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過腎周筋膜T3b肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4 腫瘤浸潤超過腎周筋膜AJCC美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer)； 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202244 2002 年AJCC 腎癌的TNM 分期AJCC腎癌影像診區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 一個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）MX 遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠處轉(zhuǎn)

19、移M1 有遠處轉(zhuǎn)移如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1 個陽性，被檢測淋巴結(jié)數(shù)目8 個，則不能評價為N0 或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目2 個，N 分期不受檢測淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202245區(qū)域淋巴結(jié)（N）如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1 個陽腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202246腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202246腎癌的 CT 診斷 CT 是腎癌術前最好的影像 檢查方法, CT 診斷腎癌的依據(jù)是: 腎臟形態(tài)的改 變, 腎內(nèi)結(jié)構(gòu)推移, 甚至全腎破壞被腫瘤占據(jù)。平 掃時腫瘤密度略低于或接近于正常腎實質(zhì), 少數(shù)密 度可略高于腎實

20、質(zhì)。較大的腫瘤內(nèi)可有壞死液化 區(qū)。少數(shù)腫瘤內(nèi)可見鈣化灶, 腫瘤內(nèi)任何形狀的 鈣化, 在腫瘤內(nèi)或周邊都是惡性的指征 。增強 后腫瘤呈不均勻強化, 但其密度遠低于正常腎實質(zhì), 即腎癌的增強程度不如正常腎實質(zhì)。轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。由于多數(shù)腎癌的密度與 正常腎實質(zhì)接近, 當腫塊較小、位于腎實質(zhì)內(nèi)未引起 腎外形改變時, 僅進行 CT 平掃易漏診。因此對臨 床癥狀懷疑腎癌的患者, 進行 CT 檢查時, 除平掃 外, 應常規(guī)進行增強掃描。 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202247腎癌的 CT 診斷腎癌影像診療和鑒別診療10/3/20224腎癌鑒別診斷 腎癌與腎盂癌的鑒別: 腎盂 癌多位于腎竇中央, 其血供不如腎癌

21、豐富, 因此增強 掃描強化較腎癌差, 此征象有助于腎盂癌和腎癌腫塊增大侵犯腎盂和腎 實質(zhì)時之鑒別; 另外腎癌腫塊較大時正常腎輪廓容 易破壞而較大的腎盂癌仍可保持腎影形態(tài), 還有腎 盂癌不易侵犯腎靜脈和下腔靜脈。腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202248腎癌鑒別診斷 腎癌影像診療和鑒別診療10/3/202248腎癌與腎血管 平滑肌脂肪瘤的鑒別: 后者含血管、平滑肌和脂肪組 織三種主要成分。CT 表現(xiàn)為含有多種不同密度成 分的腫瘤, 邊緣清楚, 含有不同數(shù)量的脂肪密度影為 其典型的 CT 表現(xiàn), 由于三種主要成分的比例在每個 腫瘤中都有變化, 當血管平滑肌占優(yōu)勢時, 脂肪成分 難以顯示, 即表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊, 因而難與腎癌鑒別時, 需結(jié)合臨床, 后者幾乎沒有前者之血尿