五華縣中醫(yī)醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)

1、PAGE PAGE 123五華縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管管理手冊(cè)冊(cè) 科室 年度 醫(yī)院感染染管理手手冊(cè)使使用說明明根據(jù)醫(yī)院院感染管管理辦法法的有有關(guān)規(guī)定定，為了了加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院感染染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量手冊(cè)冊(cè)內(nèi)容容包括：臨床科科室醫(yī)院院感染管管理小組組工作職職責(zé)、科科室感染染管理小小組名單單、本年年度科室室院感工工作計(jì)劃劃和開展展工作記記錄、科科室感染染病例登登記表、多多重耐藥藥菌病例例登記表表、職業(yè)業(yè)暴露登登記表各各種監(jiān)

2、測(cè)測(cè)記錄（空空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、使使用中消消毒滅菌菌劑、無無菌物品品、紫外外線燈等等）等。具體要求如如下：1本手冊(cè)冊(cè)是科室室醫(yī)院感感染管理理工作質(zhì)質(zhì)量考核核依據(jù)，各各項(xiàng)內(nèi)容容必須如如實(shí)填寫寫，字跡跡清楚。2本手冊(cè)冊(cè)應(yīng)由科科室監(jiān)控控小組長(zhǎng)長(zhǎng)（科主主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)）指定人員妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3院感辦辦將定期期對(duì)科室室感染管管理質(zhì)量量進(jìn)行督督查（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)附后后），督督查結(jié)果果列入考考核。對(duì)對(duì)于存在在問題，科科室應(yīng)在在醫(yī)院感感染管理理小組會(huì)會(huì)議上有有記錄和和評(píng)估分分析，提提出整改改措施并并落實(shí)。4如遇醫(yī)醫(yī)院感染染管理特特殊情況況需記錄錄，可另另加附頁(yè)頁(yè)。5本手冊(cè)冊(cè)按年度度編印，每

3、每年一冊(cè)冊(cè)。每科科室一冊(cè)冊(cè)，每年年初更換換新冊(cè)，同同時(shí)交回回舊冊(cè)，由由醫(yī)院感感染管理理科集中中保管備備查。6. 科室室組織的的考試要要有試卷卷和成績(jī)績(jī)登記。目 錄臨床科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組職責(zé)責(zé)、5醫(yī)院感染管管理監(jiān)控控醫(yī)師職職責(zé)、5醫(yī)院感染管管理監(jiān)控控護(hù)士職職責(zé)、6醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理中的職職責(zé)、7本科室醫(yī)院院感染管管理小組組成員、8本科室風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)因素評(píng)評(píng)估、9科室醫(yī)院感感染管理理小組年年度工作作計(jì)劃、10一季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄、11一月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、12二月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、13三月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、14一季

4、度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表、115一月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、116一月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、117二月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、118二月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、119三月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、20三月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、21一季度醫(yī)院院感染病病例登記記表、22一季度多重重耐藥箘箘病例登登記表、23一季度監(jiān)測(cè)測(cè)登記表表、24一季度抗菌菌藥物使使用登記記表、25一季度消毒毒設(shè)備檢檢測(cè)記錄錄、26一季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表、27一季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)小小結(jié)、28一季度上級(jí)級(jí)檢

5、查反反饋整改改記錄、229一季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況、30二季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄、31四月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、32五月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、33六月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、34二季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表、35四月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、36四月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、37五月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、38五月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、39六月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、40六月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、41二季度醫(yī)院院感染病病例登記記表

6、、42二季度多重重耐藥箘箘病例登登記表、43二季度監(jiān)測(cè)測(cè)登記表表、44二季度抗菌菌藥物使使用登記記表、45二季度消毒毒設(shè)備檢檢測(cè)記錄錄、46二季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表、47二季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)小結(jié)、48二季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄、49二季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況、50三季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄、51七月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、52八月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、53九月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、54三季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表、55七月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、56七月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記

7、錄錄、57八月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、58八月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、59九月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、60九月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、61三季度醫(yī)院院感染病病例登記記表、62三季度多重重耐藥箘箘病例登登記表、63三季度監(jiān)測(cè)測(cè)登記表表、64三季度抗菌菌藥物使使用登記記表、65三季度消毒毒設(shè)備檢檢測(cè)記錄錄、66三季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表、67三季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)小結(jié)、68三季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄、69三季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況、70四季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄、71十月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄、

8、72十一月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)記錄、73十二月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)記錄、74四季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表、75十月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)自查查表、76十月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄、77十一月份科科室醫(yī)院院感染管管理質(zhì)自自查表、78十一月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄、79十二月份科科室醫(yī)院院感染管管理質(zhì)自自查表、80十二月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄、81四季度醫(yī)院院感染病病例登記記表、82四季度多重重耐藥箘箘病例登登記表、83四季度監(jiān)測(cè)測(cè)登記表表、84四季度抗菌菌藥物使使用登記記表、85四季度消毒毒設(shè)備檢檢測(cè)記錄

9、錄、86四季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表、87四季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)小結(jié)、88四季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄、89四季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況、90上半年紫外外燈管檢檢測(cè)記錄錄、91下半年紫外外燈管檢檢測(cè)記錄錄、91本年度醫(yī)院院感染病病例匯總總表、92多重耐藥菌菌感染病病例登記記表、92醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作總結(jié)結(jié)、93監(jiān)測(cè)報(bào)告單單粘貼處處（1）：、94監(jiān)測(cè)報(bào)告單單粘貼處處（2）：、95醫(yī)院感染管管理質(zhì)量量考核評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、96臨床科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組職責(zé)責(zé)一、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項(xiàng)工工作，根根據(jù)本科科醫(yī)院感感染的特特點(diǎn)，制制定管理理制度，并并組織實(shí)實(shí)施。二

10、、對(duì)醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)，采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢(shì)時(shí)時(shí)，及時(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)醫(yī)院感染管管理科，并并積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查。三、監(jiān)督本本科室抗抗菌藥物物使用情情況，做做好本科科室耐藥藥菌醫(yī)院院感染控控制工作作。四、定期向向科室通通報(bào)本科科室感染染情況，并并組織本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理防防控知識(shí)識(shí)的培訓(xùn)訓(xùn)。五、督促本本科室人人員執(zhí)行行無菌技技術(shù)操作作規(guī)程、消毒隔隔離制度度和醫(yī)療療廢物管管理制度度，做好好個(gè)人防防護(hù)，并并按要求求做好職職業(yè)暴露露后的處處置工作作。六、做好對(duì)對(duì)保潔員員、陪住住、探視視者的衛(wèi)衛(wèi)生宣教教及管理理工作。七、協(xié)助醫(yī)醫(yī)

11、院感染染管理科科開展重重點(diǎn)項(xiàng)目目、重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)的的監(jiān)測(cè)，采取有有效措施施，降低低本科室室醫(yī)院感感染發(fā)病病率。八、配合院院感辦對(duì)對(duì)空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、消消毒滅菌菌劑、無無菌物品品等進(jìn)行行環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)，做做好登記記。九、定期召召開感染染管理小小組會(huì)議議，討論論本科室室醫(yī)院感感染現(xiàn)狀狀，對(duì)出出現(xiàn)的問問題進(jìn)行行評(píng)價(jià)、分分析，并并針對(duì)問問題討論論解決方方案。十、按時(shí)參參加醫(yī)院院組織召召開的醫(yī)醫(yī)院感染染管理例例會(huì)和學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)。醫(yī)院感染管管理監(jiān)控控醫(yī)師職職責(zé)一、負(fù)責(zé)本本科醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)工作作，保證證醫(yī)院感感染預(yù)防防和控制制制度貫貫徹落實(shí)實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)監(jiān)督本科科醫(yī)護(hù)人人員嚴(yán)格格執(zhí)行無

12、無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程和消消毒隔離離制度，做做好個(gè)人人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組組織本科科醫(yī)護(hù)人人員進(jìn)行行醫(yī)院感感染防控控知識(shí)的的培訓(xùn)。四、對(duì)本科科醫(yī)院感感染病例例及感染染環(huán)節(jié)進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)測(cè)，采取取有效措措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率。五、科室發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染病病例要要及時(shí)督督促主管管醫(yī)生填填報(bào)登記記卡，在在24小小時(shí)內(nèi)上上報(bào)院感感辦，同同時(shí)督促促進(jìn)行病病原學(xué)檢檢查，并并做好科科室登記記工作。六、發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢(shì)時(shí)時(shí)，立即即向科主主任及醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科匯報(bào)，積積極協(xié)助助調(diào)查醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病原原因，提提出有效效控制措措施并積積極進(jìn)行行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組組織對(duì)本本科醫(yī)院院感染病病例進(jìn)行行討

13、論，記記錄完善善。八、監(jiān)督和和指導(dǎo)本本科醫(yī)師師合理使使用抗菌菌藥物，根根據(jù)病原原學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)及藥敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果對(duì)感感染病人人合理用用藥。九、遵循手手衛(wèi)生管管理，加加強(qiáng)職業(yè)業(yè)衛(wèi)生防防護(hù)。醫(yī)院感染管管理監(jiān)控控護(hù)士職職責(zé)一、負(fù)責(zé)參參與本科科醫(yī)院感感染管理理的各項(xiàng)項(xiàng)工作，保保證醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防和控控制措施施的貫徹徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督督促本科科醫(yī)護(hù)人人員嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程和消消毒隔離離制度。三、監(jiān)督檢檢查病房房日常消消毒、終終末消毒毒、傳染染與感染染病人、特特殊多重重耐菌株株感染病病人的隔隔離消毒毒管理情情況。四、督促檢檢查本科科工作人人員認(rèn)真真做好消消毒隔離離、個(gè)人人防護(hù)及及醫(yī)療廢廢物安全全管

14、理等等項(xiàng)工作作。五、負(fù)責(zé)做做好本科科室環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)和和消毒滅滅菌效果果監(jiān)測(cè)工工作，不不合格者者予以反反饋整改改。六、對(duì)住院院病人進(jìn)進(jìn)行醫(yī)院院感染防防控知識(shí)識(shí)的指導(dǎo)導(dǎo)和宣教教工作。七、遵循手手衛(wèi)生管管理，加加強(qiáng)職業(yè)業(yè)衛(wèi)生防防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理中的職職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程等醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)規(guī)章章制度。二、掌握抗抗感染藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用原則則，做到到合理使使用。三、掌握醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。四、參加醫(yī)醫(yī)院感染染防控知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)。五、掌握自自我防護(hù)護(hù)知識(shí)，正正確進(jìn)行行各項(xiàng)技技術(shù)操作作，預(yù)防防銳器刺刺傷，遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生管理理。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例，及

15、及時(shí)送病病原學(xué)檢檢驗(yàn)及藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)，查找找感染源源和感染染途徑，控控制蔓延延，積極極治療病病人，如如實(shí)填表表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢(shì)時(shí)時(shí)，及時(shí)時(shí)報(bào)告院院感辦，并并協(xié)助調(diào)調(diào)查。發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病，按傳傳染病防防治法的的規(guī)定報(bào)報(bào)告防保?？?。本科室醫(yī)院院感染管管理小組組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：本科室醫(yī)院院感染與與風(fēng)險(xiǎn)管理理存在的感染染風(fēng)險(xiǎn)因因素有： 針對(duì)感染風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素素制定有有效的控控制措施施 科主任 護(hù)護(hù)士長(zhǎng) 日日期 醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作計(jì)劃劃?rùn)z查計(jì)劃：監(jiān)測(cè)計(jì)劃：培訓(xùn)計(jì)劃：其他：一季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄時(shí) 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主 持

16、人人： 記錄錄人 參 會(huì) 人人（簽名名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 一月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 二月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 三月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 一季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表姓名成績(jī)姓名成績(jī)一月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、

17、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，

18、清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 一月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查

19、時(shí)時(shí)間 二月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科

20、室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)

21、等）： 二月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 三月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫

22、外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，

23、若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 三月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 一季度醫(yī)院院感染病病例登記記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院院人數(shù)： 感感染率： （88）本季度無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)： 無菌手手術(shù)感染染率： % （0.5）一季度多重重耐藥菌菌病例登登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789一季度監(jiān)測(cè)測(cè)登

24、記表表監(jiān)測(cè)內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測(cè)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測(cè)測(cè)物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)

25、4cfu/（5min直徑9cm平皿）。一季度抗菌菌藥物使使用登記記表月份出院病人總總數(shù)抗菌藥物使使用人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用率接受限制性性抗菌藥藥物使用用人數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢率接受特殊性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)及率率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任任簽名： 日日期：院感辦專職職人員進(jìn)進(jìn)行追蹤蹤整改措施落落實(shí)情況況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任任簽名： 日期期：一季度消毒毒設(shè)備監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果檢測(cè)人 一季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)計(jì) 例一季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)量

26、持續(xù)續(xù)改進(jìn)小結(jié)結(jié)手衛(wèi)生消耗耗材料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施施設(shè)備配配備情況況： 手衛(wèi)生相關(guān)關(guān)知識(shí)知知曉情況況： 洗手或者外外科洗手手與手消消毒正確確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 小結(jié)結(jié)時(shí)間 ： 一季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情情況：科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 時(shí)時(shí)間：一季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報(bào)率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)合合格率二季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄時(shí) 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主 持

27、 人人： 記錄錄人 參 會(huì) 人人（簽名名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 四月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 五月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 六月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 二季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表姓名成績(jī)姓名成績(jī)四月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株

28、、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)

29、，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 四月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢

30、查時(shí)時(shí)間 五月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的

31、科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)

32、測(cè)等）： 五月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 六月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、

33、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否

34、，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 六月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 二季度醫(yī)院院感染病病例登記記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院院人數(shù)： 感感染率： （88）本季度無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)： 無菌手手術(shù)感染染率： % （0.5）二季度多重重耐藥菌菌病例登登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789二季度監(jiān)測(cè)測(cè)

35、登記表表監(jiān)測(cè)內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測(cè)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測(cè)測(cè)物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總

36、數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。二季度抗菌菌藥物使使用登記記表月份出院病人總總數(shù)抗菌藥物使使用人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用率接受限制性性抗菌藥藥物使用用人數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢率接受特殊性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)及率率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任任簽名： 日日期：院感辦專職職人員進(jìn)進(jìn)行追蹤蹤整改措施落落實(shí)情況況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任任簽名： 日期期：二季度消毒毒設(shè)備監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果檢測(cè)人 二季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)計(jì) 例二季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)

37、量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗耗材料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施施設(shè)備配配備情況況： 手衛(wèi)生相關(guān)關(guān)知識(shí)知知曉情況況： 洗手或者外外科洗手手與手消消毒正確確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 小結(jié)結(jié)時(shí)間 ： 二季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情情況：科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 時(shí)時(shí)間：二季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報(bào)率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)合合格率三季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄時(shí) 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主

38、持 人人： 記錄錄人 參 會(huì) 人人（簽名名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 七月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 八月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 九月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 三季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表姓名成績(jī)姓名成績(jī)七月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼

39、株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查

40、個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 七月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)：

41、檢查時(shí)時(shí)間 八月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備

42、的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)

43、測(cè)測(cè)等）： 八月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 九月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6

44、、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否

45、否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 九月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 三季度醫(yī)院院感染病病例登記記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院院人數(shù)： 感感染率： （88）本季度無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)： 無菌手手術(shù)感染染率： % （0.5）三季度多重重耐藥菌菌病例登登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789三季度監(jiān)測(cè)

46、測(cè)登記表表監(jiān)測(cè)內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測(cè)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測(cè)測(cè)物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落

47、總數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。三季度抗菌菌藥物使使用登記記表月份出院病人總總數(shù)抗菌藥物使使用人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用率接受限制性性抗菌藥藥物使用用人數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢率接受特殊性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)及率率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任任簽名： 日日期：院感辦專職職人員進(jìn)進(jìn)行追蹤蹤整改措施落落實(shí)情況況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任任簽名： 日期期：三季度消毒毒設(shè)備監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果檢測(cè)人 三季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)計(jì) 例三季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理

48、質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗耗材料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施施設(shè)備配配備情況況： 手衛(wèi)生相關(guān)關(guān)知識(shí)知知曉情況況： 洗手或者外外科洗手手與手消消毒正確確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 小結(jié)結(jié)時(shí)間 ： 三季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情情況：科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 時(shí)時(shí)間：三季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報(bào)率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)合合格率四季度醫(yī)院院感染管管理小組組活動(dòng)記記錄時(shí) 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主

49、 持 人人： 記錄錄人 參 會(huì) 人人（簽名名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 十月份醫(yī)院院感染管管理知識(shí)識(shí)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 十一月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 十二月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者（簽名名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 四季度科室室院感學(xué)學(xué)習(xí)培訓(xùn)訓(xùn)考試成成績(jī)登記記表姓名成績(jī)姓名成績(jī)十月份科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量自自查表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：

50、鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）

51、：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 十月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)記錄錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士

52、長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 十一月份科科室醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量自查表表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只

53、對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備

54、、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 十一月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 十二月份科科室醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量自查表表1、洗手或或衛(wèi)生手手消毒正正確率 洗手依依從性： 。2、多重耐耐藥菌：鮑曼 株、銅銅綠 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大腸+ 株株、產(chǎn)酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接觸觸隔離措措施：是是、否。3、治療性性應(yīng)用抗抗生素標(biāo)標(biāo)本送檢檢率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、職業(yè)暴暴露 人。5、消毒劑劑使用是是否監(jiān)測(cè)測(cè)：是、否否，使用用是否符符合規(guī)范范

55、：是、否否。 6、紫外線線燈登記記、使用用情況是是否符合合規(guī)范要要求：是是、否。 7、消毒滅滅菌設(shè)備備是否按按要求記記錄、監(jiān)監(jiān)測(cè)（只只對(duì)有設(shè)設(shè)備的科室）：是、否否。8、消毒、滅滅菌物品品的使用用、存放放是否符符合規(guī)范范要求：是、否否。9、待滅菌菌包器械械（供應(yīng)應(yīng)室）：查 個(gè)，清清洗質(zhì)量量 10、外來來器械的的管理（手手術(shù)室）：是否記記錄 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超標(biāo) 11、門關(guān)關(guān)（手術(shù)術(shù)室、產(chǎn)產(chǎn)房、新新生兒等等）： 12、院內(nèi)內(nèi)感染是是否漏報(bào)報(bào)：是、否否。13、傳染染病是否否漏報(bào)：是、否否。14、無菌菌操作是是否違規(guī)規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： 15、醫(yī)療療垃圾分分類、收收集是

56、否否違規(guī)：是、否否，若否否，具體體情況： ，按要要求記錄錄：是、否否。16、其它它（如環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生、感染染聚集事事件、空空氣凈化化設(shè)備、各各種監(jiān)測(cè)測(cè)等）： 十二月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)記記錄存在問題： 原因分析： 整改措施及及落實(shí)情情況： 科主任： 護(hù)士士長(zhǎng)： 檢查時(shí)時(shí)間 四季度醫(yī)院院感染病病例登記記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告123456789本季度出院院人數(shù)： 感感染率： （88）本季度無菌菌手術(shù)數(shù)數(shù)： 無菌手手術(shù)感染染率： % （0.5）四季度多重重耐藥菌菌病例登登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期入院診斷感染日期感染部位病原體是否報(bào)告12345

57、6789四季度監(jiān)測(cè)測(cè)登記表表監(jiān)測(cè)內(nèi)容時(shí)間抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因因分析報(bào)告人復(fù)檢結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測(cè)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測(cè)測(cè)物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測(cè)消毒液、無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測(cè) 潔凈手術(shù)部部（室）等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（15min直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病

58、房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（5min直徑9cm平皿）。四季度抗菌菌藥物使使用登記記表月份出院病人總總數(shù)抗菌藥物使使用人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用率接受限制性性抗菌藥藥物使用用人數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)接受限制性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢率接受特殊性性抗菌藥藥物微生生物送檢檢數(shù)及率率1月2月3月本季平均存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià) 科室主任任簽名： 日日期：院感辦專職職人員進(jìn)進(jìn)行追蹤蹤整改措施落落實(shí)情況況：效果評(píng)價(jià)：院感辦主任任簽名： 日期期：四季度消毒毒設(shè)備監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄表日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果檢測(cè)人 四季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì)計(jì) 例四

59、季度手衛(wèi)衛(wèi)生管理理質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)小結(jié)手衛(wèi)生消耗耗材料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)： 手衛(wèi)生設(shè)施施設(shè)備配配備情況況： 手衛(wèi)生相關(guān)關(guān)知識(shí)知知曉情況況： 洗手或者外外科洗手手與手消消毒正確確情況： 效果評(píng)價(jià)： 科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 小結(jié)結(jié)時(shí)間 ： 四季度上級(jí)級(jí)檢查反反饋整改改記錄反饋時(shí)間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實(shí)情情況：科主任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)簽簽名： 時(shí)時(shí)間：四季度考核核指標(biāo)達(dá)達(dá)標(biāo)情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報(bào)率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)合合格率年上半年紫紫外燈管管監(jiān)測(cè)記記錄日期科室燈管編編

60、號(hào)檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)人年下半年紫紫外燈監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄日期科室燈管編編號(hào)檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)人本年度醫(yī)院院感染病病例匯總總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率病原學(xué)送檢檢率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率病原學(xué)送檢檢率172839410511612本年度多重重耐藥菌菌感染病病例登記記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷感染部位檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥藥情況主治醫(yī)師備注：多重重耐藥菌菌包括：MRSSA、VVRE、鮑鮑曼不動(dòng)動(dòng)桿菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDDRABB及耐碳碳青霉烯烯的銅綠綠假單胞胞菌、腸腸桿菌科科細(xì)菌。醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作總結(jié)結(jié) 科主任： 護(hù)護(hù)士長(zhǎng)： 日期期： 監(jiān)測(cè)報(bào)告單單粘貼處處