腦小血管病影像培訓(xùn)課件

1、 腦小血管小動脈微動脈毛細(xì)血管微靜脈小靜脈 （40-200um）腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用1腦小血管病影像10/3/2022 腦小血管小動脈 （40-200um）1腦小血管病影像10小血管占腦血管的絕大部分2腦小血管病影像10/3/2022小血管占腦血管的絕大部分2腦小血管病影像10/3/2022腦小血管的分布和解剖1、軟腦膜動脈（ACA、MCA、PCA） 短皮質(zhì)動脈 短髓質(zhì)動脈（60-65um） 長髓質(zhì)動脈（100-200um） 弓形纖維2、腦基底部穿支動脈 內(nèi)側(cè)豆紋和外側(cè)動脈組 丘腦穿支動脈 基底動脈旁正中供應(yīng)腦橋 側(cè)腦室室壁周圍（脈絡(luò)膜和豆紋動脈終末支） 3腦小血管

2、病影像10/3/2022腦小血管的分布和解剖1、軟腦膜動脈（ACA、MCA、PCA）概述 CSVD泛指上述小血管的各種病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的各種綜合征。是血管性認(rèn)知功能障礙的重要亞型。由于病理學(xué)資料難以獲得，習(xí)慣上多指小的穿支動脈和小動脈病變所導(dǎo)致的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。CSVD臨床上：小卒中，亞臨床卒中，無癥狀性卒中，約占卒中20%-25%，4腦小血管病影像10/3/2022概述 CSVD泛指上述小血管的各種病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、概述 主要臨床表現(xiàn)相似，但不典型主要臨床表現(xiàn)為 1、腔隙性卒中 2、認(rèn)知功能下降（言語、構(gòu)音、注意力、信息處理、執(zhí)行功能下降） 3、 情感障礙（淡

3、漠、抑郁、情緒不穩(wěn)） 5腦小血管病影像10/3/2022概述 發(fā)病機(jī)制出血性改變?nèi)毖愿淖冄荛g隙擴(kuò)大6腦小血管病影像10/3/2022發(fā)病機(jī)制出血性改變?nèi)毖愿淖冄荛g隙擴(kuò)大6腦小血管病影像10首選MRI檢查檢查序列 基本序列：T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR和梯度回波序列（GRE） 有條件可以將梯度回波序列改為SWI序列，并加做DWI序列 腦小血管病變的影像學(xué)檢查7腦小血管病影像10/3/2022首選MRI檢查腦小血管病變的影像學(xué)檢查7腦小血管病影像10/CSVD影像學(xué)表現(xiàn)形式腔隙性腦梗死腦白質(zhì)病變（白質(zhì)缺血，脫髓鞘，疏松）腦微出血。血管周圍間隙擴(kuò)大腦實質(zhì)體積的改變微梗死8腦小血管病影像10

4、/3/2022CSVD影像學(xué)表現(xiàn)形式腔隙性腦梗死8腦小血管病影像10/3/腔隙性腦梗塞約占腦梗死20%危險因素：高血壓是本病的直接原因，合并高血壓達(dá)90%。病因高血壓、糖尿病有癥狀：多位于豆紋動脈支配區(qū)域的基底節(jié)區(qū)無癥狀： 腦白質(zhì)演變： 急性期：病變直徑多小于15mm，大于20mm少見 慢性期：直徑縮小50%左右 后 期 ：大部分直徑小于5mm 9腦小血管病影像10/3/2022腔隙性腦梗塞約占腦梗死20%9腦小血管病影像10/3/20210腦小血管病影像10/3/202210腦小血管病影像10/3/202211腦小血管病影像10/3/202211腦小血管病影像10/3/2022出血后的腔隙灶

5、12腦小血管病影像10/3/2022出血后的腔隙灶12腦小血管病影像10/3/2022影像診斷要點好發(fā)部位：豆?fàn)詈?、丘腦、放射冠、橋腦圓形、類圓形，三角形，半月形；邊界清。無占位效應(yīng)，CT呈小低密度灶，有時看不到MRI：急性期FLAIR、DWI序列高信號；DWI可以與其它白質(zhì)病變鑒別；慢性期FLAIR上腔梗周圍有膠質(zhì)增生和低張力都可以與VR間隙鑒別；出血后的小腔隙灶（梯度序列上、T2WI可見低信號環(huán)）；新鮮腔梗隨時間演變快13腦小血管病影像10/3/2022影像診斷要點好發(fā)部位：豆?fàn)詈恕⑶鹉X、放射冠、橋腦13腦小血管腦白質(zhì)病變白質(zhì)病變就是脫髓鞘：表現(xiàn)為局部組織結(jié)構(gòu)異常疏松，內(nèi)見許多水分積累成的

6、空泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間隙水分異常增多，F(xiàn)LAIR顯示清晰。分兩種類型 1、多灶性腦白質(zhì)脫髓鞘，神經(jīng)纖維密度減少，呈海綿樣改變，弓形纖維常常不受累。 2、多灶性腦白質(zhì)微梗死：影像不能發(fā)現(xiàn)，鏡下見細(xì)胞壞死和膠質(zhì)增生。分級方法較多，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 改良Fazekas scale分級簡單常用 FS-0級：無改變 FS-1級：斑點狀 FS-2級：斑塊狀，早期融合 FS-3級：斑片狀，大片狀融合14腦小血管病影像10/3/2022腦白質(zhì)病變白質(zhì)病變就是脫髓鞘：表現(xiàn)為局部組織結(jié)構(gòu)異常疏松，內(nèi)FS-0級15腦小血管病影像10/3/2022FS-0級15腦小血管病影像10/3/2022FS-1級16腦小血管病影像

7、10/3/2022FS-1級16腦小血管病影像10/3/2022FS-2級17腦小血管病影像10/3/2022FS-2級17腦小血管病影像10/3/2022FS-3級18腦小血管病影像10/3/2022FS-3級18腦小血管病影像10/3/2022一、小動脈硬化 皮質(zhì)下硬化性腦病（進(jìn)行性皮層下血管性腦?。inswanger病病因：高血壓、糖尿病病理：主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)慢性缺血致白質(zhì)脫髓鞘改變 影像表現(xiàn)：大腦半球多發(fā)白質(zhì)略長T1略長T2信號，F(xiàn)LAIR上呈高信號。部位：高血壓-側(cè)腦室周圍，糖尿病-皮質(zhì)下白質(zhì)為主19腦小血管病影像10/3/2022一、小動脈硬化 19腦小血管病影像10/3/20

8、22腦白質(zhì)彌漫性疏松性病變，皮質(zhì)不受累。FS-3級高血壓患者M(jìn)-72y 高血壓多年20腦小血管病影像10/3/2022M-72y 高血壓多年20腦小血管病影像10/3/2022糖尿病相關(guān)小動脈硬化的典型病變分布 -周邊受累更多見F-56y 糖尿病史多年21腦小血管病影像10/3/2022糖尿病相關(guān)小動脈硬化的典型病變分布 -周邊受累更多見F-56大腦常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴白質(zhì)腦病和皮質(zhì)下梗死，主要累及腦動脈穿通支及軟腦膜動脈。顳葉前部、外囊、額葉上部受累是CADASIL高度特異性表現(xiàn)。二、CADASIL22腦小血管病影像10/3/2022大腦常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴白質(zhì)腦病和皮質(zhì)下梗

9、死，主要累23腦小血管病影像10/3/202223腦小血管病影像10/3/2022累及弓形纖維是特征，幕下受累也有診斷意義鑒別診斷24腦小血管病影像10/3/2022累及弓形纖維是特征，幕下受累也有診斷意義鑒別診斷24腦小血管側(cè)腦室三角區(qū)旁25腦小血管病影像10/3/2022側(cè)腦室三角區(qū)旁25腦小血管病影像10/3/2022額角旁（疏松的髓磷脂）26腦小血管病影像10/3/2022額角旁（疏松的髓磷脂）26腦小血管病影像10/3/2022皮質(zhì)脊髓束（內(nèi)囊后肢）DWI上可以呈輕微高信號27腦小血管病影像10/3/2022皮質(zhì)脊髓束（內(nèi)囊后肢）DWI上可以呈輕微高信號27腦小血管病多發(fā)性硬化28腦

10、小血管病影像10/3/2022多發(fā)性硬化28腦小血管病影像10/3/2022腔梗灶與脫髓鞘鑒別脫髓鞘病變相對比較穩(wěn)定，與梗死相比隨時間演變慢脫髓鞘表現(xiàn)為白質(zhì)疏松，間質(zhì)內(nèi)水分增多，F(xiàn)LAIR顯示清晰。梗死為細(xì)胞水腫，DWI顯示清晰。橋腦部位：腔梗與脫髓鞘難以鑒別，但一般認(rèn)為脫髓鞘位于中央，病灶大小與臨床嚴(yán)重程度不相關(guān)。腔梗灶可以達(dá)橋腦邊緣，臨床癥狀重。基底節(jié)一般不考慮脫髓鞘，主要是腔梗和VR間隙鑒別側(cè)腦室旁和皮質(zhì)下白質(zhì)、深部白質(zhì)以脫髓鞘和VR間隙多見29腦小血管病影像10/3/2022腔梗灶與脫髓鞘鑒別脫髓鞘病變相對比較穩(wěn)定，與梗死相比隨時間演腦小血管病的腦白質(zhì)病變預(yù)后沒有良好的預(yù)后20%-30

11、%患者2-5年內(nèi)加重（高齡、高血壓、基線較重時是病變進(jìn)展的危險因素溶栓治療出血風(fēng)險高于無白質(zhì)病變者，但并不明顯降低溶栓患者獲益程度華法林抗凝會增加出血的風(fēng)險30腦小血管病影像10/3/2022腦小血管病的腦白質(zhì)病變預(yù)后沒有良好的預(yù)后30腦小血管病影像1腦微出血血管炎、淀粉樣變性、脂質(zhì)玻璃樣變性及內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌病變均會導(dǎo)致血腦屏障的破壞，血管壁通透性增加，紅細(xì)胞進(jìn)入血管周圍。出血可以為新舊，主要為微小血管周圍含鐵血紅素沉積和吞噬含鐵血黃素的單核細(xì)胞。亞臨床表現(xiàn)，微小血管病變發(fā)展到終末期好發(fā)部位： 皮質(zhì)及皮質(zhì)下50.7% 基底節(jié)及丘腦34.1%、腦干9%、小腦6.2%31腦小血管病影像10/3/

12、2022腦微出血血管炎、淀粉樣變性、脂質(zhì)玻璃樣變性及內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌影像表現(xiàn)含鐵血黃素-順磁性-T2去相位局部信號丟失-低信號梯度回波序列顯示較好：DWI，MRA，SWI，T2/GRE，2mm-5mm，圓形、邊界清晰。高血壓性（中央），淀粉樣變性（皮質(zhì)下）淀粉樣變性（腦淀粉樣血管病和阿爾茨海默病、朊蛋白?。╄b別：鈣化，DAI，32腦小血管病影像10/3/2022影像表現(xiàn)含鐵血黃素-順磁性-T2去相位局部信號丟失-低信近皮質(zhì)的幕上腦實質(zhì)大量微出血病灶，基底節(jié)區(qū)未受累。33腦小血管病影像10/3/2022近皮質(zhì)的幕上腦實質(zhì)大量微出血病灶，基底節(jié)區(qū)未受累。33腦小血34腦小血管病影像10/3/202

13、234腦小血管病影像10/3/202235腦小血管病影像10/3/202235腦小血管病影像10/3/2022基底節(jié)受累為主36腦小血管病影像10/3/2022基底節(jié)受累為主36腦小血管病影像10/3/2022高血壓與淀粉樣腦血管病變的微出血鑒別高血壓： 累及深部白質(zhì)和基底核團(tuán)的穿支動脈：基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干和小腦淀粉樣： 累及小-中等大小的皮質(zhì)軟腦膜、皮質(zhì)和灰白質(zhì)交界處動脈、微動脈、毛細(xì)血管。微出血多成腦葉分布，主要位于皮質(zhì)下 血壓正常老年人皮質(zhì)及皮質(zhì)下出血的重要原因37腦小血管病影像10/3/2022高血壓與淀粉樣腦血管病變的微出血鑒別高血壓：37腦小血管病影血管周圍間隙擴(kuò)大(VR間隙)蛛

14、網(wǎng)膜下腔內(nèi)小血管周圍被軟腦膜包繞深入腦實質(zhì)內(nèi)形成間隙在穿支靜脈軟腦膜之間組織液聚集發(fā)生機(jī)制不明（1節(jié)段性壞死性動脈炎導(dǎo)致血管壁通透性增加2CSF引流障礙3血管迂曲、腦萎縮致局部液體積聚4組織間液滲透，VRS纖維化致液體阻力增加）見于各個年齡組，隨年齡增大而增多38腦小血管病影像10/3/2022血管周圍間隙擴(kuò)大(VR間隙)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)小血管周圍被軟腦膜包一般認(rèn)為MRI看到即為DVRs，也有學(xué)者認(rèn)為大于2mm為DVRs與蛛網(wǎng)膜下腔不通，雖然不是腦脊液但MRI信號和腦脊液一樣，邊緣清晰、銳利，鄰近腦組織正常不強(qiáng)化，有時可以看到中心血管影CT上有時誤認(rèn)為腦梗死研究表明：血管外間隙擴(kuò)大與認(rèn)知障礙有相關(guān)

15、性血管周圍間隙39腦小血管病影像10/3/2022一般認(rèn)為MRI看到即為DVRs，也有學(xué)者認(rèn)為大于2mm為DV血管周圍間隙最好發(fā)部位 基底節(jié)下1/3，前聯(lián)合周圍常見部位 中腦（黑質(zhì)周圍） 深部白質(zhì) 最外囊次常見部位 丘腦、齒狀核、胼胝體、扣帶回 皮質(zhì)不受累40腦小血管病影像10/3/2022血管周圍間隙最好發(fā)部位40腦小血管病影像10/3/202241腦小血管病影像10/3/202241腦小血管病影像10/3/202242腦小血管病影像10/3/202242腦小血管病影像10/3/202243腦小血管病影像10/3/202243腦小血管病影像10/3/202244腦小血管病影像10/3/202

16、244腦小血管病影像10/3/202245腦小血管病影像10/3/202245腦小血管病影像10/3/2022遺傳異常引起的VRs擴(kuò)大，見于粘多糖貯積病，遺傳性肌纖維不良多見于大腦半球后邊，累及胼胝體46腦小血管病影像10/3/2022遺傳異常引起的VRs擴(kuò)大，見于粘多糖貯積病，遺傳性肌纖維不良特殊類型的VRs擴(kuò)大腫瘤樣擴(kuò)大，多發(fā)生在中腦47腦小血管病影像10/3/2022特殊類型的VRs擴(kuò)大腫瘤樣擴(kuò)大，多發(fā)生在中腦47腦小血管病影48腦小血管病影像10/3/202248腦小血管病影像10/3/2022患兒，男，5歲，MRI無意發(fā)現(xiàn)49腦小血管病影像10/3/2022患兒，男，5歲，MRI無意

17、發(fā)現(xiàn)49腦小血管病影像10/3/2影像診斷要點典型的區(qū)域與穿支血管走形一致圓形、卵圓形、管狀類腦脊液信號，周圍腦組織信號正常50腦小血管病影像10/3/2022影像診斷要點典型的區(qū)域50腦小血管病影像10/3/2022鑒別脈絡(luò)膜囊腫粘多糖增多癥（臨床表現(xiàn)為神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育遲滯，大頭畸形，骨骼肌畸形。尿中 GAG 增高.常表現(xiàn)為腦萎縮和腦白質(zhì)異常。）腦室周圍白質(zhì)軟化癥陳舊性腔梗灶（FLAIR上周圍有膠質(zhì)增生）隱球菌（FLAIR上呈高信號）51腦小血管病影像10/3/2022鑒別脈絡(luò)膜囊腫51腦小血管病影像10/3/2022影像識別目的認(rèn)識正常VRs好發(fā)部位鑒別腦小血管病相關(guān)的VRs擴(kuò)大和腔梗、白質(zhì)病變。鑒別特殊類型的VRs擴(kuò)大和腫瘤性病變感染及腫瘤病變時：擴(kuò)大的VRs為病變進(jìn)入種樹神經(jīng)系統(tǒng)提供侵入點。52腦小血管病影像10/3/2022影像識別目的認(rèn)識正常VRs好發(fā)部位52腦小血管病影像10/3比較少見的累及腦小血管病變常顯性網(wǎng)膜血視管病伴白質(zhì)腦?。ˋDRVCL）膠原蛋白病（COLAA1卒中綜合癥）伴鈣化和囊變的腦視網(wǎng)膜微血管壁（CRMCC或LCC