胰腺癌外科治療的困惑和思考培訓(xùn)課件

1、胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腺癌外科治療的困惑和思考早期診斷困難手術(shù)切除率低(20%）并發(fā)癥發(fā)生率高（40%-60%）綜合治療效果差近40年5年生存率無改善胰腺癌治療現(xiàn)狀2胰腺癌外科治療的困惑和思考早期診斷困難胰腺癌治療現(xiàn)狀2胰腺癌外科治療的困惑和思考令人失望的生存率胰頭腫塊：腫瘤？炎癥？術(shù)前膽道引流必要嗎？姑息性切除能否獲益？揮之不去的并發(fā)癥胰腺癌外科的困惑3胰腺癌外科治療的困惑和思考令人失望的生存率胰腺癌外科的困惑3胰腺癌外科治療的困惑和思考早期診斷手術(shù)根治徹底性 綜合治療腫瘤生物學(xué)行為 腫瘤起源的誤判影響生存率的因素4胰腺癌外科治療的困惑和思考早期診斷影響生存率的因素4胰腺癌外科治療的困

2、惑和思考“壺腹周圍癌”對于原發(fā)腫瘤的誤判：芬蘭，1990-1996登記為胰腺癌且生存5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例無病理確診，26病理確診為胰腺癌的再次經(jīng)雙盲評估僅10/26患者確實(shí)為胰腺癌腫瘤起源 = 預(yù)后判斷金標(biāo)準(zhǔn)？Carpelan-Holmstrm M, et al. Gut 2005; 54: 385.5胰腺癌外科治療的困惑和思考“壺腹周圍癌”腫瘤起源 = 預(yù)后判斷金標(biāo)準(zhǔn)？Carpelan麻省總院，1976-2000年，1423例PDR0切除后中位生存期僅為20個月R0切除后早期即會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移72%患者在中位時間7個月以后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞緊鄰手術(shù)切緣存在真的是R

3、0切除嗎？Winter JM, et al. J Gastrointest Surg.2006; 10(9): 1199.Sperti C, et al.World J Surg 1997; 21: 195.Kleeff J, et al. Ann Surg2007; 245(4): 566.6胰腺癌外科治療的困惑和思考麻省總院，1976-2000年，1423例PD真的是R0切除大多數(shù)的胰腺癌手術(shù)為R1切除2002-2004年連續(xù)188例胰頭癌患者R1切除率：14%無標(biāo)準(zhǔn)化病理流程2005-2006年連續(xù)111例胰頭癌患者R1切除率：76%標(biāo)準(zhǔn)化病理流程+“1mm”原則海德堡胰腺中心Espos

4、ito I, Ann Surg Oncol2008; 15(6): 1651.7胰腺癌外科治療的困惑和思考大多數(shù)的胰腺癌手術(shù)為R1切除2002-2004年無標(biāo)準(zhǔn)化20環(huán)周軟組織切緣染色：上、內(nèi)、（SMV-PV溝）前、后橫斷切緣：胰腺、膽管、胃/十二指腸、十二指腸遠(yuǎn)端以及聯(lián)合切除的血管沿十二指腸縱軸垂直水平面取3-5mm厚大體病理切片取材：腫瘤、重要解剖結(jié)構(gòu)、各切緣、淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程Esposito I, Ann Surg Oncol2008; 15(6): 1651.8胰腺癌外科治療的困惑和思考環(huán)周軟組織切緣染色：上、內(nèi)、（SMV-PV溝）前、后標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程Esposito

5、I, Ann Surg Oncol2008; 15(6): 1651.9胰腺癌外科治療的困惑和思考標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程Esposito I, Ann Surg O“1mm原則”下的R1切緣腫瘤直接侵襲至切緣1mm以內(nèi) B. 腫瘤沿神經(jīng)侵襲至切緣1mm以內(nèi)（紅色箭頭為切緣，綠色箭頭為腫瘤細(xì)胞）Esposito I, Ann Surg Oncol2008; 15(6): 1651.10胰腺癌外科治療的困惑和思考“1mm原則”下的R1切緣腫瘤直接侵襲至切緣1mm以內(nèi) 大部分胰腺癌手術(shù)都不是R0切除R0切除往往只停留在外科醫(yī)師的愿望之中診斷較遲腫瘤鄰近血管病變本身的特征決定了難以施行R0切除外科醫(yī)師的進(jìn)取

6、心有時并不能改變治療的結(jié)果手術(shù)做到極致，清掃范圍一再擴(kuò)大，仍無法獲得令我們滿意的結(jié)果進(jìn)取心 生存期獲益11胰腺癌外科治療的困惑和思考大部分胰腺癌手術(shù)都不是R0切除進(jìn)取心 生存期獲益11胰腺擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的RCT研究機(jī)構(gòu)術(shù)式例數(shù)所清淋巴結(jié)個數(shù)生存率（%）并發(fā)癥死亡1年3年5年歐洲多中心標(biāo)準(zhǔn)4013.38.350.68.6未提及112擴(kuò)大4119.815.182Johns-Hopkins標(biāo)準(zhǔn)146170.6753413426擴(kuò)大14828.50.6733829643Mayo Clinics標(biāo)準(zhǔn)40中位 15 (3-31)712516.5250擴(kuò)大39中位 36 (6-74)824116.4391日

7、本多中心標(biāo)準(zhǔn)5113.37932.4未提及70擴(kuò)大5040.1511634112胰腺癌外科治療的困惑和思考擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的RCT研究機(jī)構(gòu)術(shù)式例數(shù)所清淋巴結(jié)個數(shù)生存率（擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2007年薈萃和Meta分析4項(xiàng)RCTs無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 手術(shù)死亡率、手術(shù)并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 DGE 獲得LN數(shù)量 Michalski CW, et al. Br Surg 2007; 94: 26513胰腺癌外科治療的困惑和思考擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2007年薈萃和Meta分析4項(xiàng)RC1909例PD和EPD病人，其中865 PD 和1044 EPDEPD組清掃LN個數(shù) 手術(shù)時間 （超出48.9min）DGE

8、高于PD組（OR: 0.59, p=0.030）切緣陽性率較高（p=0.08）擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2009年Meta分析1909例Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol 2009, 35: 79.14胰腺癌外科治療的困惑和思考1909例PD和EPD病人，其中865 PD 和1044 E擴(kuò)大根治術(shù)對并發(fā)癥的影響Meta分析結(jié)論：EPD不增加手術(shù)并發(fā)癥，但也不提高遠(yuǎn)期生存Iqbal N, et al. Eur J Surg Oncol 2009, 35: 79.15胰腺癌外科治療的困惑和思考擴(kuò)大根治術(shù)對并發(fā)癥的影響Meta分析結(jié)論：EPD不增加手術(shù)并腫瘤生物學(xué)行為決定

9、預(yù)后16胰腺癌外科治療的困惑和思考腫瘤生物學(xué)行為決定預(yù)后16胰腺癌外科治療的困惑和思考嗜血管30%患者診斷時屬于局部晚期嗜神經(jīng)70-90%患者存在神經(jīng)侵犯易轉(zhuǎn)移約一半患者診斷時存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的生物學(xué)行為Hidalgo M. N Engl J Med. 2010; 362(17): 1605.Lenz J, et al. J Gastrointestin Liver Dis 2011; 20(4): 389.17胰腺癌外科治療的困惑和思考嗜血管胰腺癌的生物學(xué)行為Hidalgo M. N Engl 平均每例病患發(fā)生63個突變事件涉及12條核心通路紛繁復(fù)雜的基因突變事件Jones S, et a

10、l. Science 2008;321:1801.The evasive pancreatic cancer. RM Schmid presented, 2013EPC, Zurich 18胰腺癌外科治療的困惑和思考平均每例病患發(fā)生63個突變事件紛繁復(fù)雜的基因突變事件Jone胰腺癌干細(xì)胞與耐藥、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相關(guān)的細(xì)胞亞群胰腺癌微環(huán)境參與腫瘤發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移、耐藥和免疫豁免其他特征缺氧代謝通路、谷氨酰胺代謝異常以及細(xì)胞自噬現(xiàn)象胰腺癌的生物學(xué)行為Rasheed ZA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 2:15.Apte MV, et al.

11、 J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 2:69.Hidalgo M. Ann Oncol 2012; 23 Suppl 10:x135.19胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腺癌干細(xì)胞胰腺癌的生物學(xué)行為Rasheed ZA, et 29.4-78%存在淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移52.1%存在骨髓的微小轉(zhuǎn)移12/17存在肝臟微小轉(zhuǎn)移，2/17存在腹腔微小轉(zhuǎn)移 （檢測K-ras突變）胰腺癌的微小轉(zhuǎn)移Lee SE, J Korean Med Sci 2011; 26(7): 881.Kayahara M, et al. Pancreas 2010;39(6):884.Tho

12、rban S, et al. Ann Oncol.1999;10 Suppl 4:111.Inoue S, et al. Jpn JCancerRes.1995 Jul;86(7):626.20胰腺癌外科治療的困惑和思考29.4-78%存在淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移胰腺癌的微小轉(zhuǎn)移Lee 胰腺癌外科治療結(jié)果的評估形態(tài)學(xué)范疇，缺少生物學(xué)的依據(jù)形態(tài)學(xué)的根治并不完全等同于生物學(xué)根治形態(tài)學(xué)的根治效果并未轉(zhuǎn)化成生物學(xué)方面（生存時間）的獲益微小轉(zhuǎn)移出現(xiàn)提示疾病已不再是一個局部事件，而是全身性的疾病真正決定患者預(yù)后的還是胰腺癌的生物學(xué)行為Sometime tumor is BEYOND our knives！腫瘤生物

13、學(xué)行為決定預(yù)后21胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腺癌外科治療結(jié)果的評估腫瘤生物學(xué)行為決定預(yù)后21胰腺癌外科腫塊型慢性胰腺炎或胰頭癌？胰頭腫塊病理學(xué)依據(jù)決定手術(shù)決策切除與否？盲目切除：腫塊型慢性胰腺炎-擴(kuò)大手術(shù)-增加創(chuàng)傷放棄切除：胰頭腫瘤-失去根治機(jī)會胰頭腫塊：腫瘤 vs. 炎癥？22胰腺癌外科治療的困惑和思考腫塊型慢性胰腺炎或胰頭癌？胰頭腫塊：腫瘤 vs. 炎癥？22細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)前EUS導(dǎo)引下細(xì)針穿刺術(shù)前超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)前CT導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)中細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查術(shù)中Core-biopsy組織切取活檢胰頭腫塊的定性診斷23胰腺癌外科治療的困惑和思考細(xì)胞學(xué)檢查胰頭腫塊的定性診斷23胰腺癌

14、外科治療的困惑和思考細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)檢查胰頭腫塊的定性診斷優(yōu)點(diǎn)：早期獲得定性診斷、創(chuàng)傷較小缺點(diǎn)：要求高、需要多科室協(xié)作；標(biāo)本量少，陽性率較低優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中直視下進(jìn)行；Core-biopsy陽性率高缺點(diǎn)：胰瘺和出血發(fā)生率較高24胰腺癌外科治療的困惑和思考細(xì)胞學(xué)檢查胰頭腫塊的定性診斷優(yōu)點(diǎn)：早期獲得定性診斷、創(chuàng)傷較小Duodenum圖1 16G穿刺針圖2 穿刺獲得組織芯圖3 經(jīng)十二指腸腸腔穿刺圖4 穿刺點(diǎn)關(guān)閉后觀1 23 4經(jīng)十二指腸腔行腫塊活檢可避免胰瘺 25胰腺癌外科治療的困惑和思考Duodenum圖1 16G穿刺針1 23 經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy40X 200X胰腺癌 慢性胰腺炎 40

15、X 200X26胰腺癌外科治療的困惑和思考經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy40X 自2000年1月開始，我中心共實(shí)施術(shù)中經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy 461例敏感度：99.1%，特異度：100%假陰性率：0.9%，假陽性率：0%并發(fā)癥發(fā)生率0.4%經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy提示：術(shù)中Tru-cut針組織芯活組織檢查提示為惡性腫瘤者，就應(yīng)該盡可能地實(shí)施胰腺癌根治性手術(shù)27胰腺癌外科治療的困惑和思考自2000年1月開始，我中心共實(shí)施術(shù)中經(jīng)十二指腸腔Core-70%的胰頭癌患者具有膽道梗阻的癥狀對于術(shù)前膽道引流意見不一，不同的單位有不同做法和習(xí)慣理論上的優(yōu)勢：緩解膽管炎、改善肝功能如

16、果膽道引流導(dǎo)致更高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率，其在臨床應(yīng)用中仍無實(shí)際意義術(shù)前膽道引流是否必要？28胰腺癌外科治療的困惑和思考70%的胰頭癌患者具有膽道梗阻的癥狀術(shù)前膽道引流是否必要？2202例胰頭癌合并膽道梗阻患者，膽紅素水平：40-250mol/L隨機(jī)分配至：術(shù)前引流組：術(shù)前ENBD引流4-6周后手術(shù)（102例）早期手術(shù)組：1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（94例）結(jié)果：術(shù)前引流組：總體并發(fā)癥 再次入院率無差別：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、死亡率、住院時長術(shù)前膽道引流是否必要？van der Gaag NA,et al. N Engl J Med.2010; 362(2): 129. 29胰腺癌外科治療的困惑和思

17、考202例胰頭癌合并膽道梗阻患者，膽紅素水平：40-250m術(shù)前膽道引流是否必要？van der Gaag NA,et al. N Engl J Med.2010; 362(2): 129. 30胰腺癌外科治療的困惑和思考術(shù)前膽道引流是否必要？van der Gaag NA,et術(shù)前膽道引流是否必要？van der Gaag NA,et al. N Engl J Med.2010; 362(2): 129. ENBD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是引起總體并發(fā)癥升高的主要原因31胰腺癌外科治療的困惑和思考術(shù)前膽道引流是否必要？van der Gaag NA,et從手術(shù)角度來說ENBD患者膽道局部炎癥、水腫解

18、剖分離困難容易引起出血ENBD合并急性胰腺炎胰腺組織充血水腫，甚至合并壞死大大增加手術(shù)風(fēng)險術(shù)前膽道引流是否必要？32胰腺癌外科治療的困惑和思考從手術(shù)角度來說術(shù)前膽道引流是否必要？32胰腺癌外科治療的困惑下列情況可考慮行術(shù)前膽道引流需行新輔助化療膽管炎表現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備時間超過1周的延期手術(shù)患者PTCD vs. ENBD尚無定論金屬支架 vs. 塑料支架RCT研究正在進(jìn)行（NCT01191814）選擇性實(shí)施術(shù)前膽道引流33胰腺癌外科治療的困惑和思考下列情況可考慮行術(shù)前膽道引流選擇性實(shí)施術(shù)前膽道引流33胰腺癌R0R1（中位生存時間）麻省總院，2005年R0：20m（PD）R1：14m（PD）海德堡，20

19、08年（新病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）R0：30.3m（PD）、30.9m（TP）、40.3m（DP）R1：20.8m（PD）、15.3m（TP）、21.4m（DP）姑息性切除的患者能否獲益？Winter JM, et al. J Gastrointest Surg 2006; 10(9):1199.Hartwig W, et al. Langenbecks Arch Surg 2012; 397(6):859.34胰腺癌外科治療的困惑和思考R0R1（中位生存時間）姑息性切除的患者能否獲益？WintR1/R2旁路手術(shù)（局部進(jìn)展）中位生存期R1/R2：15.6m旁路手術(shù)：6.5m手術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)R1/R2：49

20、%旁路手術(shù)：33%姑息性切除的患者能否獲益？Lavu H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13(11):1937.35胰腺癌外科治療的困惑和思考R1/R2旁路手術(shù)（局部進(jìn)展）姑息性切除的患者能否獲益？LR2切除（138）vs. 旁路手術(shù)（261）手術(shù)安全性死亡率：R2旁路手術(shù)并發(fā)癥：R2旁路手術(shù)生存期R2=旁路手術(shù)姑息性切除的患者能否獲益？Gillen S, et al. Am J Surg 2012; 203(4):496.2012年系統(tǒng)回顧包括4項(xiàng)隊(duì)列研究共399例患者結(jié)論：R2手術(shù)36胰腺癌外科治療的困惑和思考R2切除（138）vs. 旁路手術(shù)（261

21、）姑息性切除的患者胰腺癌的R0切除能獲得更好的預(yù)后R1切除的療效優(yōu)于旁路手術(shù)追求R0，理性看待R1R1R0 ?術(shù)前的精準(zhǔn)判斷（可切除 vs. 可能切除）新的術(shù)式：動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先新輔助？（更多證據(jù)，多學(xué)科合作）不推薦施行R2切除姑息性切除的患者能否獲益？37胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腺癌的R0切除能獲得更好的預(yù)后姑息性切除的患者能否獲益？3自從有胰腺外科開始，胰瘺就一直是困擾胰腺外科醫(yī)師的難題胰腸吻合是最具有挑戰(zhàn)性的消化道吻合本質(zhì)是實(shí)質(zhì)性和空腔臟器的吻合“門當(dāng)戶不對，志同道不合”胰腸吻合的方式幾十種，但沒有一種吻合方式能夠完全避免胰瘺，其發(fā)生率仍在10-20%左右報(bào)道的發(fā)生率受到各單位和醫(yī)

22、師不同的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響胰瘺胰腺外科揮之不去的陰影38胰腺癌外科治療的困惑和思考自從有胰腺外科開始，胰瘺就一直是困擾胰腺外科醫(yī)師的難題胰瘺胰腸吻合 vs. 胰胃吻合具體吻合方式胰管空腸粘膜 vs. 其它支架 vs. 無支架一層 vs. 二層吻合間斷 vs. 連續(xù)端側(cè)吻合 vs. 端端吻合捆綁式 vs. 其它縫線因素胰腺因素胰腺質(zhì)地胰管直徑胰腺血運(yùn)胰液分泌輔助用藥奧曲肽纖維蛋白膠手術(shù)技巧&手術(shù)量專業(yè)組與非專業(yè)組胰瘺的相關(guān)因素39胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腸吻合 vs. 胰胃吻合胰腺因素胰瘺的相關(guān)因素39胰腺癌外胰腺癌外科治療的困惑和思考培訓(xùn)課件2009年1篇RCT比較兩種術(shù)式，共197例(9

23、7/100)病人端側(cè)全口吻合較胰管空腸吻合胰瘺發(fā)生率低(P0.05)胰腺空腸 vs. 胰管空腸粘膜吻合Berger AC, et al. J Am Coll Surg 2009;208:738.41胰腺癌外科治療的困惑和思考2009年1篇RCT比較兩種術(shù)式，共197例(97/100)胰腺空腸(215例) vs. 胰管空腸粘膜(219例)胰腺空腸 = 胰管空腸粘膜吻合Yang SH, et al. World J Surg 2011; 35(10): 2290.2011年Meta分析包括3項(xiàng)RCT研究434例患者42胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腺空腸(215例) vs. 胰管空腸粘膜(219例)

24、胰腺空胰腺空腸 = 胰管空腸粘膜吻合Yang SH, et al. World J Surg 2011; 35(10): 2290.結(jié)論：兩組的胰瘺、死亡和再手術(shù)發(fā)生率一樣胰瘺死亡再手術(shù)43胰腺癌外科治療的困惑和思考胰腺空腸 = 胰管空腸粘膜吻合Yang SH, et al.PF和吻合方式、消化道重建方式等無關(guān)PF和胰腸吻合技術(shù)密切相關(guān)吻合的質(zhì)量比吻合的方式更重要PF危險因素質(zhì)地柔軟主胰管直徑PrPD長期生活質(zhì)量：PPPD=PrPD保留幽門 vs. 幽門切除Nanashima A, et al. Hepatogastroenterology 2013; 60(125): 1182.Fujii

25、T,et al. Ann Surg Oncol 2012; 19(1): 176.Kawai M, et al. Ann Surg 2011; 253(3): 495.Oida T, et al. Hepatogastroenterology 2011; 58(109): 1384.49胰腺癌外科治療的困惑和思考近年來，日本學(xué)者倡導(dǎo)在PD時保留胃大部，僅切除胃幽門環(huán)（Py筆者對此持保留意見現(xiàn)有RCT樣本量不大幽門保留對于長期的胃排空功能以及患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持可能都具有積極意義海德堡大學(xué)PROPP試驗(yàn)（RCT）正在進(jìn)行PPPD vs. PrPD，每組89例局限：單一中心，單一人種保留幽門 vs. 幽門切除Hiyoshi M, et al. Hepatogastr