腰椎間盤突出癥治療課件

1、腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療1腰椎間盤突出癥治療腰椎間盤突出癥治療1脊柱穩(wěn)定傳統(tǒng)理論:兩柱,三柱學說 兩柱學說( Holdsworth 1963、Kelly和whitesides 1968)以椎體后緣為界，將脊柱分為前后兩柱。三柱學說 ( Mcfee 1983、Denis 1984)前柱前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3（1/2）。中柱椎體和椎間盤的后1/3（1/2），后縱韌帶。后柱椎弓及其連接（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）腰椎間盤突出癥治療2脊柱穩(wěn)定傳統(tǒng)理論:兩柱,三柱學說 腰椎間盤突出癥治療2解剖生理基礎(chǔ)理論脊柱的穩(wěn)定因素由骨骼和骨骼肌兩方面組成。1、骨骼：

2、對脊柱的穩(wěn)定起著被動支架作用；支架的主體結(jié)構(gòu)由三個縱行柱狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成（由椎體和椎間盤構(gòu)成前部的縱行柱狀結(jié)構(gòu)、由兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成后部的兩個縱行柱狀結(jié)構(gòu)。），后部的兩個縱行柱狀結(jié)構(gòu)比較脆弱一經(jīng)破壞很容易導致柱狀結(jié)構(gòu)中斷；三個縱行柱狀結(jié)構(gòu)通過椎弓根相互制約，在同一平面形成三點穩(wěn)定局面；支架的輔助結(jié)構(gòu)由韌帶連接構(gòu)成（前縱韌帶、后縱韌帶、橫突間韌帶、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）；主體結(jié)構(gòu)再生復原能力差，輔助結(jié)構(gòu)再生復原能力強。腰椎間盤突出癥治療3解剖生理基礎(chǔ)理論腰椎間盤突出癥治療3 解剖生理基礎(chǔ)理論2、骨骼?。簩怪姆€(wěn)定起著主動的決定性作用。腰椎間盤突出癥治療4 解剖生理基礎(chǔ)理論2、椎間盤的解剖與

3、生理椎間盤的構(gòu)造 椎間盤為一類圓柱體容器形結(jié)構(gòu)，容器的上下底為軟骨板（透明軟骨組織），容器的壁為纖維環(huán)（纖維軟骨組織），容器的內(nèi)容物為髓核（由疏松的纖維軟骨組織和大量的膠原構(gòu)成的彈性膠狀物質(zhì)）。（容器容積的大小可通過纖維環(huán)的厚薄及高度變化來調(diào)節(jié)；髓核體積大小是通過與軟骨板之間的水交換改變其含水量來調(diào)節(jié)的；正常情況下髓核的體積與容器容積是一致的，容器容積大小的調(diào)節(jié)較快，髓核體積大小調(diào)節(jié)的較慢，兩者之間需要訓練適應(yīng)過程，否則將發(fā)生病理性改變。）椎間盤的生理作用對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用。 腰椎間盤突出癥治療5椎間盤的解剖與生理椎間盤的構(gòu)造 腰椎間盤突出癥治療5椎間盤的強度

4、維持 成人一個腰椎間盤平臥時承受壓力為20kg（主要來自與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉力），軀干直立放松狀態(tài)時最少承受壓力為270kg（來自頭、頸、上肢和椎間盤平面以上軀干的重力，以及與脊柱穩(wěn)定有關(guān)的肌肉收縮力） ，(胥少汀主編. 實用骨科學)舉50kg重物時L4-5或L5-S1椎間盤承受壓力為800kg（這個只是杠桿原理作用力（前后力臂比15：1）；Morris 1963年計算出體重170磅，舉200磅時L5-S1椎間盤實際承受壓力為2071磅。） 。（郭世紱主編.臨床骨科解剖學.）如此大的壓力作用于椎間盤這一容器形結(jié)構(gòu)，它的強度直接決定它本身是否會損傷及損傷程度。維持強度的因素有：1、軟骨板及相鄰椎

5、體防止椎間盤容器底的損傷，2、纖維環(huán)（前、外或厚，后方?。?、前縱韌帶（厚寬）及后縱韌帶（薄窄）防止椎間盤容器體的損傷，3、髓核（它的彈性及質(zhì)量決定其 對椎 間盤容器壁作用力的均勻程度） 防止椎 間盤容器壁因受力不均 所致的局部損傷。腰椎間盤突出癥治療6椎間盤的強度維持 成人一個腰椎間盤平臥時承受壓力為2腰椎間盤突出病因病因只有椎間盤退變和外傷兩大因素。一、 椎間盤退變（正常人從2030歲開始，具體年齡與遺傳有關(guān)。）1、纖維環(huán)退變：纖維環(huán)在力的經(jīng)常性不均勻作用下變薄弱、出現(xiàn)斷裂裂隙及彈性下降。2、髓核退變：含水量下降（正常人從出生的90%下降到成人的70%，病變的髓核更低。）、膠原減少及纖維軟骨

6、組織增多、髓核組織整體組成不均柔韌性下降（不再能均勻傳力）。二、 外傷1、瞬間作用力使脊柱運動失衡。2、各組肌肉力的不均衡造成脊柱運動失衡。3、肌肉疲勞性損傷后不能有效調(diào)節(jié)脊柱的運動導致脊柱運動失衡。腰椎間盤突出癥治療7腰椎間盤突出病因病因只有椎間盤退變和外傷兩大因素。腰椎間盤突擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力腰椎間盤突出癥治療8擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力腰椎間盤突出癥治療8腰椎間盤突出分型椎間盤突出的定義：當椎間盤容器部分或完全破裂后部分髓 核 組 織離開原來的髓核區(qū)位置的病理變化。根據(jù)椎間盤容器的完整性分為膨出型和破裂型兩型。1、膨出型（即隆起型）：椎間盤容器的完整性未破壞（主要 指纖維環(huán)整體未完全破裂），部分髓核

7、進入椎間盤容器破裂 區(qū)。腰椎間盤突出癥治療9腰椎間盤突出分型椎間盤突出的定義：當椎間盤容器部分或完全破裂2.破裂型：椎間盤容器的完整性破壞, 部分髓核離開椎間盤 容器；分單純破裂型和游離破裂型 單純破裂型：椎間盤容器的完整性破壞，部分髓核位 于容器破裂區(qū)及纖維環(huán)外，但仍與容器破裂口相連。腰椎間盤突出癥治療102.破裂型：椎間盤容器的完整性破壞, 部分髓核離開椎間盤腰椎2、破裂型：游離破裂型：椎間盤容器破漏，有部分髓核位于椎間盤容器外且與破裂口區(qū)組織脫離。分為纖維環(huán)型、軟骨板型和軟骨板-纖維環(huán)型（郭世紱主編.臨床骨科解剖學.）腰椎間盤突出癥治療112、破裂型：腰椎間盤突出癥治療11腰椎間盤突出分

8、型軟骨板型腰椎間盤突出癥治療12腰椎間盤突出分型軟骨板型腰椎間盤突出癥治療123、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 破裂型 游離型腰椎間盤突出癥治療133、椎間盤突出的病理分型：腰椎間盤突出癥治療13診斷臨床癥狀 1. 脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切） 2. 腰痛合并骶叢根性痛 小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滯，運動功能障礙腰椎間盤突出癥治療14診斷腰椎間盤突出癥治療14腰椎間盤突出癥治療15腰椎間盤突出癥治療15腰椎間盤突出癥治療16腰椎間盤突出癥治療16腰椎間盤突出癥治療17腰椎間盤突出癥治療17檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）痛腰椎間盤

9、突出癥治療18檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）痛腰椎間盤突出癥治直腿抬高加強（）腰椎間盤突出癥治療19直腿抬高加強（）腰椎間盤突出癥治療19屈頸試驗（）痛腰椎間盤突出癥治療20屈頸試驗（）痛腰椎間盤突出癥治療20挺腹試驗（）痛腰椎間盤突出癥治療21挺腹試驗（）痛腰椎間盤突出癥治療21下肢后伸試驗（）痛腰椎間盤突出癥治療22下肢后伸試驗（）痛腰椎間盤突出癥治療22腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點 壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物 腰椎間盤突出癥治療23腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重椎管

10、內(nèi)容物 腰椎間盤突出癥治療23正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學等支持腰椎間盤突出癥治療24正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：腰椎間盤突出癥治療24腰椎間盤突出癥治療25腰椎間盤突出癥治療25腰椎間盤突出癥治療26腰椎間盤突出癥治療26診斷與鑒別診斷 診斷癥狀實驗室檢查體征病史臨床診斷腰椎間盤突出癥治療27診斷與鑒別診斷 診斷癥狀實驗室檢查體征病史臨腰椎間盤突出癥鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（）（）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（）多數(shù)（）腰椎間盤突出癥治療28鑒別診

11、斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可腰椎間盤突出癥治療29表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預后腰突短腰、腰骶、骶髂病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（）（）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三腰椎間盤突出癥治療30病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（ ）表四腰椎間盤突

12、出癥治療31病名病程發(fā)病疼痛與體位的關(guān)系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切治療 目的 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物腰椎間盤突出癥治療32治療 目的腰椎間盤突出癥治療32治則舒筋通絡(luò)活血化瘀理筋整復腰椎間盤突出癥治療33治則舒活理腰椎間盤突出癥治療33部位及取穴腰背部/下肢 足太陽與足少陽經(jīng)經(jīng)穴為主 手法 滾、按、揉、彈撥、運動關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等腰椎間盤突出癥治療34部位及取穴腰椎間盤突出癥治療34操作 解除肌肉痙攣 拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力 增加盤外壓

13、力 調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連 促經(jīng)損傷的神經(jīng)根功能的恢復腰椎間盤突出癥治療35操作 解除肌肉痙攣腰椎間盤突出癥治療35預后 推拿治療效果較好腰椎間盤突出癥治療36預后 推拿治療效果較好腰椎間盤突出癥治療36注意事項治療期間宜臥硬板床急性期制動局部注意保暖慎重選擇推拿適應(yīng)癥（ /型）腰椎間盤突出癥治療37注意事項治療期間宜臥硬板床腰椎間盤突出癥治療37治療的基礎(chǔ)上加強功能鍛煉中央型推拿宜慎重，病情發(fā)展或治療無效可選擇手術(shù)治療選用腰圍腰椎間盤突出癥治療38治療的基礎(chǔ)上加強功能鍛煉腰椎間盤突出癥治療38建 議 1、能保守治療的決不手術(shù),保守治療療程內(nèi)應(yīng)杜絕牽引后起床。2、手術(shù)治療時能微創(chuàng)的決不常規(guī)，常規(guī)手術(shù)時探查必須全面。(申勇報道髓核突出較小或纖維環(huán)破損大者術(shù)后復發(fā)率高，我們認為可能與髓核游離后移漏有關(guān))3、手術(shù)治療在達到近遠期解除腿痛等癥狀目的的基礎(chǔ)上應(yīng)盡一切努力減少手術(shù)創(chuàng)傷（現(xiàn)有不少醫(yī)院上海一醫(yī)1998、蚌埠二院 1999將內(nèi)窺鏡用于椎間盤手術(shù)）4、如果選擇常規(guī)手術(shù)時應(yīng)可行半椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)或次全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù)，嚴格開窗術(shù)髓核摘除術(shù)及顯微技術(shù)髓核摘除術(shù) （這些手術(shù)無法避免創(chuàng)傷增生性椎管狹窄慎用全椎板切除椎管