自身免疫性肝炎診治最全課件

1、自身免疫性肝炎診治自身免疫性肝炎診治2022/10/32自身免疫性肝病（AutoimmuneLiver Diseases, ALD） ALDAIHPBCPSC2022/10/32自身免疫性肝?。ˋutoimmune2022/10/33組織學上出現(xiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)漿細胞浸潤，針對肝細胞1234常同時合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效高免疫球蛋白血癥、自身抗體自身免疫性肝炎概述(Autoimmune Hepatitis，AIH)多見于女性（4:1）2022/10/33組織學上出現(xiàn)界面性肝炎1234常同時合并2022/10/34病因及發(fā)病機制1遺傳易感性2觸發(fā)因素2022/10/34病因及發(fā)

2、病機制1遺傳易感性2觸發(fā)因素2022/10/35AIH喪失對自身抗原的免疫耐受能力細菌/病毒感染遺傳易感性環(huán)境藥物2022/10/35AIH喪失對自身抗原細菌/遺傳易感性環(huán)境2022/10/36組織學Histology 2022/10/36組織學Histology 2022/10/37肝腺泡肝靜脈終末支(terminal hepatic venule) 界板limiting plate 肝小葉示意圖2022/10/37肝腺泡肝靜脈終末支界板肝小葉示意圖2022/10/38肝靜脈終末支THV匯管區(qū)portal areaHE染色的正常肝小葉2022/10/38肝靜脈終末支匯管區(qū)portal are

3、2022/10/39特征性AIH組織學表現(xiàn)界面性肝炎漿細胞浸潤玫瑰花環(huán)典型AIH病理表現(xiàn)2022/10/39特征性AIH組織學表現(xiàn)界面性肝炎漿細胞浸2022/10/310界面性肝炎示意圖Plasm cell infiltration2022/10/310界面性肝炎示意圖Plasm cell 2022/10/311Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.不是AIH的特異性病理表現(xiàn)2022/10/311Fig. 1. 界面性肝炎（ Inte2022/10/312Fig. 2. 漿細胞浸潤（Plasma cell infiltration），

4、 HE染色， x 4002022/10/312Fig. 2. 漿細胞浸潤（Plasm2022/10/313Fig. 3. 玫瑰花結(jié)（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，2022/10/313Fig. 3. 玫瑰花結(jié)（Hepato2022/10/314臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations 慢性肝病表現(xiàn)：嗜睡、乏力、全身不適1/3患者診斷時已存在肝硬化女性可在妊娠期或腸首次發(fā)病2022/10/314臨床表現(xiàn)Clinical Manif2022/10/315臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations 約有13的病例發(fā)病后類似急性病毒性肝炎； 近2/3的

5、患者起病緩慢，類似慢性病毒性肝炎表現(xiàn)。 少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭部分患者可呈波動性或間歇性發(fā)作，自行緩解又再復燃，不處理可進展至肝纖維化2022/10/315臨床表現(xiàn)Clinical Manif2022/10/316臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations肝外表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復發(fā)性、游走性大關節(jié)炎；滿月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn)。合并肝外表現(xiàn)時，多提示疾病處于活動期。2022/10/316臨床表現(xiàn)Clinical Manif2022/10/317AIH 分型2022/10/317AIH 分型2022/10/318重疊綜合征Overlap Synd

6、romes Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-5982022/10/318重疊綜合征Czaja A J Ann 2022/10/319自身抗體系列及自身免疫性肝病確認試驗（9項）2022/10/319自身抗體系列及自身免疫性肝病確認試2022/10/3202022/10/3202022/10/3212022/10/3212022/10/322核板核膜核孔復合物組成 核包膜結(jié)構（由80100種不同的蛋白質(zhì)組成） 核孔復合物2022/10/322核板 核包膜結(jié)構（由80100種不同2022/10/323抗核抗體抗核抗體：是指能與細胞核成分或細胞核成分相同的

7、物質(zhì)發(fā)生反應的抗體。細胞核內(nèi)含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復雜的化學物質(zhì)。細胞核內(nèi)復雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性，構成抗核抗體譜。 2022/10/323抗核抗體抗核抗體：是指能與細胞核成分或2022/10/324提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2）抗重組M2融合蛋白抗體（3E/BPO)核點型靶抗原蛋白（SP100）（抗核點抗體） 在AMA陽性PBC患者中，陽性率約20%； 在AMA陰性PBC患者中，陽性率約60%。核點型早幼粒細胞白血病蛋白（PML）（抗核點抗體） 90%PBC患者可同時檢測到抗PML抗體和抗SP100抗體 核膜型特

8、異性相關的核孔復合體組分（GP210）（核包膜蛋白抗體 ）2022/10/324提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2022/10/325提示 I 型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA)抗平滑肌抗體（anti-SMA)2022/10/325提示 I 型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體2022/10/326提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM-1）抗肝細胞溶質(zhì)抗原-1型抗體(LC-1) 2022/10/326提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微2022/10/327提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）2022/10/327提示 型自身免疫

9、性肝炎抗體抗可溶性2022/10/328診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾病；轉(zhuǎn)氨酶顯著異常；高球蛋白血癥，球蛋白正常上限1.5倍； IgG升高為特征性改變之一，反應肝內(nèi)炎 癥活動程度，檢測治療應答情況2022/10/328診斷Diagnosis of AIH2022/10/329診斷依據(jù)Diagnosis of AIH血清自身抗體陽性，ANA、SMA最常見（80%-90%，高滴度，核均質(zhì)型，抗SMA1:80治療失敗率高）或LMK-1抗體滴度1：80(兒童1：20)；LC-1、LP/SLA；肝組織學見界面性肝炎、匯管區(qū)大量漿細胞浸

10、潤，而無膽管損害、無肉芽腫等病變；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效。2022/10/329診斷依據(jù)Diagnosis of A2022/10/330Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929 38.1999年國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG ）修訂的評分系統(tǒng)2022/10/330Alvarez F, Berg PA,2022/10/3312008年國際自身免疫性肝炎小組

11、提出的簡化的AIH診斷標準Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176 2022/10/3312008年國際自身免疫性肝炎小組提出的2022/10/332治療Treatment2022/10/332治療Treatment女性可在妊娠期或腸首次發(fā)病for the diagnosis of autoimmune hepatit

12、is.癥活動程度，檢測治療應答情況骨質(zhì)減少、精神異常、高血壓、糖尿病、血細胞減少癥患者；IgG升高為特征性改變之一，反應肝內(nèi)炎6 month mortality 40%IgG升高為特征性改變之一，反應肝內(nèi)炎細胞核內(nèi)含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復雜的化學物質(zhì)。滿月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)減少，脆性糖尿病；2022/10/3332010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of

13、 Liver Diseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.女性可在妊娠期或腸首次發(fā)病2022/10/3332010美國2022/10/3342010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略絕對適應癥：適用于AST10ULN；AST 5倍正常值，且球蛋白 2ULN;組織學上顯示橋接壞死或多腺胞壞死；免疫抑制劑治療可用于無癥狀成年病人,但應權衡治療風險；2022/10/3342010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺

14、陷的患者；優(yōu)先選用單一潑尼松/或等劑量潑尼松龍治療的患者包括：report: review of criteria fordiagnosis of autoimmune hepatitis.聯(lián)合治療（為提高療效及減少不良反應通常應首選二者聯(lián)用）：漿細胞浸潤（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 4005 year mortality 58%部分患者可呈波動性或間歇性發(fā)作，自行緩解又再復燃，不處理可進展至肝纖維化5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者；第5周及以后20mgd 維持治療細胞核內(nèi)復雜的抗原成分決定抗

15、核抗體的多樣性，構成抗核抗體譜。2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者；部分患者可呈波動性或間歇性發(fā)作，自行緩解又再復燃，不處理可進展至肝纖維化抗核抗體：是指能與細胞核成分或細胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)生反應的抗體。組織學顯示界面性肝炎的患者；in 5 years2022/10/3352010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略相對適應癥：具有乏力、關節(jié)痛 、黃疸的患者；血清AST和/或IgG低于絕對適應癥標準；組織學顯示界面性肝炎的患者；骨質(zhì)減少、精神異常、高血壓、糖尿病

16、、血細胞減少癥患者； 硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者；2022/10/3352010美2022/10/3362010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略禁忌癥：血清AST和IgG正?；蚪咏５臒o癥狀患者；靜止期肝硬化或輕度的門脈區(qū)肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有嚴重血細胞減少癥的患者（如白細胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者；有椎體壓縮、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血壓患者已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。 2022/10/3362010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD2022/10/3372010年

17、AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略2022/10/3372010年AASLD推薦的成人AIH2022/10/3382010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略成人AIH潑尼松/等劑量潑尼松龍單一治療：第1周潑尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后20mgd 維持治療 2022/10/3382010年AASLD推薦的成人AIH2022/10/3392010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略優(yōu)先選用單一潑尼松/或等劑量潑尼松龍治療的患者包括： 血細胞減少癥； 硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者； 孕婦，腫瘤，要求短期治療

18、的患者。2022/10/3392010年AASLD推薦的成人AIH2022/10/3402010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略2022/10/3402010年AASLD推薦的成人AIH2022/10/3412010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略聯(lián)合治療（為提高療效及減少不良反應通常應首選二者聯(lián)用）：第1周潑尼松30mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第2周潑尼松20mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第3周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第4周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第5周及以后潑尼松10mgd + 硫唑嘌呤50mgd 維持治2022/10/3412010年AASLD推薦的成人AIH2022/10/3422010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略優(yōu)先選擇聯(lián)合治療的患者包括： 絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)減少，脆性糖尿??； 肥胖癥，高血壓，痤瘡，情緒不穩(wěn)定患者。2022/10/3422010年AASLD推薦的成人AIH2022/10/343預后（P