產(chǎn)后出血治療課件

1、定 義胎兒娩出后小時內(nèi)失血量，剖宮產(chǎn)時超過，稱產(chǎn)后出血;是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位定 義定 義產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南()：陰道分娩出血量；剖宮產(chǎn)出血量。其他：降低；“需要輸血”的出血。定 義產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南()：定 義在臨床上，凡是分娩后引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的都應(yīng)定義為產(chǎn)后出血。定 義定 義難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。娩出小時后至周出血稱晚期產(chǎn)后出血。定 義難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀公布每年全世界約有萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。 在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕

2、產(chǎn)婦死亡幾近消失。 在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀公布每年全世界約有萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說明：“產(chǎn)后出血并非絕癥，只是由于社會沒有對此加以重視，這正是她們死亡的真正原因”。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說明產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：、診斷不及時或病情判斷不準(zhǔn)確經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、治療方法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，

3、其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或子宮收縮乏力（）胎盤因素（）軟產(chǎn)道裂傷（）凝血功能障礙（）產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力（）胎盤因素（）軟產(chǎn)道裂傷（）凝血功能障礙產(chǎn)后出子宮收縮乏力最常見( )全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史

4、、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）子宮收縮乏力最常見( )胎盤因素 （）.胎盤滯留.胎盤胎膜粘連.胎盤植入 .胎盤部分殘留胎盤因素 （）軟產(chǎn)道裂傷().宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn).陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時會陰保護(hù)不當(dāng)或沒有接產(chǎn)分娩軟產(chǎn)道裂傷().宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)凝血功能障礙（）.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.凝血功能障礙（）所有的妊娠都存在不可預(yù)料的危險性的活產(chǎn)會出現(xiàn)主要產(chǎn)科并發(fā)癥懷孕婦女會出現(xiàn)并發(fā)

5、癥會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥把每一個孕產(chǎn)婦都當(dāng)高危孕產(chǎn)婦管理所有的妊娠都存在不可預(yù)料的危險性臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn):.胎兒娩出后陰道多量流血.失血性休克等癥狀臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn):診 斷（失血量的估計）診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。診 斷（失血量的估計）診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確診 斷（失血量的估計）失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（）的簡易計算方法： 非孕期體重（） （） 非孕體重（） 診 斷（失血量的

6、估計）失血量的絕對值會對不同體重者意義不同失血量的測定和估計、稱重法：失血量（）分娩后敷料()分娩前敷料() 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計量失血量的測定和估計、稱重法：失血量（）分娩后敷料()分失血量的測定和估計 、容積法 接血，實量 用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。 該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。失血量的測定和估計 、容積法失血量的測定和估計 、面積法： 血濕面積按 簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計量欠準(zhǔn)確。失血量的測定和估計 、面積法：失血量的測定和估計 、根據(jù)失血性休克程度估計出血量監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失

7、血量的測定和估計 、根據(jù)失血性休克程度估計出血量失血量的測定和估計監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量的測定和估計監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量的測定和估計休克指數(shù)脈率收縮壓（轉(zhuǎn)診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數(shù)，該法估計出血量簡單易行，可常規(guī)使用）失血量的測定和估計失血量的測定和估計休克指數(shù)脈率收縮壓失血量的測定和估計休克指數(shù)脈率收縮壓失血量的測定和估計、血紅蛋白：每下降，約失血、紅細(xì)胞：下降 下降（）、：下降約失血失血量的測定和估計、血紅蛋白：每下降，約失血失血量的測定和估計失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志重癥標(biāo)志：失血速度小時內(nèi)出血量超過血容量的小時內(nèi)出血量超過全身血容量

8、失血量的測定和估計失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷原因，同時檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、血流速度、顏色、出血子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷

9、程度有關(guān)產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系陰道、會陰裂傷分度度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多度裂傷：指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多度裂傷：指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多陰道、會陰裂傷分度度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還輔

10、助檢查.血常規(guī)：，甚至 指標(biāo)：延長，延長，纖維蛋白原下降，二聚體.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況輔助檢查.血常規(guī)：，甚至 并發(fā)癥.貧血.感染.多臟器損傷.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（ )休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。并發(fā)癥.貧血處理原則針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血處理原則針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；處 理 流 程處 理 流 程處 理 流 程搶救方案、預(yù)警期一級急救方案、處理期二級急救方案、危重期三級急救方案處 理 流 程搶救方案產(chǎn)后出血治療課件產(chǎn)后出血治療課件產(chǎn)后出血治療課件子宮收

11、縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： () 按摩子宮 () 應(yīng)用宮縮劑 () 止血藥物 () 手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（），子宮切除術(shù)子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具雙手壓迫按摩子宮法雙手壓迫和按摩子宮雙手壓迫按摩子宮法宮縮劑縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿宮縮劑縮宮素宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物公報 宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物公報 止血藥物 推薦使用氨甲環(huán)酸， 次 靜滴或靜注， 日用量為。止血藥物 推薦使用氨甲環(huán)酸，宮腔填紗宮腔填紗宮腔水囊填塞宮腔

12、水囊填塞髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)動脈栓塞動脈栓塞子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)胎盤因素 等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤。胎盤因素 等待胎盤自然剝離有控地牽拉胎盤有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤徒手剝離胎盤產(chǎn)后出血治療課件異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置 :注意附著面:胎盤粘連:胎盤侵入到肌層：胎盤穿透肌層和漿膜異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置 :：胎盤穿透肌層和漿膜考慮行子宮切術(shù);若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳. 胎盤植入的處理考慮行子宮切術(shù);胎盤植入的處理軟

13、產(chǎn)道裂傷出血的處理 應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時準(zhǔn)確地修補、縫合裂傷可有效地止血 宮頸裂傷縫合軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時準(zhǔn)確地修補、縫合裂傷可有效地止血外陰血腫外陰血腫會陰血腫會陰血腫陰道壁血腫陰道壁血腫后腹膜血腫后腹膜血腫凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（）或血小板降低出

14、現(xiàn)不可控制的滲血時使用,治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在以上。.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量;凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子凝血功能障礙的處理.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于，不必輸注冷沉淀，使用劑量.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原，次可輸入纖維蛋白原凝血功能障礙的處理.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原凝血功能障礙的處理補充凝血因子的主要目標(biāo)： 維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在以上。凝血功能障礙的

15、處理補充凝血因子的主要目標(biāo)：出血性休克處理.正確估計出血量，判斷休克程度.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克.建立有效靜脈通道，補充血容量.給氧，糾正酸中毒.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染出血性休克處理.正確估計出血量，判斷休克程度出血性休克處理休克糾正的指標(biāo)：、收縮壓、脈搏、尿量出血性休克處理休克糾正的指標(biāo)：產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中產(chǎn)后出血的輸血治療、懸浮紅細(xì)胞 不考慮輸注紅細(xì)胞 輸注紅細(xì)胞 產(chǎn)后出血的輸血治療、懸浮紅細(xì)胞產(chǎn)后出血的

16、輸血治療、凝血因子 在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子（）作為輔助治療的方法。 應(yīng)用劑量： 可在內(nèi)重復(fù)給藥產(chǎn)后出血的輸血治療、凝血因子產(chǎn)后出血的輸血治療、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過，膠體液不超過），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。產(chǎn)后出血的輸血治療、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：產(chǎn)后出血的輸血治療、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度

17、下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生以及難以控制的出血。 過量的晶體液往往積聚于第間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)后出血的輸血治療、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：產(chǎn)后出血的輸血治療、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（）。 國內(nèi)外常用推薦方案： 紅細(xì)胞：血漿：血小板 （ 紅細(xì)胞懸液 新鮮冰凍血漿 機(jī)采血小板） 條件允許，可及早應(yīng)用產(chǎn)后出血的輸血治療、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：預(yù) 防 .加強(qiáng)產(chǎn)前保健()做好孕前及孕期保健工作()積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥 產(chǎn)前積極治療

18、基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 (產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)預(yù) 防 .加強(qiáng)產(chǎn)前保健預(yù) 防.產(chǎn)時預(yù)防 ()第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長 ()重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快 ()第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道 預(yù) 防.產(chǎn)時預(yù)防預(yù) 防(產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦（級證據(jù)）。預(yù) 防(產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)積極處理第三產(chǎn)程預(yù) 防(產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)一、預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施。首選縮宮素應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩