健康與疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估

1、附：健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評估個(gè)體調(diào)查表（問卷）健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評估個(gè)體調(diào)查問卷 進(jìn)行問卷數(shù)數(shù)據(jù)或回回答以前前期望您您先仔細(xì)細(xì)閱讀“聲明”聲明：您所所提供的的健康資資料屬于于您的個(gè)個(gè)人隱私私，其所所涉及的的內(nèi)容只只限于我我公司對對您的健健康評估估使用。收收到后我我們將予予以封存存并對您您的資料料負(fù)責(zé)。并并向您做做以下承承諾：1）若今今后不再再涉及您您的健康康資料，我我們將請請按您提提供的地地址完整整歸還；2）在沒沒有取得得您本人人的書面面同意前前，我們們不會(huì)將將您提供供的健康康資料全全部或部部分地予予以復(fù)制制、傳遞遞給他人人、影印印、泄露露或散布布給他人人；3） 下下列要求求是個(gè)體體比較完完整的健健康資

2、料料，不可可能每項(xiàng)項(xiàng)都具備備，也不不要求被被調(diào)查人人都做到到，僅希希望盡最最大范圍圍提供以以前做過過的，以以使我們們?yōu)槟髯鞯慕】悼岛图膊〔★L(fēng)險(xiǎn)評評估報(bào)告告更有價(jià)價(jià)值；4） 健健康和疾疾病風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評估報(bào)報(bào)告至至今依舊舊為參考考所用，不不能作為為您唯一一的健康康活動(dòng)依依據(jù)。5） 在在回答每每一部分分?jǐn)?shù)據(jù)時(shí)時(shí)，先閱閱讀一下下每一部部分說明明。6） 我我們所設(shè)設(shè)計(jì)的調(diào)調(diào)查報(bào)告告會(huì)緊隨隨生命科科學(xué)技術(shù)術(shù)在不斷斷地完善善和發(fā)展展，會(huì)有有不斷的的修正，希希望接受受調(diào)查的的個(gè)體能能使用最最新版的的調(diào)查問問卷；我我們并會(huì)會(huì)在收到到您填寫寫的調(diào)查查問卷后后的200天內(nèi)向向你提供供健康康和疾病病風(fēng)險(xiǎn)評評估報(bào)告告。第

3、一部分、基基礎(chǔ)數(shù)據(jù)據(jù)第二部分、傳傳統(tǒng)體質(zhì)質(zhì)調(diào)查第三部分、中中醫(yī)藏像像調(diào)查第四部分、心心理與人人格評定定第五部分、個(gè)個(gè)體周圍圍因素的的調(diào)查第六部分、已已患疾病病的調(diào)查查第七部分、疾疾病易感感基因檢檢測結(jié)果果調(diào)查第八部分、常常規(guī)體檢檢結(jié)果的的調(diào)查第九部分、特特殊方法法診斷的的結(jié)果調(diào)調(diào)查第十部分、個(gè)個(gè)人特殊殊疑問的的調(diào)查第一部分、基基礎(chǔ)數(shù)據(jù)據(jù)姓名性別出生時(shí)間長期生活地地區(qū)出生后5年年內(nèi)生活活的地方方青春期生活活的地方方目前身高：體重以及體體重變化化表：第二部分、傳傳統(tǒng)體質(zhì)質(zhì)調(diào)查中國傳統(tǒng)醫(yī)醫(yī)學(xué)中有有一種體體質(zhì)辨證證的方法法，可將將人群粗粗分為“木”“火”“土”“金”“水”五種不不同的體體質(zhì)，但但并不是

4、是某一個(gè)個(gè)人就是是完全一一種體質(zhì)質(zhì)，往往往是偏向向一種體體質(zhì)。某某一種體體質(zhì)易患患某一類類疾病，因因此有一一定的參參考意義義，請選選擇下面面的自我我鑒定，可可多選。性格偏向：外向、易激激動(dòng)、火火氣偏勝勝、熱情情外向、性子子急、活活潑好動(dòng)動(dòng)、敏感感敦厚、偏于于內(nèi)向、態(tài)態(tài)度謙和和、厚道道很自重、堅(jiān)堅(jiān)韌、不不亢不卑卑狀、好好安靜高度內(nèi)向、較較抑郁、易易產(chǎn)生很很多想法法處事偏向：勇敢、果斷斷、思維維敏捷、反反應(yīng)迅速速辦事利索、善善于外交交、不善善內(nèi)務(wù)反應(yīng)稍慢、接接受事物物不快、少少言多干干、辛勤勤決定事事情慢做事原則性性強(qiáng)、內(nèi)內(nèi)外諸事事均能應(yīng)應(yīng)酬善謀多慮、心心中有數(shù)數(shù)、時(shí)常常不露聲聲色生活習(xí)慣偏偏向：

5、肢體輕松有有力、喜喜歡活動(dòng)動(dòng)、耐寒寒、怕熱熱生活習(xí)慣屬屬于適應(yīng)應(yīng)性較強(qiáng)強(qiáng)喜歡吃辣的的東西、在在霉雨潮潮濕季節(jié)節(jié)比起他他人更難難受有比較明顯顯的、不不易改變變的生活活習(xí)慣喜歡吃熱性性的東西西、肉食食、甜品品人格偏向：雄心勃勃、好好勝心強(qiáng)強(qiáng)、自我我感覺極極好易過敏、猜猜忌、易易波動(dòng)有人說你粘粘粘乎乎乎不爽氣氣、有人人說你處處事脾氣氣好、能能忍耐自尊心強(qiáng)，愛愛面子經(jīng)常興奮不不起來，有有時(shí)易悲悲觀如已患有以以下疾病病請選擇擇：心、腦血管管疾病肝膽系統(tǒng)疾疾病胃腸系統(tǒng)疾疾病支氣管、肺肺部的疾疾病水腫、腰痛痛、腰酸酸體型及體質(zhì)質(zhì)偏向：紅光滿面、體體力充沛沛面色偏青、身身長、肢肢細(xì)、或或身小玲玲瓏頭較大、面面

6、色偏黃黃、個(gè)矮矮、敦實(shí)實(shí)寬額、面色色偏白、方方臉、個(gè)個(gè)中等、骨骨架大面色偏黑、瘦瘦削、個(gè)個(gè)中等第三部分、中中醫(yī)藏像像調(diào)查中醫(yī)望聞問問切后的的結(jié)果：(請將過去去中醫(yī)診診斷的結(jié)結(jié)果附上上，寄給給我們)第四部分、心心理與人人格評定定如果您已經(jīng)經(jīng)做過如如下心理理與人格格評定，請請?jiān)u定結(jié)結(jié)果提供供給我們們；如果果沒有做做過，可可尋找機(jī)機(jī)會(huì)選擇擇性的做做一些測測試。因因?yàn)楝F(xiàn)代代醫(yī)學(xué)模模式已經(jīng)經(jīng)從單純純的生物物學(xué)模式式轉(zhuǎn)向“社會(huì)-心理-生理”模式。心心理健康康對個(gè)體體健康的的十分重重要。（如做過心心理測試試，也請請附上您您的檢測測結(jié)果）第五部分、個(gè)個(gè)體周圍圍因素的的調(diào)查在下面的存存在的內(nèi)內(nèi)容中用用“”表表示

7、，也也可用文文字特殊殊注明表表示。1、有無遺遺傳性家家族性的的疾病（血友病 、白化化病 、先先天愚型型 、結(jié)結(jié)腸息肉肉 、糖糖尿病 、乳腺腺癌、色色盲 、GG-6-PD缺缺乏癥、先先天性無無丙種球球蛋白血血癥、遺遺傳性腎腎病、抗抗維生素素D佝僂僂病、肝肝糖原累累積癥、其其他）有無患過地地方性疾疾?。ǚ卸?，克克山病，登登革熱，地地方性甲甲狀腺種種，地方方性斑疹疹傷寒，地地方性微微量元素素缺乏癥癥，森林林腦炎等等，其他他）生活活環(huán)境境中的有有害因素素存在情情況水質(zhì)（好、中中、差）；空氣清清新狀況況（好、中中、差）電離輻射（大大量、中中等、小小量）；噪聲環(huán)環(huán)境（嚴(yán)嚴(yán)重、中中度、輕輕度）震動(dòng)（有、無

8、無）工作或生活活環(huán)境中中的有害害因素分分析物理性（長長時(shí)間手手機(jī)通話話，長時(shí)時(shí)間光照照，長時(shí)時(shí)間噪音音，長時(shí)時(shí)間X等等射線，其其他）化學(xué)性（長長期在油油漆，汽汽油，或或其他特特殊氣味味的環(huán)境境中；長長期使用用化學(xué)物物質(zhì)，諸諸如護(hù)膚膚品，染染發(fā)劑，油油彩等；其他）生物性（長長期與動(dòng)動(dòng)物接觸觸；長期期從事與與細(xì)菌，病病毒類的的接觸，其其他 ）心理性（工工作壓力力大，長長期面臨臨心理壓壓力，其其他因素素 ）其他自認(rèn)為為對身體體有害的的長期接接觸的因因素 （ ）家庭狀況：有無家庭生生活狀況況存在（家家庭、單單身、同同居）家庭成員有有無激烈烈的感情情沖突狀狀況（有有、無）既往不幸生生活事件件次數(shù)：（0次

9、次，1次次，2次次，3次次，3次次以上）有無傳染性性接觸史史（乙肝肝、結(jié)核核病、性性病、非非典等）自認(rèn)為個(gè)人人背景情情況：氣質(zhì)情況（知知識型、非非知識型型）性格（開朗朗、普通通、內(nèi)向向） 文文化程度度（ 小小學(xué)，中中學(xué)，大大學(xué)或以以上，其其他說明明 ）經(jīng)濟(jì)狀況（高高、中、低低） 社會(huì)會(huì)地位（高高、中、一一般）智商是否測測定過： 如測定定過，IIQ值為為： 。人生目標(biāo)是是否明確確：（是、否否）A型行為性性格：（有有 無檢測測過）有無高鹽飲飲食習(xí)慣慣（有、無無）吸煙： 年支支（每天抽抽煙的支支數(shù)X抽煙的的年數(shù)）；藥物長期期服用藥藥物曾經(jīng)或目前前有無經(jīng)經(jīng)常使用用依賴性性興奮劑劑，麻醉醉品，可可卡因，

10、大大麻等（有有、無）致胖行為存存在情況況：多睡睡、葷食食、高脂脂飲食、多多食、少少活動(dòng)、少少兒是肥肥胖、其其他（有有、無）偏食習(xí)慣，（很很多食物物長期不不吃，少少數(shù)食物物不吃，無）高糖飲食，喜喜歡食用用甜食（程程度：大大，一般般，?。└咧嬍?，喜喜歡油膩膩食品，高高脂肪食食品的程程度（大大、一般般、?。├w維類的蔬蔬菜，雜雜糧等吃吃的很少少（有、無無）喝濃咖啡習(xí)習(xí)慣（有有，有時(shí)時(shí)，無）喝濃茶習(xí)慣慣（有，有有時(shí)，無無）體育鍛煉（經(jīng)常參參加，有有時(shí)參加加，平時(shí)時(shí)不參加加）有無強(qiáng)烈的的宗教信信仰（有有、無）您有無以下下癥狀，請請用“”選擇擇味覺口苦、口甜甜、口咸咸、口酸酸、口腥腥、無異異常食欲輕度厭食

11、、重重度厭食食、食欲欲亢進(jìn)、嗜嗜食異物物、無異異常性欲性欲低下、性性欲亢進(jìn)進(jìn)、無異異常睡眠失眠、多睡睡、無異異常嗅覺嗅覺異常、嗅嗅覺減弱弱、無異異常聲音聲音嘶啞、呃呃逆、失失音、鄭鄭音、變變聲、無無異常疲勞稍感疲勞、重重度疲勞勞、無消瘦輕度消瘦、重重度消瘦瘦、無肥胖輕度肥胖、重重度肥胖胖、無頭暈偶然、經(jīng)常常、無頭痛偶然、經(jīng)常常、無咽痛偶然、經(jīng)常常、無皮膚表現(xiàn)青紫斑、紅紅斑、黑黑斑、白白斑、黃黃褐斑、皮皮疹、無無異常搔癢有、無麻木四肢麻木、無無手足發(fā)熱有、無發(fā)熱偶爾、經(jīng)常常、無第六部分、已已患疾病病的調(diào)查查健康管理重重點(diǎn)在三三大類疾疾病第一類：以以血黏度度增加為為核心的的疾病，包包含了糖糖尿病，

12、心心腦血管管疾病，高高血壓，血血脂增高高，身體體各部位位的血管管病變等等。第二類：惡惡性腫瘤瘤，癌癥癥，肉瘤瘤，其他他的惡性性增殖性性疾病第三類：精精神性疾疾病因?yàn)檫@三大大類疾病病會(huì)嚴(yán)重重的影響響人的生生命和生生活質(zhì)量量；因此此是九合合健康管管理的重重點(diǎn)疾病病類；我我們在疾疾病調(diào)查查中也是是重點(diǎn)針針對這些些疾?。ㄕ垖⒛^過去的醫(yī)醫(yī)療記錄錄附寄給給我們）第七部分、疾疾病易感感基因檢檢測結(jié)果果調(diào)查疾病易感基基因檢測測非常神神奇，只只需要人人的一滴滴血或一一小點(diǎn)口口腔黏膜膜，在價(jià)價(jià)值數(shù)億億元的設(shè)設(shè)備上對對人體的的疾病易易感基因因進(jìn)行檢檢測和分分析。科科學(xué)家通通過對人人體基因因的破譯譯，便能能預(yù)先知知道我們們有哪些些疾病易易感基因因，從而而知道今今后可能能會(huì)得什什么重大大疾病。知知道這些些隱患后后，人們們就可以以