成人心肺復(fù)蘇研究進(jìn)展課件

1、成人心肺復(fù)蘇研究進(jìn)展東莞市第五人民醫(yī)院急診科陳昌衛(wèi)2015年3月22日內(nèi) 容一、院外心臟驟停（OHCA） 患者：單純胸外按壓胸外按壓通氣二、院外心臟驟停（OHCA） 患者：機械CPR徒手CPR三、院外心臟驟停（OHCA） 患者：高級氣道面罩四、藥物治療進(jìn)展五、輕度治療性低溫（）對的影響一、院外心臟驟停(OHCA)患者： 單純胸外按壓 胸外按壓通氣 ? 一項前瞻性的隨機對照研究比較了非醫(yī)療人員對目擊者進(jìn)行電話指導(dǎo)下開展單純按壓CPR與按壓通氣CPR比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組30d的生存率相似，提示非醫(yī)療人員進(jìn)行CPR，單純按壓與按壓通氣策略對患者預(yù)后影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 院外心跳驟停采取單純胸外按壓復(fù)

2、蘇還是標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇？新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，2010年363期 一項來自美國亞利桑那州的前瞻性觀察性隊列研究:18歲以上OHCA患者4415例 研究發(fā)現(xiàn)：在出院生存率方面，與傳統(tǒng)CPR比較，單純按壓CPR（COCPR)在出院生存率方面有顯著優(yōu)勢. 旁觀者單純徒手胸外按壓對院外心跳驟停生存率的影響。美國醫(yī)學(xué)會期刊，2010年304期以上證據(jù)表明，單純胸外按壓在OHCA患者存活率優(yōu)于傳統(tǒng)，強烈提示對OHCA患者僅實施單純按壓。適用于非醫(yī)療專業(yè)人員，普及公眾CPR培訓(xùn)可行。二、院外心臟驟停(OHCA)患者 機械 徒手 ?研究方法：將OHCA患者分為機械CPR組（LUCAS組）和傳統(tǒng)徒手CPR組，允許LUCAS

3、組患者在機械CPR設(shè)備按壓過程中進(jìn)行除顫，結(jié)果：兩組在ROSC 4h后生存率以及個月時的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 LUCAS在OHCA患者搶救中相對徒手CPR并未顯示出優(yōu)勢。 隨機臨床研究比較院外心跳驟停時機械按壓聯(lián)合自主除顫與傳統(tǒng)復(fù)蘇的效果。美國醫(yī)學(xué)會雜志，2014年311期Rubertsson在歐洲多國對2008-2013年間院外CA采取LUCAS與傳統(tǒng)CPR方法比較發(fā)現(xiàn)：4小時存活情況存活出ICU存活出院1、6個月神經(jīng)功能完好存活情況機械CPR并不能明顯改善復(fù)蘇預(yù)后！Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, et al. Mechanical che

4、st compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA. 2014 Jan 1;311(1):53-61. Jennings于2006-2010年間對66例使用AutoPluse及220例傳統(tǒng)CPR的臨床對比中發(fā)現(xiàn)：存活入院存活出院 入院生存率、出院生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異！Jennings PA, Harriss L, Bernard

5、 S, et al. An automated CPR device compared with standard chest compressions for out-of-hospital resuscitation. BMC Emerg Med. 2012 Jun 26;12:8. 三、院外心臟驟停(OHCA)患者 高級氣道 面罩 ？2010版指南建議，IHCA患者建立安全氣道后進(jìn)行不間斷按壓。但高級氣道建立過程中可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及按壓延遲，從而影響預(yù)后。設(shè)計：一項日本的大規(guī)模前瞻性研究:納入649359例接受醫(yī)療人員治療并送往醫(yī)療機構(gòu)的OHCA患者.方法：分別接受單純球囊面罩(BVM

6、)或高級氣道管理（或聲門上氣道）。結(jié)果：高級氣道管理在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局方面顯著劣于球囊面罩。氣管插管和聲門上氣道均有可能降低較好神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，從而證實，高級氣道管理在院前OHCA患者急救中的作用劣于球囊面罩。 院前心跳驟?；颊邔嵤└呒墯獾拦芾韺ι窠?jīng)功能及生存預(yù)后的影響。復(fù)蘇雜志2013年309期，一項納入17項研究共388878例OHCA患者的mate分析也發(fā)現(xiàn): 高級氣道干預(yù)措施與較低的長期生存率相關(guān)，但并不影響短期生存率。而與基本氣道干預(yù)措施比較，聲門上氣道和氣管插管的短期和長期生存率均較低. 高級氣道管理能否改善成人心跳驟?；颊叩念A(yù)后？急診醫(yī)學(xué)年刊，2014年64期，目前，多數(shù)研究提示，院前

7、氣管插管與較差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局相關(guān)，有的研究還發(fā)現(xiàn)院前氣管插管與患者死亡風(fēng)險增高相關(guān)。聲門上氣道亦未發(fā)現(xiàn)顯著優(yōu)勢。提示院前建立任何形式的高級氣道的均可能是有害的。四、藥物治療進(jìn)展（一）、腎上腺素：用？不用？（二）、 腎上腺素 血管加壓素糖皮質(zhì)激素腎上腺素（） ？（一）、腎上腺素：用？不用？腎上腺素一直是首選藥物。近年來卻受到質(zhì)疑。有研究顯示，腎上腺素應(yīng)用本身就是預(yù)后較差的獨立危險因素。 瑞典院外心跳驟?；颊呓o予腎上腺素或氣管插管會降低生存率。復(fù)蘇雜志，2002年54期Hagihara研究Hagihara進(jìn)行的一項大型的非隨機觀察性傾向分析，共納入例患者。主要終點包括：入院前，后個月存活，分存活，

8、總體狀態(tài)評分分以下存活。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：院前腎上腺素治療可顯著提高入院時率，但在后個月存活率、分存活、分以下存活等方面劣于無腎上腺素組，提示：院前腎上腺素可以改善早期結(jié)局，卻對長期預(yù)后有害 院外心跳驟?；颊呤褂媚I上腺素對存活影響的研究。美國醫(yī)學(xué)會雜志，2012年307期Hagihara回顧分析日本2005-2008年間41.7萬例院前使用腎上腺素的病例發(fā)現(xiàn)：ROSC1個月生存率神經(jīng)功能完好院前使用腎上腺素可以提高ROSC比例，但會降低1月生存率及神經(jīng)功能Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, et al. Prehospital epinephrine use and surv

9、ival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2012 Mar 21;307(11):1161-8.Donnino等使用復(fù)蘇指南數(shù)據(jù)庫，對570家醫(yī)院的119978例成年IHCA患者的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn):生存率、持續(xù)ROSC、24h存活率、出院時較好的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)等指標(biāo)均隨時間延長而逐步降低。提示：非除顫心律的IHCA患者，腎上腺素的給藥時間可能是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，早期腎上腺素治療可以改善患者的ROSC，生存率以及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 回顧性分析院內(nèi)心跳驟停資料：對不可除顫心律患者給予腎上腺素時間及預(yù)后的影響。英國醫(yī)學(xué)雜

10、志，2014年348期（ 二） 腎上腺素 血管加壓素糖皮質(zhì)激素腎上腺素（） ？聯(lián)合用藥是近年來藥物治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展layek等對項中的6120例CPR患者進(jìn)行了mate分析顯示:腎上腺素聯(lián)合血管加壓素治療可顯著改善患者預(yù)后。另一項單中心的研究顯示,CPR期間腎上腺素聯(lián)合血管升壓素，ROSC后加用糖皮質(zhì)激素治療，患者的總體生存率和出院率高于單用腎上腺素的患者。血管加壓素糖皮質(zhì)激素腎上腺素（）聯(lián)合治 療的ROSC比例和復(fù)蘇后全身炎癥反應(yīng)綜合征緩解率高于單純腎上腺素組，器官損傷率則低于腎上腺素組 薈萃分析：成人心跳驟?；颊呤褂醚芗訅核氐男Ч?。復(fù)蘇雜志，2014年85期。 血管加壓素、腎上腺素與皮

11、質(zhì)激素在心跳驟停中的應(yīng)用。內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)，2009年169期，希臘雅典的多中心，隨機雙盲安慰劑平行對照研究:納入268例經(jīng)過篩選的根據(jù)指南要求需要接受腎上腺素治療的IHCA患者，方法：組（130例）和對照組（138例） 分 別接受和單純腎上腺素治療。結(jié)果：組在主要終點事件（ROSC)持續(xù) min以上且出院時CPC I分或2分） 方面均顯著優(yōu)于對照組。提示與單純腎上腺素比較，在神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)和生存率改善方面具有優(yōu)勢。 隨機臨床研究：院內(nèi)心跳驟?；颊呤褂醚芗訅核?、類固醇及腎上腺素與神經(jīng)功能完好的關(guān)系。美國醫(yī)學(xué)會雜志，2013年310期早期腎上腺素可能改善OHCA患者長期和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。聯(lián)合是更有前

12、景的治療策略。使用劑量？使用時間？五、輕度治療性低溫（MTH）對的影響低體溫對患者ROSC后的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有益，但中度（2832） 的低體溫會導(dǎo)致感染、凝血異常和心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。2002年，兩項發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的研究證實，OHCA患者ROSC后，可顯著降低OHCA患者ROSC后的死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，奠定了在ROSC后治療中的地位。那么如果在院前急救使用亞低溫是否也可進(jìn)一步改善神經(jīng)系統(tǒng)功能呢？在一項納入了1359例患者的臨床隨機對照試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)院前復(fù)蘇中對室顫或非室顫患者使用生理鹽水靜脈滴注后，深部體溫較對照組可提前下降至，但最終生存率及神經(jīng)功能恢復(fù)并無明顯改善，且快速大

13、量輸注冷鹽水可能增加內(nèi)再次心臟驟停和肺水腫的發(fā)生率.另一項分析也提示在院前使用低溫治療可更早達(dá)到亞低溫狀態(tài)，但未發(fā)現(xiàn)生存率提高.兩項發(fā)表在Circulation雜志上的研究均顯示， （目標(biāo)體溫）可以改善可除顫心律OHCA患者的ROSC后的腦功能。而非可除顫心律OHCA患者則無法從中獲益等的隨機對照臨床試驗:對比入院延遲和院前對患者的影響發(fā)現(xiàn):盡管院前誘導(dǎo)低體溫組達(dá)到體溫控制目標(biāo)的時間早于對照組，到達(dá)醫(yī)院時的體溫顯著低于延遲組，但兩組無論還是非患者，誘導(dǎo)低體溫和未誘導(dǎo)低體溫組在出院時的生存率、神經(jīng)系統(tǒng)功能完全恢復(fù)和輕度損害方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 而誘導(dǎo)低體溫組的患者再次發(fā)生率、利尿劑用量及首次胸部線檢查發(fā)現(xiàn)肺水腫的比例明顯高于對照