抗凝和抗血小板在ACS中的應(yīng)用課件

1、抗凝及抗血小板治療在ACS的臨床應(yīng)用上海市第十醫(yī)院徐亞偉急性冠脈綜合癥（ACS）1、分類1）不伴有持續(xù)性ST抬高的ACS包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）和非Q性波心梗（NQMI）；2）伴有持續(xù)性ST抬高的ACS和Q波性心梗（AMI）；2、發(fā)生機(jī)制 在多種因素影響下，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊出現(xiàn)破裂，這種破裂或裂隙暴露了斑塊里可形成血栓的核，從而導(dǎo)致的血小板黏附和聚集，最后形成血栓；血栓形成三個(gè)關(guān)鍵粥樣斑塊的破裂；一系列凝血反應(yīng)的激活；血小板的黏附和聚集；動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋核心脂質(zhì)形成粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成UAP NQMIAMI 缺血性中風(fēng)TIA 危重的

2、 下肢缺血壞俎臨床無(wú)癥狀年齡增長(zhǎng)心絞痛缺血性腦病間歇性跛行ACSACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作非ST段抬高急性冠脈綜合癥診斷應(yīng)進(jìn)行靜息心電圖檢查，并與以往心電圖對(duì)照，進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)持續(xù)ST段監(jiān)測(cè)。入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行cTnT或cTnI測(cè)定，如果正常，612小時(shí)后重測(cè)。測(cè)定肌紅蛋白和CK-MB對(duì)于最近發(fā)病(6小時(shí))的病人可作為心肌梗死的早期指標(biāo)。初步評(píng)價(jià)ST段抬高預(yù)示著一支大的冠狀動(dòng)脈完全閉塞，通常是立即再灌注治療的指征。有ST段變化但無(wú)持續(xù)性ST段抬高或心電圖正常(約占51%的病例)需要通過(guò)心肌酶監(jiān)測(cè)排外AMIACS高危病人包括：復(fù)發(fā)缺血者(復(fù)發(fā)胸痛或動(dòng)態(tài)ST段變化，尤其ST段壓低

3、，或一過(guò)性ST段抬高)。早發(fā)梗死后不穩(wěn)定型心絞痛者。肌鈣蛋白水平升高顯著者。觀察期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。嚴(yán)重心律失常者(反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、AVB)。有糖尿病者。心電圖形態(tài)妨礙對(duì)ST段變化評(píng)價(jià)者。對(duì)高危病人建議用以下策略應(yīng)該盡可能早地計(jì)劃冠脈造影，在等待和準(zhǔn)備血管造影時(shí)，應(yīng)該繼續(xù)用低分子肝素治療，并開始應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，阿斯匹林325mg/qd和氯吡格雷75mg/qd。高危病人對(duì)于單支病變病人，經(jīng)皮冠脈介入(PCI)為首選。對(duì)于左主干或三支病變者，尤其對(duì)左心功能不全患者，建議進(jìn)行CABG。對(duì)雙支病變和一些三支病變，PCI或CABG均可，計(jì)劃CABG的病人手術(shù)前5天應(yīng)該停用氯吡格雷

4、。血管造影表明由于病變程度輕微或僅表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血流不暢，無(wú)冠狀動(dòng)脈大支狹窄而不選擇血管重建，建議用藥物治療?；?qū)CS的診斷重新考慮。ACS低危病人建議口服藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷(負(fù)荷量300mg，接著75mg/d)，阻滯劑、硝酸鹽和鈣拮抗劑。對(duì)患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防措施，促使斑塊穩(wěn)定和消退。降壓、調(diào)脂，控制血糖生活模式的改變；飲食、戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)節(jié)改善ACS的預(yù)后 擴(kuò)血管藥物，抗凝血制劑，抗血小板聚集制劑，纖維蛋白溶解劑，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病中血小板的作用血小板功能的藥物干預(yù)GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板聚集血小板激活血小板粘附斑塊破裂水蛭素肝素噻氯匹

5、定氯吡格雷阿司匹林血小板激活的介導(dǎo)劑凝血酶ADPTXA2阿司匹林近100年 II級(jí)預(yù)防常用藥 劑量不確定， 副反應(yīng)大，耐受性差抵克立得 80年代 II級(jí)預(yù)防常用藥 血液學(xué)副反應(yīng)，皮疹波立維1997年 II級(jí)預(yù)防常用藥 起效快作用強(qiáng)，安全性好 GPIIb/IIIa2001年 PCI術(shù)后 價(jià)格昂貴，可能增加死亡率受體拮抗劑抗血小板藥物發(fā)展史簡(jiǎn)述 上市年份特點(diǎn) 局限性波立維預(yù)防缺血性事件*的療效優(yōu)于阿司匹林自隨機(jī)化時(shí)間 (月)事件率*/1,000患者/年0369121518212427303336年事件率安慰劑1阿斯匹林2氯吡格雷27.7%5.8%5.3%以APTC的發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)1，在與CAPRIE類

6、似的人群中，每1,000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，而氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次2。1924040801201605877531. 安慰劑側(cè)的數(shù)據(jù)來(lái)自 APTC薈萃分析的推斷. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 8.7%P=0.043*事件：每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡血小板聚集抑制劑作用:外推至美國(guó)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)防事件數(shù)/年美國(guó)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化患者（2千萬(wàn)）每治療1年

7、進(jìn)一步減少100,000起事件（缺血性卒中、心肌梗塞和血管死亡） *阿斯匹林氯吡格雷0100,000200,000300,000400,000500,000380,000480,000100,000CAPRIE研究:方法學(xué)研究設(shè)計(jì)多中心，前瞻性，隨機(jī)，盲法研究對(duì)象19,185例動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者入選條件卒中 (1周且6月)心肌梗塞 (35日)確診周圍動(dòng)脈疾病研究藥物氯吡格雷75 mg 每日一次阿斯匹林325 mg每日一次主要終點(diǎn)心肌梗塞、卒中或血管死亡治療時(shí)間最長(zhǎng) 3年 (平均1.6年)研究地點(diǎn)16個(gè)國(guó)家的384個(gè)中心CAPRIE Steering Committee. Lancet 199

8、6;348:1329-1339.波立維的益處波立維更有益阿斯匹林更有益相對(duì)危險(xiǎn)度降低 (%)30 20 100-10-20-30-405.2腦卒中19.2心肌梗死7.6血管死亡8.7所有事件40對(duì)每一終點(diǎn)的益處顯示 ： 相對(duì)危險(xiǎn)度降低CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.CURE研究設(shè)計(jì)安慰劑1 片每日一次(6250例患者)9月隨訪12 月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1 月隨訪無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征RN 12,50028 個(gè)國(guó)家雙盲治療312個(gè)月阿司匹林 75325 mg波立維75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林

9、75325 mg第一天6月隨訪波立維 300 mg 負(fù)荷劑量R安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機(jī)分組 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041急性冠脈綜合征：波立維的早期和長(zhǎng)期受益獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例% *01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中20% RRRp=0.00009n=12,562波立維與阿司匹林在

10、PCI患者中聯(lián)合應(yīng)用的益處a = 從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間中位數(shù) (10 天)b = PCI時(shí)間中位數(shù)后 30 天The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 個(gè)月 包括阿司匹林0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31% RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)ab標(biāo)準(zhǔn)治療 波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療12.6%8.8%2002 年ESC指南最新推薦波立維用于無(wú)ST 段抬高ACS患者 抗血小板制劑在ACS患者中， 推薦氯吡格雷用于急性治療或長(zhǎng)期治療至少9-12個(gè)月（B）準(zhǔn)備進(jìn)行血管成形術(shù)的患者應(yīng)使用氯吡格雷， 除非準(zhǔn)

11、備進(jìn)行緊急手術(shù)（5天內(nèi)）可以推薦氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和長(zhǎng)期(CAPRIE）并推薦氯吡格雷用于接受支架置入的患者（B）在所有沒(méi)有禁忌癥的ACS患者中， 推薦在急性以及隨后的長(zhǎng)期治療中使用阿司匹林（A）在進(jìn)行PCI 的ACS 患者中， 推薦使用IIb /IIIa 受體阻滯劑（A）2002 年ESC指南最新推薦波立維用于無(wú)ST 段抬高ACS患者關(guān)于氯吡格雷的建議：在所有疑診ACS的患者中，抗凝治療后 緊接著阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷75毫克， 即刻和長(zhǎng)期治療（至少9到12個(gè)月）對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者， 應(yīng)使用氯吡格雷進(jìn)行即刻和長(zhǎng)期治療對(duì)于適合進(jìn)行PCI 的患者以及不適合進(jìn)行任何血管重

12、建的冠脈病變的患者， 應(yīng)使用氯吡格雷。氯吡格雷適合于準(zhǔn)備手術(shù)治療的患者，但在冠脈搭橋術(shù)前至少5天應(yīng)停用氯吡格雷波立維 : 更好的安全性、耐受性，適宜長(zhǎng)期應(yīng)用CAPRIE 研究的不良反應(yīng)有事件的患者百分?jǐn)?shù)（%）阿司匹林(325 mg/日)氯吡格雷(75 mg/日)顱內(nèi)出血10.490.35胃腸道出血12.66*1.99胃腸道潰瘍21.15*0.68消化不良/惡心/嘔吐117.59*15.01腹瀉13.364.46*皮疹14.616.02*中性粒細(xì)胞減少10.170.101.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.*p6小時(shí)）波立維的負(fù)荷劑量可以顯著地減少28天時(shí)的死亡，心梗和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率(RRR 39%, p=0.051)。CREDO 的益處:對(duì)所有的亞