信息采集表填寫

1、批注批注批注A1: 如：深圳市 xxx有限公司A2: XXX 社區(qū)*郵政編碼A3: 按營業(yè)執(zhí)照地址填寫批注地址A4: 如實(shí)填寫生產(chǎn)地址或辦公*是否“三小場所”（小檔是口、小作坊、小娛樂場所）批注A5: 如實(shí)填寫：有?；肥菦]有?；贩衽?A6: 按營業(yè)執(zhí)照上正確填寫*法定代表人*主要負(fù)責(zé)人*成立日期*聯(lián)系方式*聯(lián)系方式*營業(yè)期限*注冊資本（萬元）*經(jīng)濟(jì)類型*監(jiān)管分類*單位管轄隸屬關(guān)系*生產(chǎn)經(jīng)營場所面積（）批注A8: 300人以上大型 300-100人中型 100-20人小型20人以下微型*實(shí)際繳納員工人數(shù)（人）*其中持證人數(shù)（人）危險(xiǎn)化學(xué)品類*重大危險(xiǎn)源類別 燃?xì)忸?重大危險(xiǎn)源 一級 二級批

2、注 A12: 構(gòu)成后面分類請如實(shí)填寫 未構(gòu)成后面分類不用填*重點(diǎn)監(jiān)管?；窡o需許可使用?；菲髽I(yè)批注 A13: 是?；菲髽I(yè)后面如實(shí)填寫 否就不用填寫后面分類倉存經(jīng)營帶儲(chǔ)存且構(gòu)成重大危險(xiǎn)源帶儲(chǔ)存且不構(gòu)成重大危險(xiǎn)源劇毒化學(xué)品帶儲(chǔ)存且構(gòu)成重大危險(xiǎn)源易制爆?；?帶儲(chǔ)存且不構(gòu)成重大危險(xiǎn)品源央企所屬市公司）鍋爐 壓力容器 壓力管道 壓力管道元件電梯 起重機(jī)械 客運(yùn)索道 大型游樂設(shè)施批注 A15: 有特種設(shè)備必填 按類別特種設(shè)備砂輪機(jī) 電焊機(jī) 皮帶運(yùn)輸機(jī)手持電動(dòng)工具和移動(dòng)電器設(shè)備鎂粉 鋁粉 鋅粉 鈦粉鋯粉 木粉 煤粉涉爆粉塵危險(xiǎn)工藝批注 A17:有危險(xiǎn)生產(chǎn)工藝必填序號1職責(zé)2批注職責(zé)批注 A20:負(fù)責(zé)人姓

3、名批注 A21:職位（二）安全生產(chǎn)責(zé)任人（必填）持有的安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書序號責(zé)任劃分姓名職務(wù)職責(zé)聯(lián)系電話證書編號發(fā)證時(shí)間證書有效期發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人（第一責(zé)任人）分管負(fù)責(zé)人（直接責(zé)任人）必填必填必填必填必填必填批注 A22:如實(shí)填寫 有證就填（三）安全生產(chǎn)管理人員（必填）持有的安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書序號專（兼）職 人員類型姓名必填職務(wù)必填職責(zé)必填1必填有證就填2、 主要負(fù)責(zé)人是指對本企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)有全面責(zé)任，有生產(chǎn)經(jīng)營決策權(quán)的人。包括有限責(zé)任公司和股份有限公司的董事長和經(jīng)理（總經(jīng)理、首席執(zhí)行官或其他實(shí)際履行經(jīng)理責(zé)任的企業(yè)負(fù)責(zé)人），以及非公司制企業(yè)的廠長、經(jīng)理（含實(shí)際控制人）等人員。21批注 A

4、24:員必填特種作業(yè)崗位持有的特種作業(yè)操作證名稱12345（五）特種設(shè)備作業(yè)人員批注 A25:如實(shí)填寫 有特種設(shè)備序號姓名性別特種設(shè)備作業(yè)崗位持有的特種設(shè)備作業(yè)操作證名稱證書編號發(fā)證時(shí)間證書有效期證書發(fā)證機(jī)關(guān)21批注 A26:如實(shí)填寫 有危險(xiǎn)化學(xué)品必填*企業(yè)名稱*是否存在化工裝置*是否涉及建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”*危化品儲(chǔ)存設(shè)施倉庫 儲(chǔ)罐 其他是否*是否涉及?；饭艿垒斔土呀猓鸦┕に?氟化工藝 加氫工*涉及的危險(xiǎn)化工工藝批注 A27:如實(shí)填寫 有證必填*證書編號*發(fā)證機(jī)關(guān)*發(fā)證日期*證書有效期*許可范圍*證照上傳221最大儲(chǔ)存量1（三）危險(xiǎn)作業(yè)信息*存在的風(fēng)險(xiǎn)或可能引發(fā)的事故類序號*危險(xiǎn)

5、作業(yè)名稱*安全防范措施*應(yīng)急救援措施*管理制度與操作規(guī)程型品名別名*最大儲(chǔ)存量12213是否滿足國家規(guī)定的控制要求危險(xiǎn)化工工藝名稱123（六）化工裝置設(shè)計(jì)及安全診斷*化工裝置名稱建設(shè)規(guī)模所在企業(yè)名稱中間產(chǎn)品或副產(chǎn)品設(shè)計(jì)單位（或設(shè)計(jì)診斷單位）21自動(dòng)控制重要設(shè)備設(shè)施布置新、改、擴(kuò)項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況其他問題行業(yè)類型建設(shè)地址*項(xiàng)目名稱設(shè)立安全審查時(shí)間設(shè)立安全審查批準(zhǔn)文號21設(shè)立安全評價(jià)機(jī)構(gòu)及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查批準(zhǔn)文號設(shè)計(jì)單位的名稱及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍試生產(chǎn)（使用）期限安全設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)間安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批準(zhǔn)文號驗(yàn)收安全評價(jià)機(jī)構(gòu)及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍施工單位的名稱及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍（

6、八）儲(chǔ)罐*單罐容積 *罐壁厚度*存放物體形 最大儲(chǔ)量*儲(chǔ)罐名稱*投產(chǎn)日期*儲(chǔ)罐類型3（mm)態(tài)（t）12321*危險(xiǎn)化學(xué)品*面積（）或*主要存放*位置*存放物體形態(tài)3倉庫名稱說明：1.存放物體形態(tài)：按固體、液體、氣體三類選擇填寫。（十）輸送管道序號管道名稱產(chǎn)權(quán)單位使用單位運(yùn)行狀態(tài)安裝竣工日期投用日期321五、粉塵作業(yè)場所專屬信息表（一）基本信息企業(yè)名稱地址*企業(yè)規(guī)模*所屬行業(yè)*員工總數(shù)*涉及粉塵作業(yè)人數(shù)*手機(jī)號碼是 否手機(jī)號碼*是否有專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜視?huì)診（二）作業(yè)場所信息*選用粉塵防爆安全除塵系統(tǒng)（臺/套）*面積*作業(yè)工位*作業(yè)人數(shù)生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域1232121六、職業(yè)病危害信息專屬信息表（一）基本

7、信息*用人單位類別行業(yè)分類經(jīng)濟(jì)類型*生產(chǎn)的主產(chǎn)品或主要業(yè)務(wù)活動(dòng)*職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)*其中定期進(jìn)行健康體檢人員比例*職工總數(shù)*職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)（專職）*職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)（兼職）*女職工人數(shù)*接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)：*職業(yè)病累計(jì)人數(shù)*接觸職業(yè)危害中女職工人數(shù)*職業(yè)病患者中女職工人數(shù)*建立職業(yè)健康檔案*職業(yè)病危害申報(bào)*申報(bào)登記號（二）主要職業(yè)危害控制職業(yè)危害因素名稱工作場所名稱現(xiàn)場濃度（強(qiáng)度）213七、危險(xiǎn)設(shè)備專屬信息表3此表不夠可以另列表填報(bào)說明：1.特種設(shè)備：按（1）鍋爐 （2）壓力容器（含氣瓶）（3）壓力管道 （4）壓力管道元件（5）電梯 （6）起重機(jī)械 （7）客運(yùn)索道 （8）大型游樂設(shè)施（9）場(

8、廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（10）安全附件,分別填寫。特種設(shè)備需注明是否持有準(zhǔn)用證。2.沖剪壓機(jī)械：按（1）沖剪壓設(shè)備模切壓痕機(jī)（啤機(jī)） （2）注塑機(jī)械 （3）沖剪壓設(shè)備 （4）其它 ，分別填寫。3.其他：按（1）砂輪機(jī)（2）電焊機(jī)（3）皮帶運(yùn)輸機(jī)（4）手持電動(dòng)工具和移動(dòng)電氣設(shè)備,分別填寫。21*證照名稱*證照類型* 審批結(jié)果（許可范圍）*發(fā)證機(jī)關(guān)*發(fā)證時(shí)間*證書有效期此表不夠可以另列表填報(bào)21存在的風(fēng)險(xiǎn)或可能引發(fā)的事故類型12此表不夠可以另列表填報(bào)21十、安全生產(chǎn)投入信息（選項(xiàng)）*投入領(lǐng)域*時(shí)間*投入額度（萬元）12此表不夠可以另列表填報(bào)說明：21執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱是否頒發(fā)證書牌匾12此表不夠可以另列表填

9、報(bào)十二、安全生產(chǎn)獲獎(jiǎng)信息（選項(xiàng)）序號獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容獎(jiǎng)項(xiàng)單位獎(jiǎng)項(xiàng)時(shí)間12此表不夠可以另列表填報(bào)21十三、安全生產(chǎn)行政處罰信息（選項(xiàng)）2十四、安全生產(chǎn)事故信息（選項(xiàng)）事故類別發(fā)生時(shí)間事故處理結(jié)果22安全生產(chǎn)責(zé)任制文件責(zé)任制考核123安全生產(chǎn)投入保障制度WordExcelPdf456安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)事故隱患排查治理應(yīng)急救援管理jpg事故隱患排查治理統(tǒng)計(jì)分析表應(yīng)急救援管理制度生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)急演練計(jì)劃789崗位安全操作規(guī)程生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理危險(xiǎn)作業(yè)安全管理生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理制度危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度21勞動(dòng)防護(hù)管理制度作業(yè)場所職業(yè)安全衛(wèi)生健康管理勞動(dòng)防護(hù)管理制度12危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員一覽表特種設(shè)備安全管理制度特種設(shè)備清單承包商、供應(yīng)商等相關(guān)方的外包工程項(xiàng) 承包商、供應(yīng)商等相關(guān)方的外包工程1516目管理制度其他項(xiàng)目管理制度。根據(jù)企業(yè)實(shí)際上傳。各文件需提交相應(yīng)附件，此表不夠可以另列表填報(bào)21（選項(xiàng)）*資料類型（大類）*資料類型（細(xì)類）*制定時(shí)間