信息采集表填寫

1、批注批注批注A1: 如：深圳市 xxx有限公司A2: XXX 社區(qū)*郵政編碼A3: 按營業(yè)執(zhí)照地址填寫批注地址A4: 如實填寫生產(chǎn)地址或辦公*是否“三小場所”（小檔是口、小作坊、小娛樂場所）批注A5: 如實填寫：有危化品是沒有?；贩衽?A6: 按營業(yè)執(zhí)照上正確填寫*法定代表人*主要負責人*成立日期*聯(lián)系方式*聯(lián)系方式*營業(yè)期限*注冊資本（萬元）*經(jīng)濟類型*監(jiān)管分類*單位管轄隸屬關系*生產(chǎn)經(jīng)營場所面積（）批注A8: 300人以上大型 300-100人中型 100-20人小型20人以下微型*實際繳納員工人數(shù)（人）*其中持證人數(shù)（人）危險化學品類*重大危險源類別 燃氣類*重大危險源 一級 二級批

2、注 A12: 構成后面分類請如實填寫 未構成后面分類不用填*重點監(jiān)管?；窡o需許可使用?；菲髽I(yè)批注 A13: 是?；菲髽I(yè)后面如實填寫 否就不用填寫后面分類倉存經(jīng)營帶儲存且構成重大危險源帶儲存且不構成重大危險源劇毒化學品帶儲存且構成重大危險源易制爆?；?帶儲存且不構成重大危險品源央企所屬市公司）鍋爐 壓力容器 壓力管道 壓力管道元件電梯 起重機械 客運索道 大型游樂設施批注 A15: 有特種設備必填 按類別特種設備砂輪機 電焊機 皮帶運輸機手持電動工具和移動電器設備鎂粉 鋁粉 鋅粉 鈦粉鋯粉 木粉 煤粉涉爆粉塵危險工藝批注 A17:有危險生產(chǎn)工藝必填序號1職責2批注職責批注 A20:負責人姓

3、名批注 A21:職位（二）安全生產(chǎn)責任人（必填）持有的安全生產(chǎn)培訓合格證書序號責任劃分姓名職務職責聯(lián)系電話證書編號發(fā)證時間證書有效期發(fā)證機關主要負責人（第一責任人）分管負責人（直接責任人）必填必填必填必填必填必填批注 A22:如實填寫 有證就填（三）安全生產(chǎn)管理人員（必填）持有的安全生產(chǎn)培訓合格證書序號專（兼）職 人員類型姓名必填職務必填職責必填1必填有證就填2、 主要負責人是指對本企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營負有全面責任，有生產(chǎn)經(jīng)營決策權的人。包括有限責任公司和股份有限公司的董事長和經(jīng)理（總經(jīng)理、首席執(zhí)行官或其他實際履行經(jīng)理責任的企業(yè)負責人），以及非公司制企業(yè)的廠長、經(jīng)理（含實際控制人）等人員。21批注 A

4、24:員必填特種作業(yè)崗位持有的特種作業(yè)操作證名稱12345（五）特種設備作業(yè)人員批注 A25:如實填寫 有特種設備序號姓名性別特種設備作業(yè)崗位持有的特種設備作業(yè)操作證名稱證書編號發(fā)證時間證書有效期證書發(fā)證機關21批注 A26:如實填寫 有危險化學品必填*企業(yè)名稱*是否存在化工裝置*是否涉及建設項目安全設施“三同時”*?；穬Υ嬖O施倉庫 儲罐 其他是否*是否涉及?；饭艿垒斔土呀猓鸦┕に?氟化工藝 加氫工*涉及的危險化工工藝批注 A27:如實填寫 有證必填*證書編號*發(fā)證機關*發(fā)證日期*證書有效期*許可范圍*證照上傳221最大儲存量1（三）危險作業(yè)信息*存在的風險或可能引發(fā)的事故類序號*危險

5、作業(yè)名稱*安全防范措施*應急救援措施*管理制度與操作規(guī)程型品名別名*最大儲存量12213是否滿足國家規(guī)定的控制要求危險化工工藝名稱123（六）化工裝置設計及安全診斷*化工裝置名稱建設規(guī)模所在企業(yè)名稱中間產(chǎn)品或副產(chǎn)品設計單位（或設計診斷單位）21自動控制重要設備設施布置新、改、擴項目設計情況其他問題行業(yè)類型建設地址*項目名稱設立安全審查時間設立安全審查批準文號21設立安全評價機構及其資質(zhì)類別和業(yè)務范圍安全設施設計審查批準文號設計單位的名稱及其資質(zhì)類別和業(yè)務范圍試生產(chǎn)（使用）期限安全設施竣工驗收時間安全設施竣工驗收批準文號驗收安全評價機構及其資質(zhì)類別和業(yè)務范圍施工單位的名稱及其資質(zhì)類別和業(yè)務范圍（

6、八）儲罐*單罐容積 *罐壁厚度*存放物體形 最大儲量*儲罐名稱*投產(chǎn)日期*儲罐類型3（mm)態(tài)（t）12321*危險化學品*面積（）或*主要存放*位置*存放物體形態(tài)3倉庫名稱說明：1.存放物體形態(tài)：按固體、液體、氣體三類選擇填寫。（十）輸送管道序號管道名稱產(chǎn)權單位使用單位運行狀態(tài)安裝竣工日期投用日期321五、粉塵作業(yè)場所專屬信息表（一）基本信息企業(yè)名稱地址*企業(yè)規(guī)模*所屬行業(yè)*員工總數(shù)*涉及粉塵作業(yè)人數(shù)*手機號碼是 否手機號碼*是否有專業(yè)機構或專家會診（二）作業(yè)場所信息*選用粉塵防爆安全除塵系統(tǒng)（臺/套）*面積*作業(yè)工位*作業(yè)人數(shù)生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域1232121六、職業(yè)病危害信息專屬信息表（一）基本

7、信息*用人單位類別行業(yè)分類經(jīng)濟類型*生產(chǎn)的主產(chǎn)品或主要業(yè)務活動*職業(yè)衛(wèi)生管理機構*其中定期進行健康體檢人員比例*職工總數(shù)*職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)（專職）*職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)（兼職）*女職工人數(shù)*接觸職業(yè)危害總人數(shù)：*職業(yè)病累計人數(shù)*接觸職業(yè)危害中女職工人數(shù)*職業(yè)病患者中女職工人數(shù)*建立職業(yè)健康檔案*職業(yè)病危害申報*申報登記號（二）主要職業(yè)危害控制職業(yè)危害因素名稱工作場所名稱現(xiàn)場濃度（強度）213七、危險設備專屬信息表3此表不夠可以另列表填報說明：1.特種設備：按（1）鍋爐 （2）壓力容器（含氣瓶）（3）壓力管道 （4）壓力管道元件（5）電梯 （6）起重機械 （7）客運索道 （8）大型游樂設施（9）場(

8、廠)內(nèi)專用機動車輛（10）安全附件,分別填寫。特種設備需注明是否持有準用證。2.沖剪壓機械：按（1）沖剪壓設備模切壓痕機（啤機） （2）注塑機械 （3）沖剪壓設備 （4）其它 ，分別填寫。3.其他：按（1）砂輪機（2）電焊機（3）皮帶運輸機（4）手持電動工具和移動電氣設備,分別填寫。21*證照名稱*證照類型* 審批結果（許可范圍）*發(fā)證機關*發(fā)證時間*證書有效期此表不夠可以另列表填報21存在的風險或可能引發(fā)的事故類型12此表不夠可以另列表填報21十、安全生產(chǎn)投入信息（選項）*投入領域*時間*投入額度（萬元）12此表不夠可以另列表填報說明：21執(zhí)行標準名稱是否頒發(fā)證書牌匾12此表不夠可以另列表填

9、報十二、安全生產(chǎn)獲獎信息（選項）序號獎項名稱獎勵內(nèi)容獎項單位獎項時間12此表不夠可以另列表填報21十三、安全生產(chǎn)行政處罰信息（選項）2十四、安全生產(chǎn)事故信息（選項）事故類別發(fā)生時間事故處理結果22安全生產(chǎn)責任制文件責任制考核123安全生產(chǎn)投入保障制度WordExcelPdf456安全生產(chǎn)教育培訓事故隱患排查治理應急救援管理jpg事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表應急救援管理制度生產(chǎn)安全事故應急救援預案應急演練計劃789崗位安全操作規(guī)程生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理危險作業(yè)安全管理生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理制度危險作業(yè)安全管理制度21勞動防護管理制度作業(yè)場所職業(yè)安全衛(wèi)生健康管理勞動防護管理制度12危險化學品安全管理危險化學品作業(yè)人員一覽表特種設備安全管理制度特種設備清單承包商、供應商等相關方的外包工程項 承包商、供應商等相關方的外包工程1516目管理制度其他項目管理制度。根據(jù)企業(yè)實際上傳。各文件需提交相應附件，此表不夠可以另列表填報21（選項）*資料類型（大類）*資料類型（細類）*制定時間