顱部重要骨性標志

1、顱部重要骨性標志（一 ） 顱部重要骨性標志頭部以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣至乳突的連線為界，分為后上方的顱部前下方的面部。顱部的骨性標志對了解相對應(yīng)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，尤其腦組織的重要功能部位，以便在進行顱腦手術(shù)時盡量避免或減少損傷，有重要的臨床意義。眉弓superciliary arch：是位于眶上緣上方的弓形隆起，此處皮膚表面長有眉毛。眉弓適對大腦額葉的下緣。眉間glaballa：位于兩眉弓之間的中點。額結(jié)節(jié) frontal tuber： 為額骨外面最突出部。深面適對大腦額中回。顴弓zygomatic arch：由顴骨的顳突和顳骨的顴突共同構(gòu)成，平顴弓上緣， 相當于大腦半球顳葉前端的下緣。顴弓下

2、緣與下頜切跡之間的半月形中點，為咬肌神經(jīng)封閉及上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉的進針點。翼點 pterion：位顴弓中點上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈H 型，少數(shù)呈N 型。翼點內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。星點：位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點。 相當于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點后約 3.5 cm處。星點適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。乳突 mastoid process： 位于耳垂后方。乳突后部的內(nèi)面為乙狀竇溝，容納乙狀竇。枕外隆凸external occipital protu

3、berance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內(nèi)壓增高時此導血管常擴張。顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。上項線 superior nuchal line： 是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。前囟點brebma： 又稱額頂點，自眉間向后13 cm處， 為冠狀縫與矢狀縫匯合處，故又稱冠矢點。新生兒前囟位于此點。前囟膨出是。顱內(nèi)壓增高的體征。人字點lambda：又稱頂枕點，位于枕外隆凸上方約6 cm 處，為矢狀縫和人字縫的交點處。新生兒后囟位于此點。（二 ） 顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影1.主要標志線：顱

4、內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影，常以六條標線為依據(jù)：1）下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。2）上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。4）前垂直線：經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。5）中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。6）后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。2.顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：（ 1）大腦縱裂：相當于矢狀線位置。（ 2）中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5 5.5 cm 處。（ 3）外側(cè)溝：相當于中央溝投影線與上橫線交角的等

5、分線。臨床手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4 cm 處 （約 2 橫指 ）即為翼點，從翼點至矢狀線中點（50%）后 2 cm 處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處（75%）的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。（ 4）頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長1.25 2.25cm 的線，此線即為頂枕溝的體表投影。（ 5）中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。（ 6）中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內(nèi)

6、。（ 7） 大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。（ 8）腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm 處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5 cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2.5 進行。（ 9）上矢狀竇：相當于矢狀線位置。（ 10）竇匯：位于枕外隆凸深面。（ 11）橫竇：相當于上項線深面。二、顱頂部

7、的層次結(jié)構(gòu)特點顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。（一）額頂枕區(qū).境界：前為眶上緣，后為枕外隆凸和上項線，兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。.層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜及顱頂肌（額、枕?。㈦炷は率杷山Y(jié)締組織和顱骨外膜。其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱 頭皮。深部兩層連接疏松，較易分離。（ 1）皮膚 skin：此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜性穿過真皮 到達淺

8、筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應(yīng)與毛發(fā)的方向一致，以減少對毛囊的破壞。（ 2）淺筋膜superficial fascia：由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外， 小格內(nèi)血管的壁被周圍結(jié)締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。（ 3）帽狀腱膜epicranial aponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌

9、的起點，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊印Ｕ眍~肌的額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產(chǎn)生橫紋。枕額肌的枕腹起自上項線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。（ 4）腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙subaproneurot

10、ic space） ：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側(cè)到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（ dangerous area） 。（ 5）顱骨外膜pericranium：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，借少量結(jié)締組織與顱骨表面相連，二者易

11、于剝離。但骨膜與顱縫緊密愈著，并深入縫間，成為骨縫膜，與顱內(nèi)的硬腦膜外層融合。因此，骨膜下血腫，常局限于一塊顱骨的范圍內(nèi)，這一特征易于與腱膜下血腫鑒別。嚴重的頭皮撕脫傷，可將頭皮連同部分骨膜一并撕脫。顱骨外膜對顱骨的營養(yǎng)作用較少。剝離后不影響顱骨的生長。（二）顳區(qū).境界：位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。.層次： 此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為： 皮膚、 淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。（ 1）皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術(shù)時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。（ 2）淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前

12、有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進行開顱術(shù)時，皮瓣的基部應(yīng)在下方，既包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。（ 3）顳筋膜temporal fascia：1）顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。2）顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈（發(fā)自上領(lǐng)動脈）及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。（ 4）顳肌tempor

13、al muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。（ 5）骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至

14、面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。（三）顱頂部的血管和神經(jīng)顱部的血管和神經(jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，可分為耳前組和耳后組。1. 顱頂部的血管：耳前組有三對，耳后組有二對。（ 1）滑車上動、靜脈supratrochlear a. & v.：距正中線約2cm。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部。（ 2）眶上動、靜脈supraorbital a. & v.：距正中線約2.5 cm?？羯蟿用}系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔（切跡）處繞過眶上緣到達額部。上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑

15、車上動脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。（ 3） 顳淺動、 靜脈 superficial temporal a. & v.： 與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2 3 cm 處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8 mm，通常與垂直線呈15 900 前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2 5 條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99 cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0 cm2（ 82%） 。 頂支

16、的外徑約1.7 mm， 與垂直線約呈300 后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約 53 cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。（ 4）耳后動、靜脈posterior auricular a. & v.：耳后動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。（ 5）枕

17、動、靜脈occipital a. & v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑1.1 mm， 體表投影在枕外隆凸下方2cm， 距中線3 4 cm 處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。枕動脈與對側(cè)同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3 0.6 mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。 枕靜脈匯入頸外靜脈。枕大神經(jīng)粗大，為第2 頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2

18、.5 cm 處穿斜方肌腱膜和深筋膜，然后和枕動脈伴行，走向顱頂，分布于頭后大部分皮膚。枕動脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術(shù)在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，瓣蒂應(yīng)是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應(yīng)呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應(yīng)作環(huán)形壓迫止血。顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)，。此外，頭部還存有導靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有

19、：頂導靜脈parietal emissary v. 穿過顱頂中點后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導靜脈 mastoid emissary v. 穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導靜脈condylar emissary v. 穿過髁管， 連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、 外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。2顱頂部的神經(jīng)顱頂部的神經(jīng)有十對，耳前有五對，耳后有五對，

20、其中有一對運動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。（ 1）耳前組1）滑車上神經(jīng)supratrochlear n.：為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0 mm 處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚。2）眶上神經(jīng)supraorbital n. ：為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇?；嚿仙窠?jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中1/3 處有壓痛。3）顴顳神經(jīng)zygomaticotemporal branch：細小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。4）面神經(jīng)顳支temporal

21、 branches of facial n.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。5) 耳顳神經(jīng)auriculotemporal n.： 是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。( 2)耳后組1)耳后神經(jīng)posterior auricular n.: 是面神經(jīng)剛出莖乳孔后立即發(fā)出的小支，緊靠耳根后面彎曲上行，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌的一部分。耳大神經(jīng)great auricular n.: 來自第2、3

22、精神景，分布耳廓后面、耳廓下份前后面和腮腺表面皮膚。枕小神經(jīng)lesser occipital n.: 來自第2、3頸神經(jīng)，屬頸叢的分支，分布于頸上部、耳廓后面及鄰近的顱頂皮膚。4)枕大神經(jīng)greater occipital n.: 粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5 cm 處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5cm 處進行。5) 第三枕神經(jīng)third occipital n.: 細小， 是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。（四）顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點及臨床意義顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、 枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，