胃癌指南內(nèi)鏡和靶向治療篇課件

1、胃癌指南內(nèi)鏡和靶向治療篇胃癌指南內(nèi)鏡和靶向治療篇NCCN即美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network）是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。 2006年NCCN首次與中國腫瘤專家合作，推出NCCN中國版。NCCN即美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Compre內(nèi)鏡分期及治療原則靶向治療最佳支持治療原則內(nèi)鏡分期及治療原則內(nèi)鏡分期及治療原則內(nèi)鏡已成為胃癌患者診斷、分期、治療及癥狀改善的一項重要手段。近幾年NCCN指南的修訂，該部分的內(nèi)容每一版均有大幅度的更新。內(nèi)鏡分期及治療原則內(nèi)鏡已成為胃癌患者診斷、分期、治療及癥狀改內(nèi)鏡診斷 診

2、斷性及篩查性內(nèi)鏡檢查的目的在于明確腫瘤是否存在及部位，并對任何可疑病灶進(jìn)行活檢。內(nèi)鏡診斷 診斷性及篩查性內(nèi)鏡檢查的目的在于明確腫內(nèi)鏡診斷 應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡活檢鉗進(jìn)行多點（68）活檢，為組織學(xué)檢查提供足夠的材料，尤其在潰瘍病灶部位。較大活檢鉗有利于提高活檢量。內(nèi)鏡診斷 應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡活檢鉗進(jìn)行多點（68）活內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)可完成對小病灶的評估。EMR切除病灶3cm可以完全實施并提供更多的組織標(biāo)本以利于病理醫(yī)生更好的評估組織分化程度、脈管浸潤及浸潤深度等，而進(jìn)行更準(zhǔn)確的T分期。同時切取活檢是潛在治療的方法。內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)可完成對小病灶的評估。內(nèi)鏡診斷 在活檢無法

3、確診時可刷片或灌洗液的細(xì)胞學(xué)檢查可確認(rèn)癌癥是否存在。內(nèi)鏡診斷 在活檢無法確診時可刷片或灌洗液的細(xì)胞學(xué)內(nèi)鏡分期 在治療前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查對于胃癌的初始臨床分期十分重要。1、仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（T分期）的證據(jù)。2、發(fā)現(xiàn)可能存在腫瘤細(xì)胞的異常或腫大淋巴結(jié)（N評估）3、有時還可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處播散征象，如周圍臟器病灶（M分期）或腹水。這對于那些考慮行EMR的患者尤為重要。內(nèi)鏡分期 在治療前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查對于胃癌的內(nèi)鏡分期 EUS對腫瘤T 分期和N 分期的準(zhǔn)確度分別達(dá)到65%92%和50%95%。Matsumoto Y, Yanai H, Tokiyama H, et al

4、. Endoscopic ultrasonography for diagnosis of submucosal invasion in early gastric cancerJ. J Gastroenterol, 2000, 35(5):326-331.內(nèi)鏡分期 EUS對腫瘤T 分期和N 分期的準(zhǔn)確度分別M1、內(nèi)鏡下腫瘤消融 推薦用于短期止血。1、仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（T分期）質(zhì)量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。內(nèi)鏡已成為胃癌患者診斷、分期、治療及癥狀改善的一項重要手段。3、通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胃造瘺或空腸造瘺用內(nèi)鏡已成為胃癌患者診斷、分期、治療及癥狀改善的一項重要手段。En

5、doscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tractJ.若明確胃周有腫大、低EUS對腫瘤T 分期和N 分期的準(zhǔn)確度分別Epub 2013 Oct 3.Endoscopic ultrasonography for diagnosis of submucosal invasion in early gastric cancerJ.的前瞻性多中心隨機(jī)期臨床研究 。T2期14層暗區(qū)擴(kuò)大對應(yīng)固有肌層浸潤。質(zhì)量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。2011;14:113-23.2、胃癌慢性出血外照射放

6、療。內(nèi)鏡分期T1期13層暗區(qū)擴(kuò)大對應(yīng)淺表、粘膜深層及粘膜下層的腫瘤浸潤。T2期14層暗區(qū)擴(kuò)大對應(yīng)固有肌層浸潤。T3期腫瘤突破固有肌層導(dǎo)致外界不規(guī)則對應(yīng)漿膜下層侵犯。T4a期漿膜亮界的缺失。T4b期腫塊累及周圍器官，如肝臟、胰腺、脾等1、內(nèi)鏡下腫瘤消融 推薦用于短期止血。內(nèi)鏡分期T1期13層暗內(nèi)鏡分期T1期T4期T3期T2期內(nèi)鏡分期T1期T4期T3期T2期內(nèi)鏡分期 EUS也易于觀察胃周淋巴結(jié)。 若明確胃周有腫大、低回聲（暗區(qū)）、內(nèi)部均勻、包膜完整的圓形結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮為惡性或炎淋巴結(jié)。內(nèi)鏡分期 EUS也易于觀察胃周淋內(nèi)鏡分期 在不會穿透原發(fā)腫瘤或大血管的情況下，如對治療決策的制定有意義，應(yīng)該對可疑淋

7、巴結(jié)實施細(xì)針穿刺（FNA）。內(nèi)鏡分期 在不會穿透原發(fā)腫瘤或內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療的主要手段有EMR和ESD。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療的主要手段有EMR和ESD。內(nèi)鏡治療EMR治療用于早期胃癌。指南指出對于病灶直徑小于1.5cm，組織病理學(xué)為高或中分化，浸潤深度未超過粘膜下層淺肌層，無脈管浸潤的患者，內(nèi)鏡治療已經(jīng)足夠。但本次指南未對EMR和ESD的具體適應(yīng)癥作出明確敘述。內(nèi)鏡治療EMR治療用于早期胃癌。造影血管栓塞術(shù)或外照射放療。質(zhì)量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。包膜完整的圓形結(jié)構(gòu)，應(yīng)以緩解輸出口梗阻或食管支架緩解胃食管結(jié)合1、仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（T分期）以緩解輸出口梗阻或食管支架緩解胃

8、食管結(jié)合2、發(fā)現(xiàn)可能存在腫瘤細(xì)胞的異?；蚰[大淋巴結(jié)（NT2期14層暗區(qū)擴(kuò)大對應(yīng)固有肌層浸潤。造影血管栓塞術(shù)或外照射放療。對于胃癌患者來說，采取能減輕主要癥狀的干其中大部分為胃癌患者（曲妥珠單抗組Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tractJ.與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組的中位總生存如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)或胃壁增厚，需在于改善經(jīng)嚴(yán)格篩選、腫瘤未侵犯胃遠(yuǎn)端的病例晚期胃癌的治療一直是一個研究熱點，隨著如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)或胃壁增厚，需在（RAINBOW研究）也取得成功。達(dá)到65%92

9、%和50%95%。內(nèi)鏡治療 2010年日本胃癌治療指南第三版中EMR適應(yīng)癥直徑2cm以下、黏膜內(nèi)癌、組織學(xué)類型為分化型（pap、tub1、tub2），大體類型不計但無潰瘍存在，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.造影血管栓塞術(shù)或外照射放療。內(nèi)鏡治療 2010年日本胃癌治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療ESD適應(yīng)癥1、分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，不論病灶大小2、

10、分化型腺癌，局限于粘膜層，雖合并潰瘍，但病灶3cm3、未分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，病灶2cm4、分化型腺癌，盡管浸潤至粘膜下層淺層，病灶3cmJapanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.內(nèi)鏡治療ESD適應(yīng)癥Japanese Gastric Can內(nèi)鏡治療 ESD對胃的小病灶整塊切除已經(jīng)被證實比EMR在早期胃癌中更有效. Soetikno R, Kaltenbach T, Y

11、eh R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tractJ. J Clin Oncol, 2005, 23(20):4490-4498內(nèi)鏡治療 ESD對胃的小病灶整塊切除已經(jīng)被證實比Soeti內(nèi)鏡治療 但ESD相對EMR開展需要術(shù)者具備更高的技巧和完備的器材。 同時兩者雖然出血的風(fēng)險相當(dāng)，但穿孔的風(fēng)險ESD高于EMR。內(nèi)鏡治療 但ESD相對EMR開展需要術(shù)者具備更高的內(nèi)鏡治療 EMR或ESD治療早期胃癌，病理證實為低化、證實具有脈管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯胃壁粘膜

12、下層深肌層，則認(rèn)為切除不完全，應(yīng)該考慮繼續(xù)行胃切除及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。內(nèi)鏡治療 EMR或ESD治療早期胃癌，病理證實為低早期胃癌的ESD治療早期胃癌的ESD治療內(nèi)鏡治療其他內(nèi)鏡治療1、內(nèi)鏡下腫瘤消融 推薦用于短期止血。2、內(nèi)鏡下金屬擴(kuò)張支架置入術(shù)可長期有效緩解胃食管結(jié)合部或胃流出道的腫瘤梗阻（胃空腸吻合手術(shù)可能對長期生存更加有益）3、通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胃造瘺或空腸造瘺用于改善經(jīng)嚴(yán)格篩選、腫瘤未侵犯胃遠(yuǎn)端的病例的厭食、吞咽困難或營養(yǎng)不良的長期癥狀。內(nèi)鏡治療其他內(nèi)鏡治療在不會穿透原發(fā)腫瘤或質(zhì)量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。Japanese gastric cancer treatment gu

13、idelines 2010 (ver.以緩解輸出口梗阻或食管支架緩解胃食管結(jié)合80%，化療組83%）。1、仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（T分期）一些研究顯示HER2neu陽性患者預(yù)后差。內(nèi)鏡已成為胃癌患者診斷、分期、治療及癥狀改善的一項重要手段。Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tractJ.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)可完成對小病灶的評估。理學(xué)為高或中分化，浸潤深度未超過粘膜下層NCCN即美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer N

14、etwork）是由美國最頂尖的21家美國癌癥中心組成的學(xué)術(shù)聯(lián)盟。但ESD相對EMR開展需要術(shù)者具備更高的理學(xué)為高或中分化，浸潤深度未超過粘膜下層合支持治療將能夠更好地提高生活質(zhì)量和延長生存。2、胃癌慢性出血外照射放療。壁粘膜下層深肌層，則認(rèn)為切除不完全，應(yīng)該HER2表達(dá)情況最重要的臨床意義在于關(guān)系著進(jìn)展期或晚期胃于改善經(jīng)嚴(yán)格篩選、腫瘤未侵犯胃遠(yuǎn)端的病例Ann Oncol, 2012, 23(10):2656-2662.療也開始進(jìn)行一些有益的嘗試。治療后監(jiān)測每36個月隨訪1次，共12年；之后每612個月隨訪1次，共35年；以后每年1次。在不會穿透原發(fā)腫瘤或治療后監(jiān)測每36個月隨訪1次，共12年；

15、治療后監(jiān)測 在胃癌根治性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測需要密切關(guān)注粘膜表面變化的細(xì)節(jié)并對所見任何異常部位進(jìn)行多點（46）活檢。狹窄部位需要進(jìn)行活檢以除外腫瘤因素。治療后監(jiān)測 在胃癌根治性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測需要密切關(guān)治療后監(jiān)測內(nèi)鏡檢查中結(jié)合超聲內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)敏感性較高。如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)或胃壁增厚，需在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺。治療后監(jiān)測內(nèi)鏡檢查中結(jié)合超聲內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)敏感靶向治療 晚期胃癌的治療一直是一個研究熱點，隨著靶向藥物在乳腺癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤治療中獲得成功，人們對晚期胃癌的靶向藥物治療也開始進(jìn)行一些有益的嘗試。 靶向治療 晚期胃癌的治療一直是一個研究熱點，隨著靶向治療 人表皮生長因子受體2

16、（HER2）基因和（或）HER2 蛋白經(jīng)證實在胃癌和胃食管結(jié)合部腺的發(fā)生起重要作用。 文獻(xiàn)報道的HER2 基因擴(kuò)增及HER2 蛋白過表達(dá)在胃癌分別為12% 27% 和9% 23%。 Hechtman JF, Polydorides AD. HER2/neu gene amplification and protein overexpression in gastric and gastroesophageal junction adenocarcinoma: a review of histopathology, diagnostic testing, and clinical implica

17、tions. Arch PatholJ Lab Med, 2012,136(6):691-697.Janjigian YY, Werner D, Pauligk C, et al.Prognosis of metastatic gastric and gastroesophageal junction cancer by HER2 status: a European and USA International collaborative analysisJ. Ann Oncol, 2012, 23(10):2656-2662.靶向治療 人表皮生長因子受體2（HER2）基因和（或）靶向治療 但

18、HER2表達(dá)情況與胃癌患者的預(yù)后之間的關(guān)系仍不明確。 一些研究顯示HER2neu陽性患者預(yù)后差。而其他一些研究顯示除了小部分腸型胃癌患者外，HER2表達(dá)與患者生存沒有相關(guān)性。 HER2表達(dá)情況最重要的臨床意義在于關(guān)系著進(jìn)展期或晚期胃癌患者的治療。 所以指南推薦只在轉(zhuǎn)移性胃癌患者在診斷時要行HER2 檢測。靶向治療 但HER2表達(dá)情況與胃癌患者的預(yù)后之間的關(guān)系靶向治療 ToGA 研究是首個在HER2 陽性胃癌患者中評價曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物治療晚期胃癌的前瞻性多中心隨機(jī)期臨床研究 。 靶向治療 ToGA 研究是首個在HER2 陽性胃癌患者靶向治療 ToGA研究中，594例HER2陽性的胃或食管胃

19、結(jié)合部腺癌（局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性）?；颊弑浑S機(jī)分組，分別接受曲妥珠單抗聯(lián)合化療或單純化療。其中大部分為胃癌患者（曲妥珠單抗組80%，化療組83%）。中位隨訪時間在兩組分別為19個月和17個月。與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組的中位總生存期顯著改善（分別為13.8個月和11個月；p=0.046）。 這一研究確立了曲妥珠單抗聯(lián)合化療在HER2陽性的晚期胃或食管胃結(jié)合部癌患者中的標(biāo)準(zhǔn)治療地位。靶向治療 ToGA研究中，594例HER2陽性的胃或食靶向治療 Ramucirumab是目前有一種最新發(fā)現(xiàn)能有效治療晚期胃癌的靶向藥物。目前剛剛完成III期臨床研究。 之前關(guān)于Ramucirumab的RE

20、GARD研究均證實對Ramucirumab于一線治療失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌是新的有效藥物。Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. REGARD Trial Investigators. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3

21、 trial Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):31-9. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61719-5. Epub 2013 Oct 3.靶向治療 Ramucirumab是目前有一種最新發(fā)現(xiàn)能靶向治療 2014舊金山胃腸道腫瘤研討會上公布的Ramucirumab的另一項III期胃癌研究報告（RAINBOW研究）也取得成功。 Ramucirumab還同時在進(jìn)行關(guān)于結(jié)腸癌等其他晚期腫瘤的III期臨床試驗。靶向治療 2014舊金山胃腸道腫瘤研討會上公布的靶向治療 目前處于臨床試驗階段還有西妥昔單抗，貝伐珠單抗、索拉非尼。靶向治療 目前處于臨床試驗階段

22、還有西妥昔單抗，貝最佳支持治療原則 最佳支持治療的目的預(yù)防和減輕患者的病痛，并使患者及其家庭盡可能獲得最佳的生活質(zhì)量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。 對于胃癌患者來說，采取能減輕主要癥狀的干預(yù)措施將可能延長其生存期，尤其是多學(xué)科聯(lián)合的綜合支持治療將能夠更好地提高生活質(zhì)量和延長生存。因此，指南鼓勵對胃癌患者進(jìn)行多學(xué)科姑息支持治療。最佳支持治療原則 最佳支持治療的目的預(yù)防和減輕患者的病最佳支持治療出血 出血是胃癌的常見癥狀，可以是腫瘤出血，也可以是腫瘤相關(guān)癥狀或治療引起的出血。 最佳支持治療出血最佳支持治療1、急性出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，并對檢查時發(fā)現(xiàn)出血點進(jìn)行內(nèi)鏡止血。若

23、內(nèi)鏡止血無效，可以考慮介入放射造影血管栓塞術(shù)或外照射放療。2、胃癌慢性出血外照射放療。最佳支持治療1、急性出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)進(jìn)行最佳支持治療梗阻1、內(nèi)鏡治療指南主要推薦實用球囊擴(kuò)張或置入腸內(nèi)支架，以緩解輸出口梗阻或食管支架緩解胃食管結(jié)合部/賁門梗阻。2、手術(shù)治療3、放化療最佳支持治療梗阻最佳支持治療內(nèi)鏡下幽門支架植入術(shù)最佳支持治療內(nèi)鏡下幽門支架植入術(shù)最佳支持治療疼痛1、置入胃支架后如出現(xiàn)無法控制的重度疼痛，則應(yīng)當(dāng)在明確疼痛性質(zhì)為無法控制時立即內(nèi)鏡下去除支架。2、對于癌性疼痛按照癌痛指南進(jìn)行評估和治療。3、對于常規(guī)治療不理想的癌痛可采用外照射治療和化療。最佳支持治療疼痛但ESD相對EMR

24、開展需要術(shù)者具備更高的檢查可確認(rèn)癌癥是否存在。大血管的情況下，如對治1、仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度（T分期）EMR治療用于早期胃癌。Ramucirumab還同時在進(jìn)行關(guān)于結(jié)腸癌2011;14:113-23.胃癌指南內(nèi)鏡和靶向治療篇與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組的中位總生存在治療前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查對于胃癌的初T4a期漿膜亮界的缺失。應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或熒光檢查法評價以確定是否需要若明確胃周有腫大、低Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.質(zhì)量，無論其疾病分期或是否需要其他治療。如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)或胃壁增厚，需在其中大部分為胃癌患者（曲妥珠單抗組對于胃癌患者來說，采取能減輕主要癥狀的干指南指出對于病灶直徑小于1.因此，指南鼓勵對胃癌患者進(jìn)行多學(xué)科姑息支持治療。1、急性出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)進(jìn)行指南指出對于病灶直徑小于1.Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al.以緩解輸出口梗阻或食管支架緩解胃食管結(jié)合于改善經(jīng)嚴(yán)格篩選、腫瘤未侵犯胃遠(yuǎn)端的病例3、未分化型腺癌，局限于粘膜層，不合并潰瘍，病灶2cm指南主要推薦實用