重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 4SAP的診斷 1嚴(yán)重度評(píng)估 2病因分析 3治療進(jìn)展 5contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 SAP的診斷上腹部持續(xù)性疼痛，血淀粉酶升高3倍以上CT/MRI顯示胰腺腫脹，胰腺包膜水腫，胰周積液，胰腺壞死，胰腺膿腫等改變 器官功能衰竭 以上 2項(xiàng)即可診斷SAP SAP的診斷上腹部持續(xù)性疼痛，血淀粉酶升高3倍以上contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 4SAP的診斷 1嚴(yán)重度評(píng)估 2病因分析 3治療進(jìn)展 5contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 多因素評(píng)分系統(tǒng)APACHE- II評(píng)分： 8分為SAP 11項(xiàng)生理指標(biāo)年齡基礎(chǔ)病重復(fù)性好，敏感性和特異性均較高多因素評(píng)分系統(tǒng)APACHE

2、- II評(píng)分： 8分為SAP Ranson評(píng)分 Ranson評(píng)分： 3分為SAP入院時(shí)5項(xiàng)48小時(shí)后6項(xiàng)簡(jiǎn)便易行，但敏感性，特異性欠佳Ranson評(píng)分 Ranson評(píng)分： 3分為SAPRanson評(píng)分入院時(shí)：年齡55歲 WBC16.0109/LGLU11mmol/LLDH350U/L AST250U/L48小時(shí)后：HCT10%BUN1 11mmol/L Ca2+2 mmol/LPO24 mmol/L體液丟失600ml Ranson評(píng)分入院時(shí)：BISAP評(píng)分2005年美國(guó)哈佛大學(xué)兩位教授提出:BISAP評(píng)分2005年美國(guó)哈佛大學(xué)兩位教授提出:BISAP：指標(biāo)血尿素氮(Blood urea nit

3、rogen) 25mg/dL 精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 年齡(Age) 60歲 胸腔積液(Pleural effusion) Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-17033 為 SAPBISAP：指標(biāo)血尿素氮(Blood urea nitrog系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)體溫38或36心率: 大于各年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(心率90次/分)呼吸:大于各年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(20次/分),或 過(guò)度通氣，PaCO232mmHgWBC12109 或4109 或 桿狀10%系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合

4、征(SIRS)體溫38或36BISAP score: risk for mortality 0 point: mortality rate = 0.1% 1 point: mortality rate = 0.4% 2 points: mortality rate = 1.6% 3 points: mortality rate = 3.6% 4 points: mortality rate = 7.4% 5 points: mortality rate = 9.5% Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-1703BISAP score: risk for mortali

5、tBISAP評(píng)分 & 死亡率BISAP評(píng)分 & 死亡率其他指標(biāo)CRP：發(fā)病后48小時(shí) 150mg/L為SAP胸腔積液：有胸腔積液為SAP年齡：高齡患者有重癥傾向體重指數(shù)：BMI30有重癥傾向 其他指標(biāo)CRP：發(fā)病后48小時(shí) 150mg/L為SAPBalthazar CT分級(jí)指數(shù)D級(jí)以上為SAPA級(jí)胰腺正常B級(jí)胰腺腫大C級(jí)胰腺腫大，胰包膜炎癥、水腫D級(jí)胰周積液E級(jí)胰周兩處以上積液 Balthazar CT分級(jí)指數(shù)D級(jí)以上為SAP重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰

6、腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 4SAP的診斷 1嚴(yán)重度評(píng)估 2病因分析 3治療進(jìn)展 5contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 SAP的病因診斷 膽源性SAP膽囊結(jié)石/膽管結(jié)石血清膽紅素，ALT，r-GT增多化膿性膽管炎SAP的病因診斷 膽源性SAPSAP的病因診斷 酒精性SAP發(fā)病前飲酒史酒精刺激胰腺外分泌增多/Oddi括約肌痙攣十二指腸液反流入胰管產(chǎn)生胰蛋白栓子SAP的病因診斷 酒精性SAPSAP的病因診斷

7、 高脂血癥性SAP甘油三脂游離脂肪酸（FFA） 對(duì)胰腺腺泡損傷FFA加速胰蛋白酶原的激活FFA對(duì)胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血液粘稠度增高微血栓形成胰腺組織缺血、壞死 SAP的病因診斷 高脂血癥性SAPSAP的病因診斷 高脂性SAP特點(diǎn)：血淀粉酶低（血漿中存在一種抑制淀粉酶活性的因子）易引發(fā)MODS應(yīng)用肝素/胰島素能有效地降低甘油三酯的濃度（通過(guò)刺激脂蛋白脂酶活性，加速甘油三脂的降解）甘油三脂=11.3mmol/L或5.56mmol/L，血清呈乳糜狀者 SAP的病因診斷 高脂性SAP特點(diǎn)：SAP的病因診斷 其他病因甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)高鈣血癥妊娠/分娩期感染外傷/手術(shù)藥物，避孕藥，磺胺，皮質(zhì)激素，消炎

8、痛，減肥藥ERCP術(shù)后，胰、膽腫瘤，自身免疫性 SAP的病因診斷 其他病因SAP的病因診斷 其他病因特發(fā)性SAP（其中有50%可明確如下病因）膽道微結(jié)石，膽泥膽總管下端炎性狹窄SOD乳頭旁憩室先天性胰膽匯流異常胰腺分裂SAP的病因診斷 其他病因contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 4SAP的診斷 1嚴(yán)重度評(píng)估 2病因分析 3治療進(jìn)展 5contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 SAP分期急性反應(yīng)期（發(fā)病至兩周）全身感染期（兩周至兩個(gè)月）殘余感染期（兩個(gè)月以后） SAP分期急性反應(yīng)期（發(fā)病至兩周）SAP的發(fā)生胰酶的激活并釋放入胰腺間質(zhì)胰腺的自身消化發(fā)生失控的炎癥反應(yīng)SAP的發(fā)生胰酶的激活并釋放入胰腺間質(zhì)全身

9、炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫38，或90次/分R20次/分，PCO212.0109/L以上2項(xiàng)即可診斷SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫38，或36 SIRS的發(fā)生胰腺炎癥、壞死巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞激活釋放炎癥介質(zhì)（SIRS）肺、腎、心、肝、腦器官損傷MODSSIRS的發(fā)生胰腺炎癥、壞死SAP發(fā)生的三個(gè)主要環(huán)節(jié)失控的炎癥反應(yīng)腸粘膜屏障損傷（腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)）器官微循環(huán)障礙SAP發(fā)生的三個(gè)主要環(huán)節(jié)失控的炎癥反應(yīng)contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 4SAP的診斷 1嚴(yán)重度評(píng)估 2病因分析 3治療進(jìn)展 5contentsSAP的發(fā)病機(jī)制 SAP的治療 SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h）意識(shí)

10、狀態(tài)胰性腦病肢體溫度與色澤評(píng)估液體復(fù)蘇療效BP90mmHg，脈壓120次/分容量不足，SIRS呼吸30次/分ARDS 20次/分SIRS血常規(guī):Hb血球壓積反映血液濃縮狀態(tài) WBC12.0109/LSIRS，后期感染 SAP的治療 SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h）SAP的治療 SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h） 血生化:TB升高膽道梗阻（結(jié)石，炎癥） AG降低腹腔滲出，炎癥消耗 AST升高嚴(yán)重度指標(biāo)，肝細(xì)胞損害 AKP，r-GT升高膽道梗阻 LDH升高嚴(yán)重度指標(biāo) BUN，Cr升高腎損害，容量不足 Glu升高嚴(yán)重度指標(biāo) Ca2+降低嚴(yán)重度指標(biāo)，胰腺炎癥、壞死程度 CRP升高嚴(yán)重度指標(biāo) SAP的治療 S

11、AP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h） SAP的治療SAP的臨床監(jiān)測(cè)（1次/6h）血?dú)夥治?PH2mmol/L組織缺氧 PO2下降缺氧，ARDS PCO2下降SIRS，過(guò)度通氣 BE減少?lài)?yán)重度指標(biāo) PCO2升高CO2潴留，通氣不足 呼吸指數(shù)（PO2/FiO2） 300mmHg急性肺損害 50ml/h 血壓90mmHg 心率100次/分 Hb80-100g/L，血球壓積30-35% SAP的治療液體復(fù)蘇SAP的治療生長(zhǎng)抑素應(yīng)用（8肽，14肽）抑制分泌（外分泌，內(nèi)分泌，旁分泌，自分泌）松弛Oddi括約肌刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能宜在早期應(yīng)用，5-7dSAP的治療生長(zhǎng)抑素應(yīng)用（8肽，14

12、肽）SAP的治療胰酶抑制劑應(yīng)用（加貝酯）抑制胰蛋白酶原的激活降低PLA2及炎癥因子水平解除Oddi括約肌痙攣宜早期應(yīng)用，5-7dSAP的治療胰酶抑制劑應(yīng)用（加貝酯）SAP的治療抗生素應(yīng)用（感染源于腸道）MAP一般不用，SAP應(yīng)用原則選用針對(duì)G-菌藥物指溶性高藥物能透過(guò)血腦屏障藥物喹諾酮類(lèi)，甲（替）硝唑類(lèi)，三代頭孢療程7-14dSAP的治療抗生素應(yīng)用（感染源于腸道）SAP的治療營(yíng)養(yǎng)支持PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）,保護(hù)腸道屏障功能,預(yù)防感染EN是安全的，是治療SAP的里程碑發(fā)病后3-7d給予EN給予短肽營(yíng)養(yǎng)配方，后期整蛋白配方SAP的治療營(yíng)養(yǎng)支持SAP的治療SAP的內(nèi)鏡干預(yù)（病因治療）伴膽管

13、炎（AOSC），膽管擴(kuò)張，結(jié)石急診ERCP，發(fā)病后2448hENBD，EST取石，ERBDSAP的治療SAP的內(nèi)鏡干預(yù)（病因治療）重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件反復(fù)插管，乳頭水腫反復(fù)插管，乳頭水腫重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培

14、訓(xùn)課件針刀預(yù)切開(kāi)針刀預(yù)切開(kāi)重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件胰管支架胰管支架放置鼻膽管放置鼻膽管SAP的治療外科手術(shù)治療需要手術(shù)治療的病例越來(lái)越少手術(shù)指征：不能排除其他原因急腹癥合并胃腸出血、穿孔內(nèi)鏡下無(wú)法解除膽道梗阻難以控制的腹腔感染ACSSAP的治療外科手術(shù)治療重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件SAP的治療CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）清除炎

15、癥因子，弱化SIRS調(diào)節(jié)機(jī)體免疫失衡糾正水電，酸堿紊亂快速降低血脂減輕機(jī)體高分解代謝狀態(tài)清除第三間隙液體，改善組織供氧保護(hù)重要臟器功能SAP的治療CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件重癥急性胰腺炎(SAP)診治進(jìn)展培訓(xùn)課件SAP的治療腹腔穿刺置管引流降低腹腔內(nèi)壓力，減輕ACS減少毒素吸收，清除炎癥因子降低胰腺假性囊腫發(fā)生率SAP的治療腹腔穿刺置管引流SAP的治療中藥（生大黃）通便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)降低腹腔壓力保護(hù)胰腺SAP的治療中藥（生大黃）結(jié)語(yǔ)SAP發(fā)病率有升高趨勢(shì)，成為消化界研究的熱點(diǎn)，近年來(lái)取得了突破性進(jìn)展，相繼制定出AP診治國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)指南。SAP病因隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展更加明確炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)解釋SIRS的本質(zhì)SAP是一種全身