重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對(duì)策與思考學(xué)習(xí)課件

1、2022/10/41 重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對(duì)策與思考 2022/10/31 重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理2022/10/42重癥急性胰腺炎的救治策略血濾胰腺休息液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥抗生素應(yīng)用階段性營(yíng)養(yǎng)支持解 痙止痛ERCP+ESTB超/CT引導(dǎo)穿刺置管引流腹腔鏡下減壓、引流腹腔開放技術(shù)、減壓胰腺壞死組織去除、沖洗引流外科干預(yù) 疾病評(píng)估非手術(shù)治療 2022/10/32重癥急性胰腺炎的救治策略血濾胰腺休息液體2022/10/43 背 景提高重癥急性胰腺炎胰腺炎治愈率的“瓶頸”如何突破“兩大死亡高峰” 第一階段：MODS/ACS 第二階段：并發(fā)腹腔感染2022/10/33 背 景提高重癥

2、急性胰腺炎胰腺炎治愈率2022/10/44 背 景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死亡的主要原因?yàn)椴l(fā)腹腔感染引起的多器官功能障礙。SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率為40-70%。SAP繼發(fā)的胰腺感染及感染性并發(fā)癥導(dǎo)致其死亡率高達(dá)50%。SAP發(fā)生感染性并發(fā)癥的時(shí)間多在兩周之后。2022/10/34 背 景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死2022/10/45 外科醫(yī)生的所為針對(duì)第二個(gè)死亡高峰針對(duì)繼發(fā)感染針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)SAP繼發(fā)感染外科干預(yù)治愈/死亡? 何種干預(yù)因素能夠降低感染率呢2022/10/35 外科醫(yī)生的所為針對(duì)第二個(gè)死亡高峰2022/10/46 SAP并發(fā)腹腔感染的診斷臨床表現(xiàn)：血生化檢查：WBC、CP

3、R血培養(yǎng)：胰腺CT：氣泡征FNA：細(xì)菌學(xué)檢查（+）2022/10/36 SAP并發(fā)腹腔感染的診斷臨床表現(xiàn)：2022/10/47 病 例 1患者， 男 48歲 08-1-8 17：20入院主訴：上腹部脹痛伴嘔吐10日現(xiàn)病史：該患于08-1-6 飲少許白酒出現(xiàn)腹部劇痛伴腹脹、 不能平臥，嘔吐大量為內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹超：胰頭部回聲減低，胰管擴(kuò)張，腹腔積液，診斷為SAP。應(yīng)用消炎，止痛、痙攣、抑酸，未見好轉(zhuǎn)，于08-1-8入我院ICU，行血濾、降脂等相關(guān)治療。暴發(fā)性胰腺炎的救治策略2022/10/37 病 例 1患者， 男 48歲 02022/10/48 病 例 1既往：吸煙20支/日；體溫：

4、39.2；脈搏：125次/分；呼吸：28次/分；血壓：149/80mmHg,體形肥胖，急性面容。?？茩z查：腹部飽脹，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音：陽(yáng)性，腸鳴音消失。APACHE-:42暴發(fā)性胰腺炎的救治策略2022/10/38 病 例 1既往：吸煙20支/日；體溫2022/10/49暴發(fā)性胰腺炎的救治策略患者入院影像學(xué)變化血液檢查白細(xì)胞：28.0109/L中性粒細(xì)胞百分率：87.8% 血淀粉酶：390U /L尿淀粉酶：826U /L甘油三酯：5.65mmol/L 葡萄糖：15.0 mmol/L BE:-8 mmol/L 鈣：1.88mmol/L 乳酸脫氫酶：1371.9U/L 生命體

5、征體溫：37.2 脈搏：125次/分 呼吸：28次/分 血壓：149/80mmHg 兩肺紋理增強(qiáng) SAP表現(xiàn)08-1-8腹內(nèi)壓：38cmH2O 2022/10/39暴發(fā)性胰腺炎的救治策略患者入院影像學(xué)變化2022/10/410表1 14次手術(shù)概況術(shù)次 時(shí)間 指征 術(shù) 式1 1-15 ACS和MODS 前腹-后腰對(duì)口引流、暫 時(shí)性腹腔開放術(shù)2 1-22 腹腔開放 大網(wǎng)膜切除、計(jì)劃性再 手術(shù)閉合腹腔術(shù)3 1-22 切口全層裂開 再次關(guān)閉腹腔4 1-24 腹腔繼發(fā)感染 感染性的壞死組織清除、5、6 1-29、30 沖洗引流術(shù)7 2-1 肺深部真菌感染 氣管切開術(shù)2022/10/310表1 14次手術(shù)

6、概況術(shù)次 時(shí)間 2022/10/411術(shù)次 時(shí)間 指征 術(shù)式8 2-18 胰體尾殘余感染 腹腔感染性的壞死組織清除術(shù) 9 3-1 腹腔內(nèi)出血 腸系膜上下動(dòng)脈造影出 血?jiǎng)用}栓塞術(shù)10 3-4 腹腔內(nèi)膿腫、血腫形成11 3-10 腹腔膿腫、腹腔血腫清除引流術(shù)12 3-19 胰體尾殘余感染 原切口擴(kuò)創(chuàng)、感染的壞死組織清除術(shù)13 3-25 胰頭區(qū)感染 感染的壞死組織清除術(shù)14 4-2 腹壁切口開放 腹壁切口縫合術(shù)2022/10/311術(shù)次 時(shí)間 指征 2022/10/412第1次手術(shù)(2008-1-15 ) 手術(shù)指征 ARDS MODS(肺、肝、腎)腹腔室間隔綜合征2022/10/312第1次手術(shù)(2

7、008-1-15 ) 2022/10/413暴發(fā)性胰腺炎的救治策略ACS鈣化斑胰腺壞死腹腔開放狀態(tài)前腹-后腰部對(duì)吻式引流 大量淡血性腹水 2022/10/313暴發(fā)性胰腺炎的救治策略ACS鈣化斑胰腺2022/10/414第2次手術(shù)(2008-1-22 ) 手術(shù)指征暴發(fā)性胰腺炎的救治策略開放腹腔的閉合2022/10/314第2次手術(shù)(2008-1-22 ) 2022/10/415第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎的救治策略大網(wǎng)膜、胃、結(jié)腸外置腹壁全層減張縫合2022/10/315第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎的救治策略大網(wǎng)膜2022/10/416 特 點(diǎn)暴發(fā)性胰腺炎首次手術(shù)指征為ACS/MODS腹腔繼發(fā)感染、殘余感

8、染在所難免感染呈“不同時(shí)相”、序貫性發(fā)生、此起彼伏常常需要多次清創(chuàng)同時(shí)并發(fā)腹腔出血、真菌性膿毒癥 2022/10/316 特 點(diǎn)暴發(fā)性胰腺炎2022/10/417 病 例 2患者，男，52歲。 2008-7-6飲酒后出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛、腹脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)：白細(xì)胞：18.0109/L,中性粒細(xì)胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；鈣：1.89mmol/L。CT檢查 ：胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，邊界不清。既往史：長(zhǎng)期高脂飲食，糖尿病12年。2022/10/317 病 例 2患者，男，52歲。 202022/10/418 病 例

9、2初步診斷：重癥急性胰腺炎（SAP）。應(yīng)用抗炎、止痛、解痙、抑制胰酶等治療，癥狀略見緩解。2008-7-18至2008-7-24期間，體溫持續(xù)在38.039.0，給予抗炎、對(duì)癥治療。 2022/10/318 病 例 2初步診斷：重癥急性胰腺炎2022/10/419病 程 簡(jiǎn) 歷2008-7-6 診斷SAP2008-7-18至7-24 體溫持續(xù)在38.039.02008-7-25 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除”。2008-8-18 再次出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔引流管持續(xù)流膿， 轉(zhuǎn)入我院。2008-8-21 行腹腔殘余感染切除術(shù)（沿原左側(cè)腹壁 引流管擴(kuò)大切口，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)）。2008-8-25 沿左側(cè)腹腔引流

10、管流出新鮮血性液體約 100ml，處置：局部紗布?jí)浩忍钊寡?022/10/319病 程 簡(jiǎn) 歷2008-7-6 診2022/10/4202008-8-31 沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌出新鮮血性液體約 1000ml，處置：結(jié)腸中動(dòng)脈栓塞術(shù)。2008-9-2 行B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)血腫、膿腫穿刺置管 引流術(shù)。2008-9-8 出現(xiàn)細(xì)菌性、真菌性膿毒血癥。2008-9-15 于胰頭區(qū)再次發(fā)現(xiàn)殘余感染灶，采用右側(cè) 腰部入路、行感染的壞死組織清除術(shù)。2008-9-28 沿左側(cè)腹腔引流管流出稀薄似糞內(nèi)容物， 為結(jié)腸瘺，處置：非手術(shù)。2008-10-12 結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29 拔出全部引流管，住院1

11、14天，出院。2022/10/3202008-8-31 沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌2022/10/4212008-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除、腹腔沖洗引流術(shù)”（取上腹部正中切口）。腹腔濃汁細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希氏菌。術(shù)后體溫降至36.837.5。 2022/10/3212008-7-25在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞2022/10/4222008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。2022/10/3222008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2022/10/423本例SAP全過程：SAP發(fā)病非手術(shù)治療繼發(fā)腹腔感染手術(shù)干預(yù)腹腔殘余感染再次手

12、術(shù)腹腔出血介入治療真菌性膿毒血癥再次手術(shù)結(jié)腸瘺非手術(shù)治療痊愈（114天）2022/10/323本例SAP全過程：SAP發(fā)病非手術(shù)治2022/10/424 特 點(diǎn)首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠充分首次手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇？腹腔殘余感染嚴(yán)重并發(fā)腹腔出血并發(fā)結(jié)腸瘺2022/10/324 特 點(diǎn)首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠2022/10/425 病 例 3患者，男，35歲。因SAP收入院。經(jīng)3周非手術(shù)治療痊愈出院。出院2天后，因飲食不當(dāng)，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以“膽源性胰腺炎”住院。經(jīng)1周的系統(tǒng)性非手術(shù)治療，上述癥狀緩解，胃腸道功能恢復(fù)，放置經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第二次住院2周后每天

13、均出現(xiàn)發(fā)熱，38-38.5，持續(xù)時(shí)間不等，予以對(duì)癥治療控制發(fā)熱。經(jīng)CT及臨床表現(xiàn)診斷：SAP繼發(fā)腹腔感染。2022/10/325 病 例 3患者，男，35歲。因2022/10/426于第二次住院4周，行“膽囊切除、胰腺壞死組織切除、清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后每日沖洗引流，確保引流管通暢。術(shù)后1周，偶見引流管中流出綠色液體少許，經(jīng)口服美蘭，未能證實(shí)消化管瘺。術(shù)后18天見引流管中流出綠色液體300毫升，經(jīng)引流管造影為胃瘺。處置：提出引流管3-4厘米；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素序貫治療10天，胃瘺治愈。術(shù)后42天，痊愈出院。2022/10/326于第二次住院4周，行“膽囊切除、胰腺壞2022/10/427 討

14、論2022/10/327 討 論2022/10/428姜洪池教授提出的“三個(gè)不”不能一概而論不能一揮而就不能一個(gè)模式 “三個(gè)不” 姜洪池,孫備.重癥急性胰腺炎基本治療原則初探. 中華外科雜志，2007，1：6-82022/10/328姜洪池教授提出的“三個(gè)不”不能一概而論2022/10/429防治SAP并發(fā)感染早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素觀念的變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)指征的變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)時(shí)機(jī)的變遷SAP并發(fā)感染外科干預(yù)方式的變遷SAP并發(fā)感染治療觀念的更新孫備，姜洪池.中華外科雜志，2010，5：3213232022/10/329防治SAP并發(fā)感染早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素2022/1

15、0/430思 考：一、關(guān)于手術(shù)指征問題1：既往觀點(diǎn)“SAP無菌性壞死即采用非手術(shù)治療，感染性壞死即采用手術(shù)治療”，受到挑戰(zhàn)。是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實(shí)際狀況及相關(guān)檢查結(jié)果綜合決定，而不僅僅由感染的診斷決定。2022/10/330思 考：一、關(guān)于手術(shù)指征問題1：既往2022/10/431思 考：二、關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問題2: 手術(shù)時(shí)機(jī)如何把握？一旦明確有腹腔內(nèi)繼發(fā)感染，是立即做手術(shù)？還是延遲手術(shù)？ 出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染即手術(shù)，寧“早”一點(diǎn) 出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染對(duì)癥處理，緩解感染癥狀，盡可能“晚”一點(diǎn) 出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，采用創(chuàng)傷遞升的序貫療法，如超聲引導(dǎo)下的穿刺置管、腹腔鏡技術(shù)，若難以解決，則積極外科手術(shù)干預(yù)。 2

16、022/10/331思 考：二、關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問題2: 手2022/10/432思 考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵循微創(chuàng)“3W”原則的指導(dǎo)下，應(yīng)用以微創(chuàng)技術(shù)為先導(dǎo)的、多元化的外科干預(yù)方式。分步、序貫處理法。（“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”原則）孫備，姜洪池.高脂血癥性重癥急性胰腺炎綜合治療的探討. 中華外科雜志，2007，45（11）：733-735 2022/10/332思 考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵循微2022/10/433A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing PancreatitisIn this multicenter study

17、, we randomly assigned 88 patients with necrotizing pancreatitis and suspected or confirmed infected necrotic tissue to undergo primary open necrosectomy or a step-up approach to treatment. The step-up approach consisted of percutaneous drainage followed, if necessary, by minimally invasive retroper

18、itoneal necrosectomy. N Engl J Med 2010,362:1491-15022022/10/333A Step-up Approach 2022/10/434BACKGROUNDvs?Open NecrosectomyStep-upapproachRANDOMIZED CONTROLLED TRIALPANTER2022/10/334BACKGROUNDvs?Open S2022/10/435METHORD378 Patients with acute pancreatitis and signsof pancreatic necrosis, peripancre

19、atic necrosis,or both were assessed for eligibility290 Were excluded229 Did not meet inclusion criteria45 Met exclusion criteria11 Underwent previous exploratorylaparotomy26 Underwent previous drainageor surgery for infected necrosis(19 in referring hospitals)4 Had acute complication as indicationfo

20、r surgery1 Could not undergo drain placement3 Had other reasons16 Declined to participate88 Underwent randomization45 Were assigned to undergo primary open necrosectomy43 Were assigned to undergo the minimally invasive step-up approach1 Underwent VARD without previous percutaneous drainage45 Were in

21、cluded in the analysis43 Were included in the analysis2022/10/335METHORD378 Patients2022/10/436V A R DOpen NecrosectomyDrain placement 1. Percutaneous through left retroperitoneum 2. Percutaneous transabdominal 3. Endoscopic transgastricVideoscopic Assisted Retroperiteoneal DebridementLaparotomy, ma

22、ximalnecrosectomyand continuouspostoperative lavageMETHORDStep-up Approach2022/10/336V A R DOpen Necrose2022/10/437ConclusionsStep-up Approach total costs major Complications or death long-term complications health care resourceutilization2022/10/337ConclusionsStep-up2022/10/438 我們的觀點(diǎn)與做法分步、序貫處理法（“創(chuàng)傷

23、遞進(jìn)式”原則） Step up Approach 第一步： 第二步：“順藤摸瓜法”清創(chuàng)符合 Damage control Minimal Invasive Surgery 2022/10/338 我們的觀點(diǎn)與做法分步、序貫處理法（“2022/10/439手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)“盜墓者”手法- 胰腺清創(chuàng)歷史資料+洛陽(yáng)鏟 臨床資料+影像學(xué)尋找入路，進(jìn)入墓道 尋找入路，進(jìn)入膿腔沿墓道進(jìn)入墓室 沿膿腔進(jìn)入各腔隙逃之夭夭 充分引流2022/10/339手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)“盜墓者”手法-2022/10/440手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)腹膜后間隙 （順藤摸瓜法）小網(wǎng)膜囊內(nèi) （腹腔隔離技術(shù)）手法輕柔，勿求完全擴(kuò)清，以減少出血盡量保留有生機(jī)

24、的胰腺組織充分引流2022/10/340手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)腹膜后間隙 （順藤摸瓜法2022/10/441 引 流遵循“捷徑、低位、通暢、安全、有效”原則 動(dòng)態(tài)觀察、調(diào)整引流管引流管的有效性引流管的安全性 2022/10/341 引 流遵循“捷徑、低位、通暢、安全2022/10/4422022/10/3422022/10/443 氧氟沙星和環(huán)丙沙星，抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌，但脆弱類桿菌不敏感; 亞胺培南，為廣譜抗菌藥物; 頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/ 舒巴坦，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用； 美洛西林和哌拉西林，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用； 氨曲南，對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的殺菌作

25、用，但抗菌譜較窄，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無效； 克林霉素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性； 氯霉素，對(duì)革蘭陰性菌有較好的抑菌作用； 甲硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌均有較強(qiáng)的殺菌作用，可作為防治胰腺感染聯(lián)合用藥中針對(duì)厭氧菌的首選藥。湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志，2004 年3 月第42 卷第6 期防治胰腺感染的候選藥物 國(guó)內(nèi)指南2022/10/343湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的2022/10/444能夠較好透過血胰屏障的抗生素氧氟沙星和環(huán)丙沙星亞胺培南和美羅培南頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑 抗生素穿透血胰屏障的能力比較湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 。中華外科雜志，2004 年3 月第42 卷第6 期不能較