肺癌診療要點進展培訓(xùn)課件

1、肺癌診療要點進展肺癌診療要點進展試解讀2011年肺腺癌新分類的臨床意義adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手術(shù)切除標(biāo)本）侵襲前期病變 Preinvasive lesions 不典型腺瘤樣增生AAH 原位腺瘤（3cm）AIS 非粘液、粘液性、混合性小侵襲性肺癌（ 3cm 貼壁為主，侵襲5mm） 非粘液、粘液性、混合性MIA侵襲性腺癌Invasion adCa 貼壁為主(前非粘液性BAC侵襲5mm)Lepidic predominant 腺泡為主Acinai predominant 乳頭為主Papillany predominant2肺癌診療要點進展試解讀2011年肺腺癌新分類的臨床意義ad

2、Ca新分型（ASL 微乳頭為主（預(yù)后差）Miciopapillary predominant 實性為主 含有粘液Solid predominantWith mucin production其他侵襲性腺癌Vailants of invasive adCa 侵襲性粘液腺癌(前粘液性BAC）Invasion mucinous adCa 膠質(zhì)，胚胎（高及低變） 腸型Colloid ,FetalEnteric 非貼壁圖型3肺癌診療要點進展 微乳頭為主（預(yù)后差）Miciopapillary對2011年肺adCa新分類的臨床解讀一 取消了細支氣管肺泡癌命名（BAC）二 將BAC據(jù)大小、侵犯范圍、程度、含否粘

3、液分入各亞型adCa (一） 大小3cm A1S. MIA（二） 侵犯范圍：血管、淋巴道、胸膜、基質(zhì) 無侵犯 原位adCa(AIS) 侵犯0.5cm 小侵襲性adCa（ MIA） 侵犯0.5cm 侵襲性adCa (IA)（三） 含否粘液 非粘液為主 AIS MIA IA 粘液性 侵襲性粘液性adCa（IMA)（四）貼壁狀生長4肺癌診療要點進展對2011年肺adCa新分類的臨床解讀一 取消了細支氣管肺泡三 侵襲性腺癌：除貼壁狀生長為主外，有腺泡、 乳頭、微乳頭（新添）及實性為主含粘液腫瘤 四 其他侵襲性腺癌有侵襲粘液性adCa（前粘液 BAC）、膠質(zhì)、胚胎、腸5肺癌診療要點進展三 侵襲性腺癌：除

4、貼壁狀生長為主外，有腺泡、5肺癌診療要點進五 預(yù)后有關(guān) ：含粘液 ，分級高，微乳頭預(yù)后差六 AAH、MIA、IA均有多發(fā)，切除標(biāo)本中AAH占7% AIS、MIA占8%-22% 篩查中18%，考慮為疾病發(fā)展的表現(xiàn)，前3者生長緩慢 6肺癌診療要點進展五 預(yù)后有關(guān) ：含粘液 ，分級高，微乳頭預(yù)后差6肺癌診療要點七 adCa組織亞型 CT 中的表現(xiàn)特點（可相互交叉）AAH0.5cm，GGN（非實質(zhì)結(jié)節(jié)）淡而隱約之GGO表現(xiàn)AIS常呈純GGN或粘液性AIS，呈實質(zhì)或?qū)嵶儬?，較AAH濃MIA部分實質(zhì)，GGO為主，中心實質(zhì)2年 預(yù)后標(biāo)志 TK1 亞洲人陽性率高于白種人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、

5、不吸煙陽性率高19肺癌診療要點進展EGFR突變腫瘤首由2004年發(fā)現(xiàn)于肺癌（Nsclc)特點：EGFR突變NSCLC可用TK1作一線、二、三線治療一代EGFR TK1原發(fā)耐藥 25%突變NSCLC為原始耐藥 exon20 占NSCLC 5%,T790M突變自exon20轉(zhuǎn)譯(占耐藥的50%) 野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基礎(chǔ)機制 HGF MET(占耐藥的20%)活化 20肺癌診療要點進展EGFR突變NSCLC可用TK1作一線、二、三線治療一代EGEGFR TK1 獲得耐藥 用過單藥EGFR TK1：有突變和/或有效；病變進展 （用 RECIST

6、影響評價） T790M MET擴增 克服獲得耐藥 二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代EGFR TK1 聯(lián)合用藥 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C22521肺癌診療要點進展EGFR TK1 獲得耐藥 用過單藥EGFR TK1：有突2011年NSCLC手術(shù)聯(lián)合化療的 研究（RCT)22肺癌診療要點進展2011年NSCLC手術(shù)聯(lián)合化療的22肺癌診療要點進展年份研究篇/例期別方案HR備注2005M.A25/8264-NCT（6篇）0.660.48-0.93用ELCWP,Chelmer-s法評分ACT（19篇）0.840.78-0.89-ACT0

7、.880.83-0.94在-期中顯著NCT0.650.41-1.04期見+S的生存傾向無統(tǒng)計意義ACT0.850.69-1.04Berhmans Lung Cancer 2005 49:13-23備注：RCT隨機研究，MA薈萃分析；NCT新輔助化療。ACT輔助化療23肺癌診療要點進展年份研究篇/例期別方案HR備注2005M.A25/8264小結(jié) 2005年前發(fā)表化療手術(shù)聯(lián)合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化療者有生存益處。 NCT HR為0.66， ACT為0.84 、期ACT有明顯意義， 期中僅見 NCT化療有益的傾向性無統(tǒng)計學(xué)意義24肺癌診療要點進展小結(jié) 2005年

8、前發(fā)表化療手術(shù)聯(lián)合，25篇 手術(shù)聯(lián)合化療的研究 新輔助化療（NCT）T3N1,I, II 年份例數(shù)期別方案降期RR5年HR備注200751961%31%含鉑+S+CT*331%49%1.020.81-1.31無益不增加并發(fā)癥2010624a,b,N1TCBP+S:S:S+ACT*338%34.1%36.6%0.96P=0.74無益術(shù)后死亡率相等2005354（歐洲S9900）早期41%0.79P=0.11早閉早閉Jafri SH and M111S G. Therapy 2011 8/1 23-3125肺癌診療要點進展手術(shù)聯(lián)合化療的研究 新輔助化療（NCT）T3小結(jié) 早期、T3N1 NSCLC

9、術(shù)后應(yīng)作 ACT、 NCT 雖見改善生存期，但仍 需等進一步研究26肺癌診療要點進展小結(jié)26肺癌診療要點進展局部晚期NSCLC的NCT薈萃分析（RCTS）年份研究例/篇方案HR5年OSP備注2006BurdittM.A988/7NCT+S:S0.820.69-0.97提高6%自14%-20%0.02有益2010SongM.A3224/13(含Burditt ) 期 1583）NCT+S:SNCT+S:S0.840.77-0.92 0.840.75-0.950.0001 0.005有益有益27肺癌診療要點進展局部晚期NSCLC的NCT薈萃分析（RCTS）年份研究例/篇 HR plot for o

10、verall survival0.50.711.52Favours experimentalFavours controlHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI1.10 0.41,2.93 19900.56 0.31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20010.83 0.64,1.07 20020.68 0.46,1.00 20031.19 0.69,2.05 20031.06 0.76,1.48 20030.83 0.67,1.

11、03 20040.91 0.55,1.50 20050.83 0.61,1.13 20061.02 0.80,1.31 20070.63 0.46,0.87 20080.84 0.77,0.92Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)16371587Total events9831031Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001)Study or SubgroupNC SUREvents

12、 Total Events TotalTotal (95% CI)16371587Total events9831031Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001)J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6Dautzenberg813813Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre110179123176Li59774760JCOG28312431Liao7310865103Yao15

13、4234171222Sorensen28443546S990095180101174MRC LU22122258122261Ch.E.S.T561414312928肺癌診療要點進展 HR plot for overall survival0HR plot for overall survival in only stage III NSCLCHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI0.50.711.52Favours experimentalFavours control0.56 0.

14、31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20011.04 0.69,1.57 20021.19 0.69,2.05 20031.31 0.79,2.16 20030.68 0.46,1.00 20030.83 0.67,1.03 20040.84 0.75,1.95Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)823763Total events574598Heterogeneity: Chi=12.27,df=7(P=0.09);I=43%Test for ove

15、rall effect: Z=2.78(P=0.005)J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre51724050JCOG28312431Liao32372428Li59774760Yao15423417122229肺癌診療要點進展HR plot for overall survival i小結(jié) NCT有益，期較為明顯，2篇 NCT 的M.A見生存有益30肺癌診療要點進展小結(jié)30肺癌診療要點進展評論 NCT對NSCLC手術(shù)病員有益， 期更 為明顯。 繼續(xù)積累材料，建議

16、作期NSCLC的 NCT和ACT比較 化療方案以三代/含鉑為主 分期力求正確，尤以期藥物要求毒性 低下 為爭取NCT+S的重要目標(biāo)（化療 外，EGFR mu+)力求對機體損傷少31肺癌診療要點進展評論31肺癌診療要點進展NCT研究雖有益但存在以下問題：1 NCT研究較少，2005年前6篇 2010 13篇2 因ACT早有成功的陽性結(jié)果， 期不宜設(shè)計NCT和單手術(shù)對照3 NCT方案用或不用ACT或RT設(shè)計不一4 二代、三代含鉑方案的效果有差別? 32肺癌診療要點進展NCT研究雖有益但存在以下問題：1 NCT研究較少，2005NCT研究結(jié)果中值得注意的數(shù)字 緩解率 32.6%53% 降期 29%4

17、2% 化療完成率 66.2%97%手術(shù)完成率 74%94%NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而終止 手術(shù)CN和PN的比較 27%CN0,1為pN2,44%CN2為pN0-133肺癌診療要點進展NCT研究結(jié)果中值得注意的數(shù)字 緩解率 2010 近期含鉑ACT薈萃分析研究例數(shù)期別方案5年益處%HRPALPI1209-AMVP30.960.81-10130.589IALT1867-AVinp或EP40.910.81-1.020.860.76-0.980.03BLT381-A含鉑-2（2年）1.020.77-1.350.90BR10482b-VnrP1

18、50.690.52-0.910.04Anita840b-AVnrP90.80.66-0.960.017LACE4584-A含鉑50.890.82-0.960.004IGR-MRC8147-A22/30含鉑4-0.870.81-0.934cm ; f 胸膜侵犯 35肺癌診療要點進展ACT評論 NSCLC除A外手術(shù)后可用ACT，期NS肺癌診療要點進展培訓(xùn)課件一線化療三代化療含鉑方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD（非PD） 用4個周期, 2藥化療不6周期，PD改二線藥物。Beva+含鉑：（注意除外Sq癌、腦轉(zhuǎn)移、明顯咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治療和未控的高血壓)Bev

19、a用到PDC225+含鉑：用于EGFR IHC+，C225用到PDEGFR TKI：用于EGFRmu（+）者EGFR TKI 不適和化療同用，但近期Fast act期研究，兩者序貫用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001)37肺癌診療要點進展一線化療三代化療含鉑方案，初治EGFRmu(-)或不明 R 二線治療 一線PD后用藥物包括DCT， Erlotinib Gefitinib 和Pem 三線治療 二線PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今無用化療有益之證 據(jù)，建議臨床實驗研究或BSC38肺癌診療要點進展 二線治療 一線PD后用藥物包括DCT， 轉(zhuǎn)換維持治療的研究39肺癌

20、診療要點進展轉(zhuǎn)換維持治療的研究39肺癌診療要點進展作者/年藥物例數(shù)PFSHRPOSHRP備注Fidias2009DCT5.7:2.7月0.00112.3:9.7月0.0853 DCTR OB- DO- DCT無安慰劑Ciullamu2009FDAPem6634.3:2.6月0.5020.00113.4:10.6月0.790.012僅對nonSq有益nonSq占74%0.4470.0010.700.002RR 3.4:0.5%P=0.042Cappu220 2010FDAErlo889/1949EGFR IHC+EGFR mu+12.3:11.1w差1.2w12.3:11.1w0.710.100

21、.0010.0010.00112:11月差1月0.80.0088RR11.9:5.4%Milles2009Kabbrnaver2010Erlo+B68/11604.8:3.7月0.720.00120.900.2686 Erol+BevaR Beva不推薦Takada2010Gefi4.6:9.3月0.680.00113.7:12.9月0.860.11PFS臨床不顯Perol2010Gem或Erlo3.8:1.9月2.9:1.9月0.550.820.0010.0020.860.91Gem或Erol:OBDCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B

22、=BevaGefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=觀察40肺癌診療要點進展作者/年藥物例數(shù)PFSHRPOSHRP備注Fidias200小結(jié)7篇轉(zhuǎn)換維持治療PFS均有統(tǒng)計學(xué)意義，OS僅2篇P值有意義，內(nèi)Pem、Erol各一篇。PFS可用作療效評價可行性的理由，以往10年來期NSCLC的MST自8%增迄13%。 從RCT研究結(jié)果療效之提高不能以某藥物來解釋，但和2,3線治療相關(guān)，仍以個體為宜。 近年肺癌治療（藥物）之進步，研究后續(xù)治療不能固定，使OS評價增加難度。41肺癌診療要點進展小結(jié)7篇轉(zhuǎn)換維持治療PFS均有統(tǒng)計學(xué)意義，OS僅2篇P值有意7篇中2篇OS增高所用藥物為Pem和E

23、rol，可能和毒性低有關(guān)，有積累毒性藥物如MMC、泰素類、長春堿鉑類，不適用于維持治療。目前RCT證據(jù)可說明轉(zhuǎn)換維持治療益處，有關(guān)持續(xù)維治研究于進行中. 近日報告持續(xù)維持治療-PARAMOUNT 的PFS分別為4.1月:2.8月,以A+BSC優(yōu)于安慰劑+BSC。42肺癌診療要點進展7篇中2篇OS增高所用藥物為Pem和Erol，可能和毒性低有2012年靶點治療在肺癌中的主要發(fā)展 EGFR TK 1: Iressa Tarceva Afatinib 抗血管原性靶點: Avastin 恩度 多靶點藥物: Sorafenib Sunitinib EGFR mab C225 C-met mab 43肺癌診療要點進展2012年靶點治療在肺癌中的主要發(fā)展 EGFR TKGenome Profile for Adenocarcinomaerlotinibcrizotinibsorafenib, MEK or mTOR inhibitor?Chemotherapy +/- bevacizumabModified from L Ding et al. Nature 2008trastuzumablapatinibBIBW-2992MetMAb orcrizotinibBIBF-1120BEZ235GSK211843644肺癌診療要點進展Genome Profile for Adenoc