肺癌靶區(qū)勾畫問題課件

1、幾個有關肺癌靶區(qū)勾畫問題的討論1編輯版ppt幾個有關肺癌靶區(qū)勾畫問題的討論1編輯版ppt靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差2編輯版ppt靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？2編輯版ppt肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應用Yin et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013, 8:213編輯版ppt肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應用Guimaraes et al.W

2、orld Journal of Surgical Oncology2014,12:203肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：DW-MRI的應用4編輯版pptGuimaraes et al.World Journal NSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差5編輯版pptNSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？5編輯版pptNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋: 腺癌8mm 鱗癌6mmInt

3、 J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24 6編輯版pptNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定70例InNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定中華腫瘤雜志 2003;25:566-843例95%覆蓋: 腺癌7mm 鱗癌5mm7編輯版pptNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定中華腫瘤雜NSCLC轉移淋巴結周圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34 淋巴結直徑2cm,外放邊界3mm淋巴結直徑2cm，邊界適當放大8編輯版pptNSCLC轉移淋巴結周

4、圍浸潤的亞臨床灶CTV的確定Int JNSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差9編輯版pptNSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？9編輯版ppt傳統放療亞臨床病灶照射50 Gy縱膈同側肺門如果原發(fā)灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結有轉移則包括鎖骨上淋巴結區(qū)大體腫瘤加量至60-65 Gy選擇性淋巴結照射10編輯版ppt傳統放療亞臨床病灶照射50 Gy選擇性淋巴結照射10編輯版pRTOG 9311 一項前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治

5、療失敗部位的記載（野內 或外） 179例進入本研究 中位隨訪時間 16個月 31例出現區(qū)域性復發(fā) 28例有明確的復發(fā)部位記載 14例放射野外 12例放射野內 2例放射野內和外 9%（14/179）發(fā)生在放射野外Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-2811編輯版pptRTOG 9311Int J Radiat Oncol BiRadiation oncology 2009:4:512編輯版pptRadiation oncology 2009:4:512編 N=200例 III期 NSCLC 隨機分為 累及野（IF）或選擇性淋巴結照射(ENI) 治療方

6、法： 2周期化療+放療+2周期化療, 3DCRT 劑量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIPOverall Response 90%79%0.032Radiation Pneumontis17%29%0.044Myelosuppression20%31%0.074Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 13編輯版ppt N=200例 III期 NSCLCIFENIPOveAm J Clin Oncol 2007;30:239-44 14編輯版pptAm J Clin Oncol 2007;30:239-4415

7、編輯版ppt15編輯版ppt是否需要勾畫引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV-選擇性淋巴結照射（elective nodal irradiation, ENI)？常規(guī)放療劑量可見腫瘤的控制率較低，因此沒有必要考慮不可見的亞臨床灶進行ENI，放療體積增大，毒性反應增大遠處轉移是NSCLC放療后失敗的重要原因，部分弱化了局控的價值無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野，不做淋巴結引流區(qū)域預防性照射16編輯版ppt是否需要勾畫引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV-選擇性淋巴結SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移

8、CTV 17編輯版pptSCLC靶區(qū)GTV：化療前or后17編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8718編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8719編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8720編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8721編輯版ppt局限

9、期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-87Recommendation：僅照射化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結22編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差23編輯版pptSCLC靶區(qū)GTV：化療前or后23編輯版ppt局限期SCLC原發(fā)灶及轉移淋巴結周圍浸潤的亞臨床灶CTV如何確定？回顧性分析，全組均不做淋巴引流區(qū)域預防性照

10、射和IMRT技術常規(guī)組： GTV+8mm為CTV,在此CTV基礎上考慮ITV和PTV （35例）省略CTV組：GTV基礎上考慮ITV和PTV(54例)Radiation Oncology 2014;9:1724編輯版ppt局限期SCLC原發(fā)灶及轉移淋巴結周圍浸潤的亞臨床灶CTV如何局限期SCLC原發(fā)灶及轉移淋巴結周圍浸潤的亞臨床灶CTV如何確定？Radiation Oncology 2014;9:17結論：應用IMRT放療時，省略GTV周邊CTV是可行的25編輯版ppt局限期SCLC原發(fā)灶及轉移淋巴結周圍浸潤的亞臨床灶CTV如何SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移

11、淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV PTV：擺位誤差，移動誤差26編輯版pptSCLC靶區(qū)GTV：化療前or后26編輯版ppt局限期是否需要選擇性淋巴結區(qū)域預防性照射？目的：分析局限期小細胞肺癌（ LS-SCLC ）行累及野照射后的局部復發(fā)模式，以評價累及野照射的安全性材料與方法：回顧性分析我院1997-2008年間進行的2項放射治療LS-SCLC的II期臨床試驗資料。共101例患者納入本研究。根據放療前最近的胸部CT、按照累及野的原則設計放療靶區(qū)，未行淋巴引流區(qū)的預防性照射。孤立的淋巴結復發(fā)（INF）定義為治療前未受累的淋巴結區(qū)出現的孤立淋巴結轉移27編輯

12、版ppt局限期是否需要選擇性淋巴結區(qū)域預防性照射？目的：分析局限期小圖：76例局限期小細胞肺癌累及野照射后首發(fā)失敗模式圖：101例局限期小細胞肺癌放化療后疾病無進展及總生存率27例為局部區(qū)域復發(fā)，15例發(fā)生在照射野內，10例照射野外，2例出現同時野內外復發(fā)。INF的發(fā)生率為5%，均發(fā)生在同側鎖骨上窩。出現INF距放療結束的中位時間為5個月（范圍，1-18月）局限期是否需要選擇性淋巴結區(qū)域預防性照射？Xia B et al. Radiotherapy andOncology,2012:258-262.28編輯版ppt圖：76例局限期小細胞肺癌累及野圖：101例局限期小細胞肺癌靶區(qū)GTV：肺不張及

13、阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉移淋巴結）周圍浸潤的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結區(qū)域亞臨床轉移CTV 化療前后PTV：擺位誤差，移動誤差29編輯版ppt靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？29編輯版ppt不同部位肺部腫塊移動幅度（mm）腫瘤部位 N 頭腳方向 左右方向 前后方向 肺上野 14 2.00.6 2.10.6 2.10.5 肺中野 16 7.13.8 3.62.3 2.40.8 肺下野 29 14.34.2 2.40.2 2.30.9Wu KL, et al. IJROBP 2003;57(5):1345-1352.30編輯版ppt不同部位肺部腫塊移動幅度（mm）Wu K

14、L, et al. PTV：擺位誤差與患者移動測量結果左右方向移動值為 4.21.2mm；頭腳方向移動值為 4.61.5mm射野冠狀面扭轉角度1.81.2隨機誤差為 3.4mm2.4mm系統誤差為 6.0mm3.1mm31編輯版pptPTV：擺位誤差與患者移動測量結果31編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(1)驗證方法 固定方法 病人數 攝片數方向 系統 隨機EPID 無 27 431 左右 2.52.3 頭腳2.52.7EPID 無 35 374 左右2.12.9 頭腳2.52.9 前后1.82.2EPID 兩手固定 16 98 左右5.12.5 頭腳2.83.5前后方向扭轉0.

15、801.10EPID T形杠 8 53 左右2.52.0 頭腳 2.02.8PF T形杠 11 170 左右 3.7 頭腳5.1 前后5.1頭腳方向扭轉1.00前后方向扭轉0.9032編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(1)32編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)驗證方法 固定方法 病人數 攝片數 方向 系統隨機PF 真空體模 11 170 左右5.3 頭腳5.4 前后3.6 頭腳方向扭轉 1.40 前后方向扭轉 0.70注：系統、隨機分別為系統誤差和隨機誤差的標準差。 EPID：電子射野成象儀； PF：射野片Recommendations：Head & Neck:

16、2.0mm; Prostate:2.5mm; General pelvic:3.5mm Lung: 3.5mmHurkmans W. Radiother Oncol 2001;58(2):105-12033編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)33編輯版ppt腫塊移動： 前后和左右方向：2.4mm 上下方向：3.9mm(0-12）擺位誤差：553張EPID 系統誤差：前后2.0mm,3,0mm 隨機誤差：3.2mm,2.6mm綜合兩因素：上下：15mm 前后左右：11mmRadiot oncol 1998，48：71-77 34編輯版pptRadiot oncol 1998，48

17、：71-77 PET CT在肺癌放射治療計劃中的應用PET CT靶區(qū)勾畫的常用方法閾值法： a.固定閾值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmax b.可變閾值法：Black等：31+59/(mean SUV) Biehl等：59lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：SBR法（Source-to-Background Ratio）2.自適應程序算法：模糊隱馬爾可夫鏈分割算法(FHMC) 模糊C均值分割算法 (FCM) SUV和梯度向量流活動輪廓模型(GVF )局部自適貝葉斯式分割算法（FLAB）35編輯版pptPET CT在肺癌放射治療計劃中的應用PET CT靶區(qū)勾畫的Fi

18、gure 1 PET image-guided dose painting to 74 Gy in region with an SUV 13.8 using IMRT to improve biological conformality while keeping the rest of the target volume at 60 Gy to keep a normal lung within a dose volume constraintin stage IIIB NSCLC with contralateral mediastinal/hilar lymph node involv

19、ement.PET與腫瘤放射治療計劃36編輯版pptFigure 1 PET image-guided doseRTOG 051537編輯版pptRTOG 051537編輯版pptRTOG 051538編輯版pptRTOG 051538編輯版pptPET用于指導肺癌靶區(qū)勾畫的不確定因素對于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細胞肺癌患者雖然提高了不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫的一致性，但缺少病理對照的結果雖然PETCT對于淋巴結判斷的準確性高于單用CT，但仍有一定的假陰性和假陽性率PET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾值的影響，所謂顯像閾值就是指將放射性攝取值達到某一值以上的區(qū)域認為是腫瘤。目前還沒有一個公認的顯像閾值能夠顯示出PET圖像上的異常區(qū)域