腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版課件

1、腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014+修訂版）解讀腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014+修訂版）解讀2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治療現(xiàn)狀腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治貧血是CKD常見并發(fā)癥正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5死亡診斷CKD治療檢出危險(xiǎn)因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展CKD進(jìn)程腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版貧血是CKD正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5NKF-K/DOQI 2006隨著GFR的下降貧血的發(fā)生率逐漸增

2、高腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版NKF-K/DOQI 2006隨著GFR的下降貧血的發(fā)生率逐58%98.2%貧血的發(fā)生率22%37%45.4%85.1%98.2%腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版58%98.2%貧血的發(fā)生率22%37%45.4%85.1%VEN-PM010/01-11/2008Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14人體多個(gè)器官均受到貧血的影響心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速乏力左室肥厚中樞神經(jīng)系統(tǒng)情緒變化認(rèn)知功能變化消化道不規(guī)律的腸道運(yùn)動(dòng)免疫系統(tǒng)免疫缺陷腎臟功能灌注減低液體潴留肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉無力生

3、殖系統(tǒng)月經(jīng)不調(diào)性欲缺乏6腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版VEN-PM010/01-11/2008Ludwig H, 貧血可加重腎小球率過濾（GFR )的降低腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版貧血可加重腎小球率過濾（GFR )的降低腎性貧血診斷與治療DOPPS：Hb和住院危險(xiǎn)性之間的關(guān)系Pisoni RL et al. AJKD 44(1):94-111, 2004 住院的相對危險(xiǎn)度p0.0001p=0.05p=0.77(Ref)血紅蛋白, g/dlp=0.001(n=435)(n=2484)(n=1994)(n=1789)(n=1296)腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版D

4、OPPS：Hb和住院危險(xiǎn)性之間的關(guān)系Pisoni RL e貧血導(dǎo)致CKD患者的生存率降低腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版貧血導(dǎo)致CKD患者的生存率降低腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)CKD+貧血=臨床事件和死亡率顯著上升腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版CKD+貧血=臨床事件和死亡率顯著上升腎性貧血診斷與治療中 貧血是CKD常見的并發(fā)癥 1 貧血可加重CKD的進(jìn)展2貧血可導(dǎo)致CKD患者心腦血管事件發(fā)生率增加3貧血導(dǎo)致CKD患者死亡率增加，生存率降低4貧血的危害腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版 貧血是CKD常見的并發(fā)癥 1 貧血2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害

5、腎性貧血的治療現(xiàn)狀腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治接受治療的CKD患者Hb達(dá)標(biāo)率低2010 Shanghai Dialysis Registry Report 僅有34.22%的患者Hb達(dá)標(biāo)腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版接受治療的CKD患者Hb達(dá)標(biāo)率低2010 Shanghai 絕大部分CKD患者的貧血沒有得到治療Am J Kid Dis. 2001.38:803-812腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版絕大部分CKD患者的貧血沒有得到治療Am J Kid Dis腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版腎性貧血

6、診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治療現(xiàn)狀腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版2014腎性貧血的專家共識(shí)腎性貧血的發(fā)病率及危害腎性貧血的治 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014 修訂版） 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)于 2014 年 5 月啟動(dòng)了腎性貧血診斷和治療的專家共識(shí)修訂工作，旨在為我國 CKD 患者貧血的規(guī)范化診斷和治療提供指導(dǎo)性建議。 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014 修訂版） 中國2014 修訂版1、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估 2、鐵劑治療3、紅細(xì)胞生成刺激劑 (F

7、SAs) 治療 4、輸血治療腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版2014 修訂版1、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估 2、鐵劑腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素 (EPO) 的相對或者絕對不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。 腎性貧血的定義腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版腎性貧血的定義腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版 酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響海平面水平地區(qū)，年齡大于等于15歲成年非妊娠女性 120g/L 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性130g/L 成年妊娠女性110g/L 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂

8、版海平面水平地區(qū)，成年非妊娠女性 120g/L 貧血的診每6個(gè)月測量血紅蛋白1次無貧血病史 CKD13期CKD45期未透析 CKD5期和透析每年測量血紅蛋白1次評估貧血的頻率每3個(gè)月測量血紅蛋白1次腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版每6個(gè)月測量血紅蛋白1次無貧血病史 CKD13期CKD4有貧血病史 CKD35期未透析、CKD5期腹膜透析 CKD5期血透患者評估貧血的頻率至少每月測量血紅蛋白1次至少每3個(gè)月測量血紅蛋白1次腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版有貧血病史 CKD35期未透析、CKD5期腹膜透析 CKD網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)維生素 B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目鐵儲(chǔ)備和鐵利

9、用指標(biāo)全血細(xì)胞計(jì)數(shù) (CBC)貧血評估貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)維生素 B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目KDOQI指南建議從早期關(guān)注和治療CKD貧血NKF-K/DOQI 2006 & 2007 UPDATE不需要進(jìn)一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）男性13.5g/dL女性 29 pg/cell。 接受穩(wěn)定 ESAs 治療的 CKD 患者、未接受 ESAs 治療的 CKD 3-5 期非透析患者以及未接受 ESAs 治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每 3 個(gè)月監(jiān)測鐵狀態(tài) 1 次。 調(diào)整 ESAs 劑

10、量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)。需增加監(jiān)測鐵的頻率。1. 鐵狀態(tài)的評價(jià)及監(jiān)測頻率 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版 Content Title Content Title鐵劑治療指征2鐵劑治療指征對于對于未接受鐵劑或 ESAs 治療的成年 CKD 貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (TSAT)30% 且鐵蛋白500 ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在 CKD 非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期 1-3 個(gè)月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療。 A腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版鐵劑治2鐵劑治療指征對于對于未接受

11、鐵劑或 ESAs 治療的鐵劑治療指征B對于已接受 ESAs 治療但尚未接受鐵劑治療的成年 CKD 貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少 ESAs 劑量，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (TSAT)30%、鐵蛋白500 ug/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版鐵劑治B對于已接受 ESAs 治療但尚未接受鐵劑治療的成年 SF 500 ug/L 原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量 ESAs 仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。 鐵劑治療指征C腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版SF 500 ug/L 原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排非透析患者及

12、腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。口服補(bǔ)鐵：劑量為 200 mg/d，1-3 個(gè)月后再次評價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值（每周 ESAs 100- 150 IU/kg 體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。 3、鐵劑的用法和劑量 血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。1 個(gè)療程劑量常為 1000 mg，一個(gè)療程完成后，如SF500ug/L 和 TSAT30%，可再重復(fù)一個(gè)療程。靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅 蛋白水平、

13、ESAs 用量、ESAs 反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦 100 mg 每 1-2 周 1 次。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀如果患者 TSAT50% 和（或）血清鐵蛋白800 ug/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵 3 個(gè)月，隨后重復(fù)檢測鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng) TSAT 和血清鐵蛋白分別降至50% 和800 ug/L 時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少 1/3 - 1/2。 3、鐵劑的用法和劑量 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版3、鐵劑的用法和劑量 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂給予初始劑量靜脈鐵劑治療

14、時(shí)，輸注 60 min 內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評估。 4、鐵劑治療注意事項(xiàng) 給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注 60 min 內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評估。 有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注 60 min 內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)1. 治療前準(zhǔn)備 接受 ESAs 治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來的利與弊。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑 (ESAs) 治療 對于 CKD 合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用

15、ESAs 治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。接受 ESAs 治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素。接受 ESAs 治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來的利與弊。 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版1. 治療前準(zhǔn)備 接受 ESAs 治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和2.ESAs治療時(shí)機(jī) 成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白 100 g/L 時(shí)即開始 ESAs 治療 2血紅蛋白 100 g/L 的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用 ESAs 治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。 3血紅蛋白 100g/L 的非透析成人 CKD 患者

16、,個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用 ESAs。 1血紅蛋白 130 g/L 以上； 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版目標(biāo)值3.ESAs治療靶目標(biāo) 依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版4、ESAs劑量及用量調(diào)整 Content Title Content Title CKD透析和非透析患者初始計(jì)量 50- 100 IU/kg， 每周3次或 10000 IU 每周1次，靜脈或皮下治療的目標(biāo)是每月Hb上升10 -20 g/L ，避免1月內(nèi)Hb增幅超過 20 g/L初始治療階段每月至少監(jiān)測Hb1次，維持治療期間非透析患者每3月監(jiān)

17、測1次，透析患者每月監(jiān)測1次應(yīng)根據(jù)患者的Hb水平、Hb變化速度、目前 ESAs 的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整 ESAs 劑量。推薦在 ESAs 治療 1 個(gè)月后再調(diào)整劑量 。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版4、ESAs劑量及用量調(diào)整 Content Title Hb未達(dá)目標(biāo)值，增加劑量，20iu/kg，每周3次，或1000iu每2周3次。Hb接近130g/L時(shí)，劑量降低約25%。 血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑量降低約 25% 后重新開始給藥。任意2 周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過 10 g/L，應(yīng)將劑量降低約 25%。劑量調(diào)整 當(dāng) 需要下調(diào)血紅蛋白水平時(shí)

18、，應(yīng)減少 ESAs 劑量，但沒必要停止給藥。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版Hb未達(dá)目標(biāo)值，增加劑量，血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停任意2 周5. ESAs用藥途徑 非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥靜脈或皮下注射方式皮下注射可以減少藥物的用量血液濾過或血液透析患者腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版5. ESAs用藥途徑 非透析患者和腹膜透析患者靜脈或皮下注按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量 ESAs 治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加。初始 ESAs 治療反應(yīng)低下獲得性 ESAs 反應(yīng)低下穩(wěn)定劑量的 ESAs 治療后，為維持Hb穩(wěn)定需要兩次增加 ESAs 劑量且增加的劑

19、量超過穩(wěn)定劑量的 50%6.ESAs 低反應(yīng)性原因及處理 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量 ESAs 治療1個(gè)月后，血紅蛋白水 ESAs 低反應(yīng)性的原因 鐵缺乏 鋁中毒 脾亢PRCA 透析不充分 SHPT纖維性骨炎 ACEI/ARB 炎性疾病慢性失血 腫瘤營養(yǎng)不良 溶血 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版 ESAs 低反應(yīng)性的原因 鐵缺乏 鋁中毒 透析不充分評估患者 ESAs 低反應(yīng)性的類型，針對 ESAs 低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療對糾正原發(fā)病因后仍存在 ESAs 治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù) ESAs 治療和

20、輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。對初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質(zhì)量計(jì)算）的 2 倍。 處 理6.ESAs 低反應(yīng)性原因及處理 腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版評估患者 ESAs 低反應(yīng)性的類型，針對 ESAs 低反應(yīng)性需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平 確診必須有EPO抗體檢測陽性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結(jié)果的支持 血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于 10 000/ul 血紅蛋白以每周 5 一 10 g/L 的速度快速下降 PRCA6.ESAs抗體介導(dǎo)的 PRCA 的處理 重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過 8 周并出現(xiàn)下述情況治療：凡疑似或確診的患者

21、均應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑?？蓱?yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植.腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平 確診必須有EPO抗體檢測透析通路血栓癲癇高血壓高鉀血癥高鈣血癥肌痛及輸液樣反應(yīng)ESAs 7. ESAs 不良反應(yīng) ESAs促紅細(xì)胞生成素治療還可導(dǎo)致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版透析通路血栓癲癇高血壓高鉀血癥高鈣血癥肌痛及輸液樣反應(yīng)ESA原 則適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn) 四、輸血治療對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 1、輸血原則腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)0+修訂版原 則適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞2、輸血適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者伴慢性失血的 ESAs 不敏感患者 原則：確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；確定通過紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體