腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總培訓(xùn)課件

1、病史摘要 患者，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿1年余，發(fā)熱、浮腫、尿量減少2周”于2007-2-12入我科治療。1腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病史摘要 患者，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿病史摘要 2006年初開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)泡沫尿，伴腹脹，無(wú)浮腫及尿量減少，未予重視。2007-1-26受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5，繼而出現(xiàn)顏面及雙下肢凹陷性水腫，晨起明顯，同時(shí)出現(xiàn)尿量減少（600ml/日），泡沫尿、腹脹加重，伴胸悶。 2腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病史摘要 2006年初開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)泡沫尿 至外院就診，測(cè)血壓160/100mmHg，尿常規(guī)示尿蛋

2、白4，隱血3，24小時(shí)尿蛋白定量9.948g，血肌酐116umol/L，血白蛋白21g/L，腎穿刺病理示系膜增生性腎小球腎炎。甲強(qiáng)龍0.5g/日沖擊治療3天后于2007-2-6開(kāi)始口服強(qiáng)的松65mg/日，及降壓、利尿等治療，癥狀無(wú)緩解，于2007-2-12轉(zhuǎn)入我科。 3腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022 至外院就診，測(cè)血壓160/100mm 既往結(jié)核病史，已治愈，無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎等病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，近期未使用NSAID類藥物。4腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022 4腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/3/2022入院查體 體溫：38，

3、血壓160/100mmHg，顏面浮腫，無(wú)結(jié)膜充血、水腫，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心率118次/分，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，右上腹壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度凹陷性浮腫。5腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022入院查體 體溫：38，血壓160/100m實(shí)驗(yàn)室檢查6腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022實(shí)驗(yàn)室檢查6腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/3/2血、尿常規(guī)2007-2-132007-3-52007-3-122007-3-19白細(xì)胞109/L10.66.36.26.9中性粒9185.279.381.5血紅蛋白g/L16210098102血小

4、板109/L26980127144尿蛋白44+3+2+尿潛血31+1+1+尿比重1.0231.0251.0201.0057腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022血、尿常規(guī)2007-2-132007-3-52007-3-1肝腎功能07-2-1307-2-1407-2-2107-2-2707-3-507-3-1407-3-19TP g/L42-474347-Alb g/L19-282728-Cr umol/L3594521052787844408186BUN mmol/L47.956.95327.631.224.620.7UA mmol/L100896069838542442132

5、58腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022肝腎功能07-2-1307-2-1407-2-2107-2-血電解質(zhì)07-2-1307-2-1407-2-2107-3-507-3-14K mmol/L4.33.75.24.14.0Na mmol/L144127138137137Cammol/L2.291.802.422.242.24P mmol/L1.312.361.751.081.44P-CO2mmol/L21182024259腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022血電解質(zhì)07-2-1307-2-1407-2-2107-3-血脂：Chol 6.13mmol/L，TG

6、 1.37mmol/L 血PTH：65.3pg/ml，尿本周蛋白（-） 24小時(shí)尿蛋白定量：7420mg/L0.5L=3710mg 凝血功能：PT 13.3S，TT 32S，F(xiàn)b 4.8g/LCRP：67.29mg/L血清免疫學(xué)指標(biāo)：IgG 5.21g/L， IgA 0.78g/L， IgM 0.93g/L，C3 0.497g/L，C4 0.92g/L抗GBM抗體（），cANCA（），pANCA（） Ds-DNA（），ANA（）腫瘤指標(biāo)：（） 乙肝兩對(duì)半：（）10腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022血脂：Chol 6.13mmol/L，TG 1.37mmol 心電圖：竇性心動(dòng)

7、過(guò)速 胸部正位片：左上肺圓形高密度影，右側(cè)胸腔積液胸部CT：雙側(cè)胸腔積液伴右肺部分不張，左肺及右肺門(mén)鈣化灶11腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022 11腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總1 腹部B超：雙腎大小：右 975055mm，左 1085052mm，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)厚度及皮髓質(zhì)界線清晰，腎竇未見(jiàn)異常；左側(cè)見(jiàn)囊腫65mm。膽囊壁增厚，腹部探查見(jiàn)液性暗區(qū)最深71mm。提示：腎囊腫，腹水，膽囊炎 雙腎血管彩超：雙側(cè)腎靜脈血流通暢，未見(jiàn)異常回聲雙側(cè)股動(dòng)脈血管彩超：雙側(cè)股動(dòng)脈硬化（I級(jí)）12腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022 12腎病綜合征合并急性腎衰竭病

8、例分享匯總10/3/入院治療 低鹽低脂飲食 口服強(qiáng)的松65mg/日 亞星(喹諾酮類)抗感染代文（入院前兩天起）降壓立普妥降脂白蛋白速尿利尿13腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022入院治療 低鹽低脂飲食13腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯病情變化 入院后患者24小時(shí)尿量進(jìn)行性減少至100ml，血肌酐進(jìn)行性增高至1052umol/L，持續(xù)發(fā)熱腹痛、惡心、嘔吐。 14腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病情變化 入院后患者24小時(shí)尿量進(jìn)行性減討論內(nèi)容病史特點(diǎn)目前診斷及依據(jù)NS鑒別診斷及病理類型NS患者中出現(xiàn)急性腎衰的原因治療方案的選擇15腎病綜合征合并急性腎衰竭

9、病例分享匯總10/4/2022討論內(nèi)容病史特點(diǎn)15腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10病史特點(diǎn)中年男性，起病急“三高一低”，發(fā)熱腹痛，尿量進(jìn)行性減少實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查腎活檢強(qiáng)的松、亞星、代文等治療16腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病史特點(diǎn)中年男性，起病急16腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享診斷腎病綜合征 臨床診斷 急性腎衰竭 腎功能診斷 系膜增生性腎小球腎炎 病理診斷 并發(fā)癥診斷急性膽囊炎 17腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022診斷腎病綜合征 NS病理類型及臨床特征18腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022NS病理類型及臨床特征1

10、8腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯腎綜主要病理類型輕微病變性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病19腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022腎綜主要病理類型輕微病變性腎病19腎病綜合征合并急性腎衰竭病輕微病變20腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022輕微病變20腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/3/2輕微病變足突融合21腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022輕微病變足突融合21腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總輕微病變中山醫(yī) 楊念生 22腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022輕微

11、病變中山醫(yī) 楊念生 22腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分FSGS球囊粘連局灶性病變小球數(shù)腎臟的50節(jié)段性每個(gè)小球中的病變 50硬化疤痕組織形成稱為局灶性節(jié)段性腎小球腎炎（Focal Segemental Glomerular Sclerosis）23腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022FSGS球囊粘連局灶性病變小球數(shù)腎臟的5023腎24腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/202224腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/3/2022系膜增生性腎炎25腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022系膜增生性腎炎25腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/系

12、膜增生性腎炎 VS 輕微病變26腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022系膜增生性腎炎 VS 輕微病變26腎病綜合征合并急系膜毛細(xì)血管性腎炎雙軌征27腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022系膜毛細(xì)血管性腎炎雙軌征27腎病綜合征合并急性腎衰竭病例28腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/202228腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/3/2022膜性腎病釘突29腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022膜性腎病釘突29腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總1030腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/202230腎病綜合征合并急性腎衰

13、竭病例分享匯總10/3/202231腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/202231腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/3/2022病理類型與年齡年齡病理類型(原發(fā))主要繼發(fā)類型兒童青少年中、老輕微病變FSGS、系膜增生、系膜毛細(xì)血管膜性腎病過(guò)敏性紫癜、乙肝狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜、乙肝相關(guān)性腎炎代謝性糖尿病、淀粉樣變腫瘤骨髓瘤、實(shí)體瘤32腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病理類型與年齡年齡病理類型(原發(fā))主要繼發(fā)類型兒童輕微病變過(guò)病理類型預(yù)后輕微病變FSGS系膜增生系膜毛細(xì)血管膜性腎病激素敏感性+或+/-輕+ + ；重-無(wú)效+(常+CTX)好、易復(fù)發(fā)較差、緩

14、解者較好輕者較好；重差很差進(jìn)展慢、可自動(dòng)緩解病理類型與預(yù)后33腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病理類型預(yù)后輕微病變激素敏感性+好、易復(fù)發(fā)病理類型與預(yù)后NS患者發(fā)生ARF的病因與機(jī)制腎前性ARF腎性ARF腎后性ARF34腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022NS患者發(fā)生ARF的病因與機(jī)制腎前性ARF34腎病綜合征合病因與機(jī)制-腎前性有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎衰竭(功能性腎衰)35腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病因與機(jī)制-腎前性有效循環(huán)血量腎血管收縮腎前性急性腎衰竭3病因與機(jī)制-腎前性細(xì)胞外液大量丟失:外傷、

15、消化道、皮膚、腎心輸出量減少：心衰、心率失常血管床容量增加：重癥感染、敗血癥等血管收縮：高腎素、前列腺素合成抑制劑(如NSAIDS)、血管收縮藥物、肝腎綜合征等36腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病因與機(jī)制-腎前性細(xì)胞外液大量丟失:外傷、消化道、皮膚、腎3病因與機(jī)制-腎前性NS患者常有低蛋白血癥（有效容量相對(duì)不足）及血管病變老年NS患者多伴腎小動(dòng)脈硬化，對(duì)血容量及血壓下降更加敏感NS患者血容量正?；驕p少時(shí)卻有顯著高血壓，血壓升高與體內(nèi)高血漿腎素濃度有關(guān)腎素增高引起腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，GFR下降該患者感染發(fā)熱，攝入少，頻繁嘔吐，加重容量不足，高血壓，使用代文進(jìn)一步降

16、低腎臟灌注壓37腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病因與機(jī)制-腎前性NS患者常有低蛋白血癥（有效容量相對(duì)不足）腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎衰竭(器質(zhì)性腎衰)病因與機(jī)制-腎性腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害38腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022腎小球損傷腎間質(zhì)疾患病因與機(jī)制-腎性腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害38 持續(xù)腎缺血 病因與機(jī)制-腎性（小管）外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、 有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解 腎中毒 39腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022 持續(xù)腎缺血 病因與機(jī)制-腎性（小管）外源性腎中毒: 腎毒性病因與機(jī)

17、制-腎性（小管）腎前性因素未糾正：NS患者持續(xù)腎缺血可致腎小管壞死腎間質(zhì)水腫 ：NS低蛋白血癥可引起腎間質(zhì)水腫。間質(zhì)水腫可壓迫腎小管，造成腎內(nèi)梗阻蛋白及紅細(xì)胞管型堵塞腎小管： NS患者有嚴(yán)重蛋白尿或合并嚴(yán)重腎小球血尿時(shí)， 可形成管型，造成腎小管堵塞近端小管包曼氏囊靜水壓增高，導(dǎo)致GFR下降；廣泛而持續(xù)管型堵塞可加重腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死，引起ATN40腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病因與機(jī)制-腎性（小管）腎前性因素未糾正：NS患者持續(xù)腎缺血 小管間質(zhì)病變中重度，小管結(jié)構(gòu)不清，部分小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重空泡變性、脫落壞死，未見(jiàn)明顯小管萎縮，可見(jiàn)少量蛋白管型，間質(zhì)見(jiàn)小灶狀纖維化

18、及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。小管壁不厚，未見(jiàn)血栓形成，管周未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。41腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022 小管間質(zhì)病變中重度，小管結(jié)構(gòu)不清，部分小管上皮細(xì)胞病因與機(jī)制-腎性（小球）常見(jiàn)于新月體形成，重癥急性腎小球腎炎及IgA腎病等，以及毛細(xì)血管袢閉塞，腎皮質(zhì)壞死等易導(dǎo)致ARF該患者病理提示輕度系膜增殖42腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病因與機(jī)制-腎性（小球）常見(jiàn)于新月體形成，重癥急性腎小球腎炎1條腎組織，8個(gè)小球，未見(jiàn)小球硬化及新月體。小球體積正常，細(xì)胞數(shù)約80100個(gè)/小球，系膜區(qū)系膜基質(zhì)輕中度增生，系膜細(xì)胞24/系膜區(qū)，毛細(xì)血管袢開(kāi)放尚可，基底膜未

19、見(jiàn)明顯增厚；部分小球可見(jiàn)球囊粘連及囊周纖維化。 43腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/20221條腎組織，8個(gè)小球，未見(jiàn)小球硬化及新月體。小球體積正常，細(xì)病因與機(jī)制-腎性（腎間質(zhì)）NS患者合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎（AIN）可導(dǎo)致ARF ，該患者入院初曾使用亞星抗感染，但AIN一般有以下特點(diǎn)有可疑藥物使用史有全身過(guò)敏表現(xiàn)，如皮疹、發(fā)熱、血嗜酸性細(xì)胞增多，血IgE升高尿中白細(xì)胞增多（且為嗜酸性細(xì)胞）44腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022病因與機(jī)制-腎性（腎間質(zhì)）NS患者合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎腎盂到尿道的尿路急性梗阻病因與機(jī)制-腎后性當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)考慮有梗阻：突然少尿或無(wú)尿，梗阻部位以上尿潴留，氮質(zhì)血癥日益加重；病史有導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病，如尿路結(jié)石、前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱、盆腔腫物、腎乳頭壞死等；B超見(jiàn)雙腎增大，有腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張積液現(xiàn)象；放射性核素腎圖、X線、CT、MR等有助于診斷。45腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享匯總10/4/2022腎盂到尿道的尿路急性梗阻病因與機(jī)制-腎后性當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)病因與機(jī)制 實(shí)質(zhì)上在NS伴ARF發(fā)展過(guò)程中，上述因素可相互轉(zhuǎn)化，血液動(dòng)力學(xué)改變可引起急性腎小管壞死，腎間質(zhì)水腫壓迫小管也可造