血液透析的并發(fā)癥培訓(xùn)課件

1、血液透析過(guò)程中或血液透析結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與血液透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥稱為急性并發(fā)癥或即刻并發(fā)癥低血壓肌肉痙攣失衡綜合征高血壓空氣栓塞溶血血液透析急性并發(fā)癥1血液透析的并發(fā)癥10/4/2022血液透析過(guò)程中或血液透析結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與血液透析治療本低血壓：最常見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)50%70%。 原因：有效血容量減少，血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血，感染等。 臨床表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過(guò)性意識(shí)喪失，甚至昏迷。 低血壓2血液透析的并發(fā)癥10/4/2022低血壓：最常見(jiàn)，發(fā)

2、生率可達(dá)50%70%。低血壓2血液透析處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充NS100200ml或者50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對(duì)因處理。 預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。如控制水分的攝入，每天體重增加以不超過(guò)1kg為宜，以免脫水過(guò)多過(guò)快；血液透析前，停服血管收縮力降低的降壓藥；改用生物相容性好的透析器；改善心功能，糾正貧血，控制感染等。低血壓3血液透析的并發(fā)癥10/4/2022處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充N原因：主要與超濾過(guò)多過(guò)快、循環(huán)血量減少和肌肉過(guò)多脫水有關(guān)。另外，當(dāng)脫水過(guò)多過(guò)快時(shí)，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四

3、肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。低鈣血癥、透析液中鈉濃度過(guò)低、透析液溫度過(guò)低等也與之有關(guān)。 臨床表現(xiàn)：（俗稱抽筋）多發(fā)在透析的中后期，老年人多見(jiàn)。發(fā)生率可達(dá)10%15%,主要部位為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，一般持續(xù)約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。肌肉痙攣4血液透析的并發(fā)癥10/4/2022原因：主要與超濾過(guò)多過(guò)快、循環(huán)血量減少和肌肉過(guò)多脫水有關(guān)。另處理：如果血壓沒(méi)有下降，可以減慢血流量，減慢或暫停超濾，提高透析液鈉濃度或者靜脈注射高滲糖或鹽水，低鈣者可以靜脈推注葡萄糖酸鈣； 如不能緩解或伴有血壓下降，則應(yīng)補(bǔ)充NS，待癥狀緩解后再繼續(xù)透析。如無(wú)效可遵醫(yī)囑終止透析。如果是下肢

4、痙攣，告知患者身體下移，用腳掌頂住床檔，用力伸展，或護(hù)士用手握住前腳掌向前緩慢拉伸。嚴(yán)重者可以扶其站立。如果腹部痙攣可用熱水袋熱敷。肌肉痙攣5血液透析的并發(fā)癥10/4/2022處理：如果血壓沒(méi)有下降，可以減慢血流量，減慢或暫停超濾，提高預(yù)防：對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，適當(dāng)調(diào)高透析液溫度。正確計(jì)算干體重，減少超濾量或改用序貫透析，血液濾過(guò)。做好宣教工作，知道患者注意控制飲食，避免體重增長(zhǎng)過(guò)多，同時(shí)注意優(yōu)質(zhì)白蛋白的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物。肌肉痙攣6血液透析的并發(fā)癥10/4/2022預(yù)防：對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，適當(dāng)調(diào)高透析液溫度。正失衡綜合征原因：血腦屏障學(xué)說(shuō)：大多數(shù)學(xué)

5、者認(rèn)為其與腦水腫有關(guān)。血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。低氧血癥致腦缺氧。彌散學(xué)說(shuō)：透析時(shí)酸中毒糾正過(guò)快，而二氧化碳、碳酸氫根的彌散速度不同而使腦脊液的ph值下降，導(dǎo)致腦脊液和腦組織反常性酸中毒。7血液透析的并發(fā)癥10/4/2022失衡綜合征原因：7血液透析的并發(fā)癥10/3/2022表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：輕者給予吸氧，靜脈注射高滲溶液，可酌情給予鎮(zhèn)定藥，縮短透析治療時(shí)間。癥狀嚴(yán)

6、重者立即停止透析，靜脈20%甘露醇并根據(jù)病情采取必要的搶救措施。失衡綜合征8血液透析的并發(fā)癥10/4/2022表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模預(yù)防早期血液透析是防治失衡綜合征的關(guān)鍵。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分合理的誘導(dǎo)透析，對(duì)初次透析的患者根據(jù)其耐受程度，進(jìn)行短時(shí)間、小劑量、小面積、連續(xù)多次透析。提高透析液鈉濃度在透析個(gè)過(guò)程中靜滴高滲鈉失衡綜合征9血液透析的并發(fā)癥10/4/2022預(yù)防失衡綜合征9血液透析的并發(fā)癥10/3/2022高血壓高血壓并發(fā)癥是指患者在血液透析過(guò)程中血壓逐漸升高，多發(fā)生于透析開(kāi)始后23小時(shí)。其發(fā)生率約占血液透析患者的80%。臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可沒(méi)有

7、自覺(jué)癥狀，如果血壓（160/100），患者往往主訴頭痛，難以忍受，出現(xiàn)焦躁不安。病因：精神緊張導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮失衡綜合征、硬水綜合征水分超濾不足，每次透析沒(méi)有達(dá)到干體重降壓藥再透析時(shí)被透出腎素依賴型高血壓血液透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多10血液透析的并發(fā)癥10/4/2022高血壓高血壓并發(fā)癥是指患者在血液透析過(guò)程中血壓逐漸升高，多發(fā)高血壓治療透析中適當(dāng)調(diào)低鈉濃度降壓藥預(yù)防嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期體重增長(zhǎng)控制在1kg/d以內(nèi)，攝入鈉應(yīng)2g/d，同時(shí)進(jìn)行充分透析治療。藥物治療：利尿劑（尿量5ml以上可出現(xiàn)空氣栓塞表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊縮感、煩躁、痙攣、意識(shí)喪失甚至死亡。處理：

8、立即關(guān)閉血泵并夾住靜脈管路，將病人置于頭低腳高左側(cè)臥位，重者可行心臟穿刺抽出心室空氣，如條件許可行高壓氧艙治療。12血液透析的并發(fā)癥10/4/2022空氣栓塞原因12血液透析的并發(fā)癥10/3/2022溶血原因：透析液低滲，透析液溫度過(guò)高（一般42度會(huì)溶血）。透析用水中的氧化劑和還原劑含量過(guò)高，消毒劑殘留，血泵和管道內(nèi)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷及血液透析中異型輸血。表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，病人胸部緊壓感、心悸、心絞痛、腹背痛、氣急、煩躁，可伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、血紅蛋白尿甚至昏迷。大量溶血時(shí)出現(xiàn)高血鉀癥，靜脈回路血液呈淡紅色或葡萄酒色，血細(xì)胞比容明顯下降。處理：立即關(guān)閉血泵，停止透析，夾住血路導(dǎo)管，丟棄體外循

9、環(huán)血液；吸入高濃度氧，并輸入新鮮血，在去除溶血原因后，高血鉀者應(yīng)立即開(kāi)始透析，同時(shí)治療其他并發(fā)癥。13血液透析的并發(fā)癥10/4/2022溶血原因：透析液低滲，透析液溫度過(guò)高（一般42度會(huì)溶血）。血液透析病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥腎性骨病61貧血2心血管并發(fā)癥慢性炎癥反應(yīng)5繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病變43透析相關(guān)性淀粉樣變7心理問(wèn)題14血液透析的并發(fā)癥10/4/2022血液透析病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥腎性骨病61貧血2心血管并發(fā)一、貧血維持型血液透析患者的貧血為增生低下、正常色素、正常細(xì)胞形態(tài)貧血。1原因腎失去內(nèi)分泌功能，促紅細(xì)胞生成素減少，毒素蓄積抑制了骨髓造血功能能；透析器及透析管路內(nèi)殘血廢棄及

10、頻繁取血檢查化驗(yàn)是造成貧血的不利因素；透析患者食欲減退，蛋白質(zhì)和造血物質(zhì)如葉酸及各種水溶性維生素等攝入不足也是不利因素。2防治措施充分透析，清除體內(nèi)毒素，改善食欲，增加蛋白質(zhì)的攝入；根據(jù)血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果科學(xué)合理應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，配合補(bǔ)充鐵劑和葉酸；嚴(yán)重貧血者輸血，盡快糾正貧血所致的血氧狀態(tài)。15血液透析的并發(fā)癥10/4/2022一、貧血15血液透析的并發(fā)癥10/3/2022二心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病時(shí)透析患者透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因有高血壓、貧血、水鈉潴留、毒素刺激等，可表現(xiàn)為高血壓、左心功能不全、心包炎、冠狀動(dòng)脈疾病、心內(nèi)膜炎、心律失常、脂質(zhì)代謝紊亂等，嚴(yán)重威脅透析患者的安全。（一）

11、高血壓1. 病因（1）水鈉攝入不控制，引起容量依賴性高血壓。（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，其血漿腎素活性顯著增高。（3）細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加與甲狀旁腺激素水平增高。（4）自主神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。（5）緊張、恐懼等情緒變化導(dǎo)致高血壓。（6）水分超濾不足，透析充分性不達(dá)標(biāo)。（7）服藥依從性不良。（8）失衡綜合癥等。16血液透析的并發(fā)癥10/4/2022二心血管系統(tǒng)疾病16血液透析的并發(fā)癥10/3/20222. 防治措施（1）保持干體重，對(duì)容量依賴型高血壓透析患者通過(guò)健康教育，控制透析期間體重增加，調(diào)整透析模式，強(qiáng)化偷襲超濾，重新評(píng)估干體重，調(diào)整藥物治療。（2）合理使用降壓藥，透析過(guò)程中容

12、易高血壓的透析患者須注意透析當(dāng)天最好在透析結(jié)束后服用降壓藥，以預(yù)防透析中高血壓的發(fā)生，腎素型高血壓在透析當(dāng)天或透析前可服用貝那普利（洛汀新）、科素亞、美托洛爾（倍他樂(lè)克）等中長(zhǎng)效ACEI抑制RAS的降壓藥。（3）對(duì)難治性高血壓透析患者選擇高通量透析與HDF、HF，積極尋找原因?qū)ΠY治療，如透析患者對(duì)飲食控制和服藥的依從性，降壓藥的劑量、給藥時(shí)間及藥物之間的相互作用，同時(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥等。17血液透析的并發(fā)癥10/4/20222. 防治措施17血液透析的并發(fā)癥10/3/2022（4）對(duì)首次誘導(dǎo)透析以及透析期間間隔時(shí)間較長(zhǎng)透析患者縮短透析時(shí)間3h，使用低效

13、率透析器，血流量控制在150180ml/min，透后給予高滲藥液。（5）對(duì)情緒不良導(dǎo)致高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)者心理護(hù)理，與透析患者溝通，講解緊張性情緒與高血壓的關(guān)系，指導(dǎo)透析患者自我控制、消除緊張情緒的方法，保持良好心態(tài)。（6）健康教育（7）對(duì)于老年透析患者，兩次HD期間如果體重增加較多，尤其是超過(guò)2.5kg以上時(shí)，HD時(shí)謹(jǐn)慎超濾，增加透析次數(shù)，減少每次超濾量，HDF或HF。18血液透析的并發(fā)癥10/4/2022（4）對(duì)首次誘導(dǎo)透析以及透析期間間隔時(shí)間較長(zhǎng)透析患者縮短透析（二）心絞痛或心肌梗死冠心病、心絞痛在血液透析的并發(fā)癥中較普遍，并且透析后或長(zhǎng)期存活透析患者發(fā)生率明顯增高。1.可能原因過(guò)多過(guò)

14、快的超濾脫水引起的低血壓；體外循環(huán)建立，使血容量相對(duì)不足引起冠狀動(dòng)脈暫時(shí)新供血不足；血液循環(huán)量單位時(shí)間內(nèi)增多，增加心肌耗氧量；動(dòng)脈-靜脈內(nèi)漏增加心臟負(fù)荷及做功，誘發(fā)心絞痛或心肌梗死；透析時(shí)發(fā)生血壓下降甚至低血壓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降；血液透析患者循環(huán)代謝變化較大，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；腎衰竭透析患者代謝紊亂，存在高脂血癥，血液粘稠度增加。19血液透析的并發(fā)癥10/4/2022（二）心絞痛或心肌梗死19血液透析的并發(fā)癥10/3/20222.防治措施健康教育，嚴(yán)格控制透析期間體重的增長(zhǎng)，嚴(yán)格控制干體重；維持血壓平穩(wěn)，防治高血壓引起的心肌耗氧量增加，防止低血壓引起的心肌供血不足；積極糾正貧血，嚴(yán)重透析

15、患者可適當(dāng)輸血，促紅素藥物應(yīng)用，調(diào)整血脂代謝，改善血液粘稠度；控制透析血流量，限定超濾量、超濾率；強(qiáng)化透析或改用其他血液凈化方式；長(zhǎng)期藥物控制；外科介入治療20血液透析的并發(fā)癥10/4/20222.防治措施20血液透析的并發(fā)癥10/3/2022（三）腦卒中1. 原因腦血管意外的發(fā)生與下列因素有關(guān)：抗凝血藥物的使用；高血壓、動(dòng)脈硬化、透析中急性血壓下降引起的低灌注；大量超濾脫水造成的血液濃縮有關(guān)。2. 處理措施停止透析，實(shí)施基礎(chǔ)生命支持（初級(jí)心肺復(fù)蘇），通暢氣道、回血、保留靜脈通路；高級(jí)心肺復(fù)蘇。21血液透析的并發(fā)癥10/4/2022（三）腦卒中21血液透析的并發(fā)癥10/3/2022三、透析相關(guān)

16、淀粉樣變1. 臨床表現(xiàn)透析相關(guān)淀粉樣變是長(zhǎng)期透析患者的一種全身并發(fā)癥?；颊咴谘和肝?年內(nèi)，病變部位最初無(wú)細(xì)胞成分及骨質(zhì)損害，也缺乏臨床癥狀及發(fā)射學(xué)征象，不容易發(fā)現(xiàn)，早期診斷主要依靠病理檢查。此時(shí)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腕管綜合征，透析患者常有手指麻痛，尤其做內(nèi)瘺的手更為嚴(yán)重，晚上睡覺(jué)時(shí)或透析治療時(shí)，疼痛加劇，甚至無(wú)法睡眠或繼續(xù)透析治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)受累常是對(duì)稱性的，主要是大關(guān)節(jié)。病變發(fā)生在硬脊膜外及頸椎時(shí)可引起四肢感覺(jué)、骨囊腫形成所指的病理性骨折多發(fā)生在股骨頸，其他可見(jiàn)于舟壯骨及第1、2頸椎關(guān)節(jié)部位。22血液透析的并發(fā)癥10/4/2022三、透析相關(guān)淀粉樣變22血液透析的并發(fā)癥10/3/20

17、22內(nèi)臟器官淀粉樣物質(zhì)沉淀一般發(fā)生在透析10年以上的透析患者，多數(shù)病變較輕，比關(guān)節(jié)晚數(shù)年出現(xiàn)，主要病變部位在血管壁，往往缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，偶見(jiàn)有肺動(dòng)脈壓增高引起的心力衰竭、胃腸道出血、腸穿孔、梗死或慢性腹瀉、巨舌及舌結(jié)節(jié)等。透析治療15年，幾乎百分之百會(huì)出現(xiàn)癥狀。3.預(yù)防措施透析相關(guān)淀粉樣的血壓凈化治療：應(yīng)用高通量血液透析可通過(guò)對(duì)流和吸附更 多的清除雜質(zhì)，更好地保護(hù)殘腎功能，應(yīng)用生物相容性好的透析器，延長(zhǎng)透析時(shí)間，應(yīng)用血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等。23血液透析的并發(fā)癥10/4/2022內(nèi)臟器官淀粉樣物質(zhì)沉淀一般發(fā)生在透析10年以上的透析患者，多四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病變繼發(fā)性甲狀旁

18、腺功能亢進(jìn)是指繼發(fā)于慢性腎衰竭本身和長(zhǎng)期接受透析治療所致的甲狀旁腺功能亢進(jìn)產(chǎn)生的一組綜合征。1.臨床表現(xiàn)臨床可出現(xiàn)神經(jīng)、消化、心血管和骨骼等各系統(tǒng)的病變。而其中腎性骨病幾乎累及每個(gè)終末期腎衰竭透析患者，嚴(yán)重影響長(zhǎng)期透析患者的生活質(zhì)量和存活率，一直是臨床研究和防治的重點(diǎn)之一。2.預(yù)防措施（1）預(yù)防性給予維生素D3。（2）維持血磷2.5mmol/L. （3）鈣磷乘積4.4mmol/L(55mg/dl). （4）限制高磷食物，使用新的磷樹(shù)脂結(jié)合劑或鐵、鎂磷結(jié)合劑。24血液透析的并發(fā)癥10/4/2022四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病變24血液透析的并發(fā)癥10/3/五、慢性炎癥反應(yīng)1.原因（1）透析治療相關(guān)因素引起（2）透析患者本身的腎疾病進(jìn)展及尿毒癥毒素累積所引起。（3）氧化反應(yīng)所致的氧化應(yīng)激經(jīng)常發(fā)生在透析患者身上。（4）長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管或人工血管進(jìn)行血液透析治療所引起。25血液透析的并發(fā)癥10/4/2022五、慢性炎癥反應(yīng)25血液透析的并發(fā)癥10/3/20223.預(yù)防措施使用生物相容性好的透析器及超純透析液；口服維生素E或維生素E附著的透析器，以中和氧化應(yīng)激的毒害作用；給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；切除有潛伏感染的殘留人工血管，盡量避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)管及人工血管透析治療。外源性感染不可忽視，血液凈化中心內(nèi)要時(shí)刻保持潔凈標(biāo)準(zhǔn)，為透析患者創(chuàng)造