胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病課件

1、內(nèi)科學(xué) 消化部分消化內(nèi)科 卓越制作胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病1內(nèi)科學(xué) 消化部分消化內(nèi)科 卓越制作胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病1第三節(jié) 胃 癌 胃癌（gastric carcinoma) 是人類常見的惡性腫瘤，占全球腫瘤發(fā)病率和癌癥死亡率的第二位。 男：女= 2：1 中老年 55-75歲高發(fā) 有人種和地理差別胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病2第三節(jié) 胃 癌 胃癌（gastric carcinoma病因和發(fā)病機(jī)制胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過程。正常情況黏膜上皮細(xì)胞的增殖和刁亡之間保持動(dòng)態(tài)平衡。由癌基因、抑癌基因及一些生長因子共同調(diào)控。環(huán)境和飲食因素Hp感染遺傳因素癌前狀態(tài)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病3病因和

2、發(fā)病機(jī)制胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過程癌前狀態(tài) 包括：癌前疾?。话┣安∽儼┣凹膊?指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病慢性萎縮性胃炎胃息肉 炎性息肉；腺瘤性息肉2cm 廣基息肉!殘胃炎 畢式胃切除術(shù)后1015年癌前病變 指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理變化腸型化生 小腸型 大腸型異型增生 組織學(xué)上介于良惡性之間胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病4癌前狀態(tài) 包括：癌前疾??；癌前病變胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病 理好發(fā)部位 胃竇 、賁門 、胃體、 全胃或大部分胃按進(jìn)程分 早期胃癌進(jìn)展期胃癌組織病理學(xué)分類根據(jù)腺體分 管狀腺癌 黏液腺癌 髓樣癌彌散型癌胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病5病 理好發(fā)部位 胃竇 、賁門 、胃體、 全胃或大

3、部分胃胃癌按分化程度 高度、中度和低度分化按腫瘤起源 腸型胃癌彌漫型胃癌按腫瘤生長方式膨脹型浸潤型侵襲與轉(zhuǎn)移 四種擴(kuò)散方式直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行播散種植轉(zhuǎn)移胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病6按分化程度 高度、中度和低度分化胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病6臨床表現(xiàn)早期胃癌進(jìn)展期胃癌伴癌綜合征胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病7臨床表現(xiàn)早期胃癌胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病7實(shí)驗(yàn)室檢查貧血、肝功能異常、CEA內(nèi)鏡檢查 結(jié)合黏膜活檢，是目前最可靠的診斷手段一、早期胃癌小胃癌 (1cm) ; 微小胃癌（30g/L， WBC ，,淋巴細(xì)胞為主 。 腹部超聲X線腹腔鏡胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病23實(shí)驗(yàn)室檢查血象 ， 血沉， PPD胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)

4、肝病2診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷以腹水為主者腹腔腫瘤；肝硬化；布恰綜合征以腹部包塊為主以發(fā)熱為主者以急性腹痛為主者胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病24診斷和鑒別診斷診斷胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病24治療休息營養(yǎng)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)癥放腹水等手術(shù)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病25治療休息營養(yǎng)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病25第六節(jié)炎癥性腸病 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）和克羅恩?。–rohn，s disease,CD） 病因和發(fā)病機(jī)制 ： 尚未明確，考慮與下列因素有關(guān)： 1 免疫學(xué)異常 * 超敏反應(yīng) * 體液免疫 *

5、細(xì)胞免疫 2 感染 * 細(xì)菌感染 * 病毒感染 3 遺傳 4 環(huán)境因素 5 精神因素胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病26第六節(jié)炎癥性腸病 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病26潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis UC) 病理（一）大體病理： * 早期粘膜彌漫性炎癥，可見水腫、充血與灶性出血，粘膜呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆，觸之易出血（圖1-1）。 * 隨后出現(xiàn)廣泛的糜爛及淺小潰瘍，并逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍。 * 病變一般限于粘膜及粘膜下層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者少見。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病27潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis UC)圖1-1：早期粘膜彌漫性

6、炎癥，可見水腫、充血與灶性出血，粘膜呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆，觸之易出血。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病28圖1-1：早期粘膜彌漫性炎癥，可見水腫、充血與灶性出血，粘膜* 少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者的病變涉及全結(jié)腸，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 * 結(jié)腸炎癥反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉（假息肉）（圖2） * 由于潰瘍愈合而瘢痕形成，粘膜肌層與肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，有時(shí)腸腔狹窄，但一般不引起腸梗阻。 * 少數(shù)患者有結(jié)腸癌變，以未分化型為多見，惡性程度高，預(yù)后較差。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病29* 少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者的病變涉及全結(jié)腸，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)圖2：結(jié)腸炎癥反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致

7、大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉（假息肉）。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病30圖2：結(jié)腸炎癥反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性（二）組織病理： 粘膜與粘膜下層有急性和慢性炎癥細(xì)胞浸潤，形成隱窩膿腫（圖1），隱窩膿腫融合破潰形成淺小潰瘍。腺上皮粘液分泌減少，病程長者粘膜正常結(jié)構(gòu)消失，腺體變形、排列紊亂 、數(shù)目減少。 隱窩膿腫隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，形成小的膿腫。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病31（二）組織病理： 粘膜與粘膜下層有急性和慢性炎圖1：粘膜與粘膜下層有急性和慢性炎癥細(xì)胞浸潤，形成隱窩膿腫。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病32圖1：粘膜與粘膜下層有急性和慢性炎癥細(xì)胞浸潤，形成隱窩膿腫。臨床表現(xiàn)

8、（一）腹瀉 原因：腸粘膜分泌增加、水鈉吸收障礙、粘膜通透性增加、腸蠕動(dòng)過快 。（二）腹痛 可能與痙攣及腸張力增加有關(guān) 。（三）全身癥狀 主要為 發(fā)熱、消瘦、貧血 。（四）腸外表現(xiàn) 關(guān)節(jié)痛、鞏膜炎、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、膽管炎、慢性肝炎等 。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病33臨床表現(xiàn)（一）腹瀉 原因：腸粘膜分泌增加、水鈉吸收障臨床分型 : （一） 按臨床表現(xiàn)分型輕度：腹瀉4次/ 日 便中不含或含少量血液 中度：介于輕度與重度之間，伴有輕度全身癥狀。 重度：腹瀉6次/ 日 明顯膿血便，有發(fā)熱、貧血、心動(dòng)過速等全身表現(xiàn)，血沉30mm/ h。（二）按臨床過程分型 初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性爆發(fā)型（三）

9、 按病變范圍分型 潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病34臨床分型 : （一） 按臨床表現(xiàn)分型輕度：腹瀉4并發(fā)癥 : 1. 中毒性巨結(jié)腸：持續(xù)性腹脹、腹痛，排便后不能緩解，伴發(fā)熱、心動(dòng)過速、表情淡漠，可見擴(kuò)張的腸形、全腹壓痛，可有反跳痛，腸鳴音減弱。 2癌變（監(jiān)測方法）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病35并發(fā)癥 : 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病35實(shí)驗(yàn)室檢查 * 糞便常規(guī)：外觀為膿血便，隱血檢查陽性。 * 結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖3、4、5） ；炎性息肉（見圖6、7） 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病36實(shí)驗(yàn)室檢查 * 糞便常規(guī)：外觀為膿血便，隱血檢查陽腸粘膜

10、充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖3 ） 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病37腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖3 ） 胃癌結(jié)腹腸TB腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖 4 ）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病38腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖 4 ）胃癌結(jié)腹腸T腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖 5）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病39腸粘膜充血水腫、易出血、糜爛、潰瘍（圖 5）胃癌結(jié)腹腸TB潰炎性息肉（圖6 ）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病40炎性息肉（圖6 ）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病40炎性息肉（圖 7）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病41炎性息肉（圖 7）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病41* X線氣鋇雙重對(duì)比造影檢查（重度及爆

11、發(fā)型者 禁用）見氣鋇雙重造影片 活動(dòng)期： 粘膜皺襞粗大紊亂（水腫），腸壁邊緣毛刺、鋸齒狀（潰瘍） 后期： 鉛管樣改變（腸管變硬、縮短、結(jié)腸袋消失） 充盈缺損（炎性息肉）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病42* X線氣鋇雙重對(duì)比造影檢查（重度及爆發(fā)型者 禁用）見氣鋇雙治療 : （一）一般治療 * 休息、支持、對(duì)癥治療，糾正水電解質(zhì)失衡， 病嚴(yán)情重者應(yīng)禁食。 * 腹痛、腹瀉嚴(yán)重者可用解痙劑、止瀉劑，但一定掌握適應(yīng)癥及劑量，防止出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸。 重癥者應(yīng)使用廣普抗菌素預(yù)防腸道感染。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病43治療 : （一）一般治療 * 休息、支持、對(duì)（二）藥物治療 1. 水楊酸柳氮磺胺吡啶 對(duì)本病有較好的療效

12、，常作為首先治療藥物， 活動(dòng)期46gd，分四次口服， 持續(xù)治療數(shù)月，然后用小計(jì)量（約2g/d），根據(jù)病情可維持1年左右至兩年，甚至更長。 此類藥還有美沙拉嗪,奧沙拉嗪,巴柳氮等，能到達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，不良反應(yīng)明顯減少。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病44（二）藥物治療 1. 水楊酸柳氮磺胺吡啶 2. 腎上腺糖皮質(zhì)激素 用于重癥及爆發(fā)型患者，常用氫可的松200300mg或地塞米松10mgd，病情改善后改為潑尼松4060mgd，病情控制后逐漸減量為1015mg/d，可維持12個(gè)月或數(shù)月。 3. 其他免疫抑制劑 常用的如硫唑嘌呤、6 - 巰基嘌呤（6 - MP）、環(huán)磷酰胺等。 此類藥不適用于重癥者，不

13、宜長期應(yīng)用。（三）手術(shù)治療 并發(fā)癌癥、腸穿孔、頑固性全結(jié)腸炎，內(nèi)科治療無效等可選用手術(shù)治療。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病45 2. 腎上腺糖皮質(zhì)激素 用于重癥及克羅恩病Crohns disease 病理: 主要侵犯腸道 。 大體病理 腸粘膜潰瘍（狹長而深入腸壁的縱行潰瘍）。 腸管狹窄 狹窄部位可單個(gè)或多個(gè)。 腸粘膜的改變 1/4的病例腸粘膜呈鋪路石狀，縱行潰瘍之間的相互交錯(cuò)以及潰瘍愈合后的瘢痕收縮，使局部凹凸不平 。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病46克羅恩病Crohns disease 病理: 主要侵犯組織病理 * 節(jié)段性全結(jié)腸炎，炎癥侵犯腸的粘膜層、粘膜下層及漿膜層。 * 非干酪樣肉芽腫，肉芽腫由上皮樣細(xì)

14、胞和巨細(xì)胞組成，不伴有干酪樣壞死（圖1）。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病47組織病理 * 節(jié)段性全結(jié)腸炎，炎癥侵犯腸的粘膜層、* 裂溝狀潰瘍，這種縱行潰瘍可深達(dá)粘膜下層甚至漿膜層并可形成竇道。粘膜下層增寬，粘膜下水腫、淋巴管和血管擴(kuò)張并可見到淋巴細(xì)胞聚集 （圖片1）。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病48* 裂溝狀潰瘍，這種縱行潰瘍可深達(dá)粘膜下層甚至漿膜層并可形成臨床表現(xiàn) : （一）消化道癥狀 * 腹痛：約80%-90% 右下腹多見。疼痛、腹部壓痛的部位與病變部位有關(guān)。 * 腹瀉：約80%-90%出現(xiàn)間歇性腹瀉，多無膿血和粘液。 * 腹塊：1/3病人在右下腹或臍周可及包塊，質(zhì)中，有壓痛 。 * 肛門直腸周圍病變

15、：部分病人可有肛周瘺管、膿腫形成 。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病49臨床表現(xiàn) : 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病49（二）腸外及全身表現(xiàn) 1. 發(fā)熱 ：占5%-40%多為低熱或中熱，發(fā)熱為主要癥狀者占5%-10%，無寒戰(zhàn) 。 2. 消瘦、貧血、營養(yǎng)不良 。 3. 關(guān)節(jié)炎、鞏膜睫狀體炎、口腔粘膜潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、硬化性膽管炎等 。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病50（二）腸外及全身表現(xiàn) 1. 發(fā)熱 ：占5%-40%多按臨床特征分類 * 急性闌尾炎型 急性右下腹痛和壓痛易在右下腹捫及包塊。 * 腸梗阻型 。 * 腹膜炎型 腸穿孔導(dǎo)致腹膜炎。 * 腸炎型 以腹瀉為主要癥狀。 * 腹塊型 腸袢間、腸管與腸壁間的粘連 癥狀以腹

16、部摸到包塊為主 。 少見類型： * 口腔病變 * 食管病變 * 胃、十二指腸病變 * 闌尾病變胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病51按臨床特征分類 * 急性闌尾炎型 急性右下腹痛和壓并發(fā)癥 1. 腸梗阻 2. 腹腔內(nèi)膿腫 （圖6） 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病52并發(fā)癥 1. 腸梗阻 2. 腹腔內(nèi)膿腫 （3. 瘺管形成（圖5） 4. 消化道出血 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病533. 瘺管形成（圖5）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病53實(shí)驗(yàn)室檢查 : （一）糞便常規(guī)及潛血檢查： 糞便潛血常為陽性。 病變?cè)谧髠?cè)結(jié)腸或直腸時(shí)可有膿血便。（二）X線造影檢查 * 線樣征:提示腸管狹窄、腸壁僵硬及結(jié)腸帶消失（圖2）。 * 跳躍現(xiàn)象:節(jié)段性

17、腸道病變所致（圖7）。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病54實(shí)驗(yàn)室檢查 : （一）糞便常規(guī)及潛血檢查： * 鋪路石樣改變:由于縱橫交錯(cuò)的裂隙狀潰瘍圍繞水腫的粘膜而形成（圖3）。 * 瘺管或瘺道鋇影（圖4） * 粘膜粗亂不規(guī)則，邊緣呈小鋸齒狀，粘膜表面不光滑及水腫所致 。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病55 * 鋪路石樣改變:由于縱橫交錯(cuò)的裂隙狀潰瘍圍繞水腫的線樣征:提示腸管狹窄、腸壁僵硬及結(jié)腸帶消失（圖2）。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病56線樣征:提示腸管狹窄、腸壁僵硬及結(jié)腸帶消失（圖2）。胃癌結(jié)跳躍現(xiàn)象:節(jié)段性腸道病變所致（圖7）。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病57跳躍現(xiàn)象:節(jié)段性腸道病變所致（圖7）。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)

18、肝鋪路石樣改變:由于縱橫交錯(cuò)的裂隙狀潰瘍圍繞水腫的粘膜而形成（圖3）。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病58鋪路石樣改變:由于縱橫交錯(cuò)的裂隙狀潰瘍圍繞水腫的粘膜而形成（瘺管或瘺道鋇影（圖4）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病59瘺管或瘺道鋇影（圖4）胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病59（三）結(jié)腸鏡檢查 1. 裂隙狀潰瘍。 2. 病變粘膜膜正?；虺输伮肥瘶痈淖?。 3. 腸袋消失、腸腔狹窄呈水管樣改變。 4. 跳躍分布。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病60（三）結(jié)腸鏡檢查 1. 裂隙狀潰瘍。 2. 病變粘膜（四）組織學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫及大量淋巴細(xì)胞聚集可確診 。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病61（四）組織學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性肉

19、芽腫及大量淋診斷、鑒別診斷 靠典型癥狀和X線造影及內(nèi)鏡檢查的支持；如再有組織學(xué)的支持可確診。 鑒別診斷： * 腸結(jié)核 本病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均與腸結(jié)核相似，但腸結(jié)核病灶不成節(jié)段性分布，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核藥物有效。 * 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎一般不出現(xiàn)腹部腫塊，并且有明顯的膿血便，很少出現(xiàn)腸管狹窄和瘺管形成。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病62診斷、鑒別診斷 靠典型癥狀和X線造影及內(nèi)鏡檢查的支* 盲腸癌 當(dāng)右下腹出現(xiàn)腫塊時(shí)應(yīng)與盲腸癌鑒別，盲腸癌患者右下腹腫塊質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)感，X線結(jié)腸造影、纖維結(jié)腸鏡及活組織檢查可鑒別。 * 小腸惡性淋巴瘤 病情進(jìn)展快、病變腸段內(nèi)廣泛侵蝕、X線鋇劑檢查呈較大的指

20、壓痕或充盈缺損，B超或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大支持小腸惡性淋巴瘤的診斷。 有時(shí)也需要同血吸蟲病、腸阿米巴病、慢性菌痢等鑒別。 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病63* 盲腸癌 當(dāng)右下腹出現(xiàn)腫塊時(shí)應(yīng)與盲腸癌鑒別，盲腸癌患者右下治 療 （一）一般治療 （二）水楊酸制劑 （三）腎上腺糖皮質(zhì)激素 用于活動(dòng)期，常用潑尼松4060mg/d，分次口服，病情緩解后遞減藥量，維持半年以上； 嚴(yán)重者可靜脈滴注氫化可的松或地塞米松； 有腹腔感染、腸瘺形成時(shí)不宜使用激素治療。（四）免疫抑制劑 治療效果不明顯時(shí)，可試用； 一般在應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用； 常用的有硫唑嘌呤、6 - 巰基嘌呤（6 - MP）、環(huán)

21、孢菌素 - A等 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病64治 療 （一）一般治療胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病64（五）手術(shù)治療 緊急手術(shù) * 各種急腹癥 如腸穿孔、腸梗阻、腸瘺； * 消化道大出血。擇期手術(shù) * 長期內(nèi)科治療效果不佳； * 長期慢性出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血者； * 腹部包塊； *癌變；* 致嚴(yán)重營養(yǎng)不良或兒童影響生長發(fā)育者； * 慢性間歇性不全梗阻。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病65（五）手術(shù)治療 緊急手術(shù)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病65肝硬化 hepafic cirrhosis肝硬化( hepafic cirrhosis) 各種原因?qū)е碌囊愿谓M織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝??；臨床表現(xiàn)為肝功能損害

22、和門脈高壓。發(fā)病年齡高峰3548歲，男:女比為3.68:1。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病66肝硬化 hepafic cirrhosis肝硬化( hepa病因及分類 1. 病毒： 肝炎后肝硬化：乙型病毒性肝炎和丙型、丁型肝炎可以發(fā)展成肝硬化，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化，從肝炎發(fā)展成肝硬化，可短至數(shù)月或長達(dá)20-30年。2. 酒精： 酒精性肝硬化：歐美國家可占全部肝硬化的50-90%，發(fā)病機(jī)理主要是酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接損害。形態(tài)上主要為小結(jié)節(jié)性肝硬化。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病67病因及分類 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病673. 膽汁淤積： 膽汁性肝硬化：分為原發(fā)性和繼發(fā)性，由于持續(xù)的肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞所

23、致4. 循環(huán)障礙：淤血性肝硬化5. 毒物或藥物：中毒性肝炎演變肝硬化6. 代謝障礙7. 營養(yǎng)障礙8. 免疫紊亂：自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝炎進(jìn)展而來。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病683. 膽汁淤積： 膽汁性肝硬化：分為原發(fā)性和繼發(fā)9.血吸蟲?。貉x病性肝纖維化由于 長期反復(fù)感染血吸蟲，蟲卵沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物引起大量結(jié)締組織增生，但再生結(jié)節(jié)不明顯。10.原因不明：隱源性肝硬化胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病699.血吸蟲病：血吸蟲病性肝纖維化由于 長期反復(fù)感染血吸蟲，蟲發(fā)病機(jī)制1. 肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2. 再生結(jié)節(jié)形成3. 纖維結(jié)締組織增生, 形成纖維間隔, 假小葉形成 4. 肝

24、內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門脈高壓 早期的纖維化可逆，后期再生結(jié)節(jié)形成則不可逆。肝形狀細(xì)胞是纖維化的基礎(chǔ)。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病70發(fā)病機(jī)制胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病70圖:假小葉和再生結(jié)節(jié)的病理標(biāo)本和示意圖 假小葉：肝細(xì)胞索排列紊亂；中央靜脈偏位、增多或缺如；肝細(xì)胞再生。肝組織被增生的的纖維組織分割包繞成大小不等的或類圓形的島嶼的結(jié)節(jié)。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病71圖:假小葉和再生結(jié)節(jié)的病理標(biāo)本和示意圖胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝肝硬化的組織學(xué)特點(diǎn)：肝小葉被假小葉取代胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病72肝硬化的組織學(xué)特點(diǎn)：肝小葉被假小葉取代胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病病理形態(tài)學(xué)分類 1. 小結(jié)節(jié)性肝硬化

25、(1cm)（圖） 3. 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 4. 結(jié)節(jié)不清的肝硬化(肝纖維化)-血吸蟲性胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病73病理胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病73臨床表現(xiàn)（Clinical features）肝硬化的臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個(gè)月可發(fā)展成肝硬化。臨床上分為肝功能代償期和失代償期 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病74臨床表現(xiàn)（Clinical features）肝硬化的臨床（二）失代償期 肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn) 肝功能減退 主要表現(xiàn)為肝臟合成和代謝功能減退： 白蛋白和脂蛋白 ，凝血因子 ， 雌激素, 雄激素； 皮質(zhì)激素；醛固酮, A

26、DH 門脈高壓 主要表現(xiàn)為腹水、脾大 、側(cè)支循環(huán)的建立和開放 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病75（二）失代償期 肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)代償期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉 。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解營養(yǎng)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病76代償期癥狀較輕、缺乏特異性胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病76失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn) 肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn) 肝功能減退 主要表現(xiàn)為肝臟合成和代謝功能減退： 白蛋白和脂蛋白 ，凝血因子 ， 雌

27、激素, 雄激素； 皮質(zhì)激素；醛固酮, ADH 門脈高壓 主要表現(xiàn)為腹水、脾大 、側(cè)支循環(huán)的建立和開放 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病77失代償期肝功能減退癥狀 肝功能減退和門脈高壓的臨床表肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。癥狀的產(chǎn)生與門脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病78肝功能減退的臨床表現(xiàn)胃癌結(jié)腹腸TB潰

28、結(jié)肝病78內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素 、雄激素男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等； 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素 皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素對(duì)腹水的形成和加重有促進(jìn)作用胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病79內(nèi)分泌紊亂胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病79門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn)脾腫大：脾功能亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP200mmH2O 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病80門脈高壓

29、癥表現(xiàn)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病80門脈高壓形成機(jī)制示意圖門脈高壓形成機(jī)制示意圖胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病81門脈高壓形成機(jī)制示意圖門脈高壓形成機(jī)制示意圖胃癌結(jié)腹腸TB潰重度食管靜脈曲張胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病82重度食管靜脈曲張胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病82圖示腹水形成胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病83圖示腹水形成胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病83圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張雌激素滅活減少,男性乳房發(fā)育睪丸萎縮 女性月經(jīng)失調(diào) 肝掌,蜘蛛痣胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病84圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張雌激素滅活減少,男性乳房發(fā)育胃圖示肝掌和蜘蛛痣雌激素滅活減少,男性乳房發(fā)育睪丸萎縮,肝掌,蜘蛛痣,女性月經(jīng)失調(diào)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)

30、肝病85圖示肝掌和蜘蛛痣雌激素滅活減少,男性乳房發(fā)育睪丸萎縮,肝掌,腹水形成 為失代償期的標(biāo)志 1. 門脈壓力增高 300mmH2O 2. 低白蛋白血癥 500g/L持續(xù)4W AFP由低升而不降 AFP 200 g /L以上,持續(xù)8W 慢性肝炎、肝硬化有20%-45%的AFP低濃度陽性，多 200 g /L，12個(gè)月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)而同步下降。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病111實(shí)驗(yàn)室檢查胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病1112、GGT3、AP4、AFU5、AIF二、超聲三、CT四、肝血管造影五、ECT 、SPECT、PET六、MRI七、肝穿活檢八、剖腹探查胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病1122、GGT胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝

31、病112診斷 高危人群普查AFP結(jié)合超聲。2001年修訂的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝病肝膿腫鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤肝非癌性占位性病變胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病113診斷 高危人群普查AFP結(jié)合超聲。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病1治療與預(yù)后手術(shù)肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）放射治療局部治療 PEI 、RFA全身化療生物和免疫治療中醫(yī)綜合治療并發(fā)癥的治療胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病114治療與預(yù)后胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病114肝性腦病肝性腦病 （HE）即肝昏迷，是由嚴(yán)重的肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，主要表現(xiàn)為一是障礙、行為失常和昏迷。 亞臨床性肝性腦病 依賴于精細(xì)的智

32、力測驗(yàn)和（或）電生理檢測。 門體分流性腦?。≒SE） 主要機(jī)制胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病115肝性腦病肝性腦病 （HE）即肝昏迷，是由嚴(yán)重的肝病引起的、以病因和發(fā)病機(jī)制 1 氨中毒學(xué)說氨的形成和代謝 來源與清除途徑肝性腦病時(shí)血氨增高的原因攝入過多含氮食物或藥物或上消化道出血低鉀性堿中毒低血容量與缺血便秘感染 低血糖其他胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病116病因和發(fā)病機(jī)制胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病116 氨中毒：氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感，主要認(rèn)為氨干擾腦的能量代謝，（抑制丙酮酸脫氫酶活性，干擾三羧酸循環(huán)）引起高能磷酸化合物濃度降低。 氨主要來源于腸道、腎、骨骼肌，由腸道和腎臟排泄，氨在腸道的吸

33、收主要以非離子型氨（NH3）彌散進(jìn)入腸粘膜： 酸性條件下：NH3H+NH4+ 堿性條件下：NH3H+NH4+胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病117 氨中毒：氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：腦細(xì)胞對(duì)氨極2 、假性神經(jīng)遞質(zhì) 蟑胺和苯乙醇胺 -氨基丁酸，苯氮卓類物質(zhì)（BZ） 氨基酸失衡3、GABA/BZ4、色氨酸5、錳毒性病理 主要是腦水腫胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病1182 、假性神經(jīng)遞質(zhì) 蟑胺和苯乙醇胺 臨床表現(xiàn) 肝性腦病分期 精神狀態(tài)/ 肝臭/ 神經(jīng)體征/ 撲翼樣震顫/ EEG 期 前驅(qū)期 性格:欣快、淡漠、抑郁 行為:無意識(shí)動(dòng)作、行為異常 睡眠:倒錯(cuò)/() 病理反射(-)/(+)/對(duì)稱性波(47次/秒) 期 昏

34、迷前期 定時(shí)定向力障礙，書寫計(jì)算能力下降言 語不清人物概念模糊嗜睡/ (+) 病理反射(+)肌張力可增強(qiáng)書寫困難、構(gòu)建無能/(+)/ 對(duì)稱性波(47次/秒)胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病119 臨床表現(xiàn) 肝性腦病分期 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病119期昏睡神志不清狂燥擾動(dòng)對(duì)刺激有反應(yīng)/(+)病理反射(+)肌張力增加反射亢進(jìn)、陣攣/(+)/對(duì)稱性波(47次/秒)期昏迷反應(yīng)消失陣發(fā)性抽搐/(+)/正常反射消失病理反射()肌張力下降/(-)/極慢波(1.53次/秒) 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病120期昏睡神志不清狂燥擾動(dòng)對(duì)刺激有反應(yīng)/(+)病理反輔助檢查血氨腦電圖誘發(fā)電位心理智能測驗(yàn)影象學(xué)臨界視覺閃爍頻率檢測胃癌結(jié)

35、腹腸TB潰結(jié)肝病121輔助檢查胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病121診斷與鑒別診斷主要依據(jù)：嚴(yán)重的肝病廣泛門體側(cè)枝循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷誘因明顯肝功能損害或血氨增高撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變鑒別精神異常糖尿病、低血糖、尿毒癥、CNS疾病等。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病122診斷與鑒別診斷胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病122治療一般治療 祛除誘因（一）消除誘因 首先尋找、去除誘因，如積極控制感染，控制消化道出血，糾正低鉀低氯性堿中毒等等。如果使用麻醉、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，可誘發(fā)或加重HE。所以當(dāng)患者狂躁不安或抽搐時(shí)，禁用嗎啡類、副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）及速效巴比妥類；可減量使用地西泮（安定）和東莨菪堿。異丙嗪

36、（非那根）、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組織胺藥有時(shí)可作鎮(zhèn)靜藥代用。事實(shí)上沒有絕對(duì)安全的鎮(zhèn)靜藥，如果應(yīng)用，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病123治療（一）消除誘因 首先尋找、去除誘因，如積極控制感減少氨的生成和吸收 1. 清潔腸道（gut clearance） 清除腸內(nèi)積食、積血、首選乳果糖灌腸、鼻飼或口服，其它可用弱酸性溶液灌腸、鼻飼或口服，33%的硫酸鎂導(dǎo)瀉。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病124減少氨的生成和吸收 1. 清潔腸道（gut cleara 2. 降低腸道內(nèi)的pH值 乳果糖（lactulose）是一種合成的雙糖(-半乳糖苷果糖,-galactoside fructose)，目前已成為

37、HE的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。乳果糖被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌作用產(chǎn)生乳酸和醋酸，使腸腔內(nèi)pH下降，促使NH3轉(zhuǎn)化成NH4+；其次可促進(jìn)乳酸桿菌（lactobacillus）生成，抑制類桿菌（bacteroids）和其它分解蛋白和尿素的細(xì)菌；再次，其還有滲透性通便作用，減少NH3的生成和吸收。也可采用乳果糖溶液灌腸，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)揮作用。通常情況下，乳果糖無嚴(yán)重副作用，可有飽脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病125 2. 降低腸道內(nèi)的pH值 乳果糖（lac 乳梨醇（lactitol，beta-galactoside sorbitol） 也是一種和乳果糖類似的雙糖，療效與乳果糖相仿。 乳糖：在乳糖酶缺

38、乏的病人中，乳糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也能使腸內(nèi)pH下降，用于治療HE。胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病126 乳梨醇（lactitol，beta-galac 3.抑制腸道細(xì)菌 主要目的是抑制分解尿素和蛋白產(chǎn)氨的細(xì)菌?？诜旅顾?4g/日，或利福昔明（rifaximin）均有良效。由于新霉素有耳、腎毒性，因此不宜長期應(yīng)用?？诜紫踹蚩梢种茀捬蹙?，療效與新霉素相同，適用于腎功能異常的患者。上述抗生素也可與乳果糖聯(lián)合應(yīng)用。 4.調(diào)節(jié)腸道菌叢（colonic flora modification） 通過改變結(jié)腸內(nèi)菌叢減少產(chǎn)氨細(xì)菌。糞腸球菌（enterococcus faecium SF68）是一種尿素酶陰性的通過發(fā)酵產(chǎn)生乳酸的細(xì)菌，在腸道內(nèi)可以抑制其它分解尿素和蛋白質(zhì)產(chǎn)氨的細(xì)菌 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病127 胃癌結(jié)腹腸TB潰結(jié)肝病127促進(jìn)氨的代謝清除 通過代謝固氨作用達(dá)到降低血氨的目的。 1. 谷氨酸（glutamic acid） 谷氨酸鉀和谷氨酸鈉可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺，從而達(dá)到降低血氨的目的。谷氨酸鉀、鈉比例視血清K+、Na+濃度和病情而定。 2. 精氨酸（arginine） 此藥為酸性，可促進(jìn)尿素合成，適用于血pH偏高的患者。 3. 苯甲酸鈉（sodium benzoate）可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排出。 4.L-鳥氨酸門冬氨酸（L