胰島素泵治療病例分享學(xué)習(xí)課件

1、胰島素泵治療病例分享 1胰島素泵治療病例分享 1病例：基本信息患者女，22歲，H:164cm，Wt:61kg主訴：口干、多飲伴乏力惡心、嘔吐三天于2016-5-10 14:00入院。病史：患者孕前體健，現(xiàn)孕28周，5月7日在常熟當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)產(chǎn)檢，行75gOGTT示空腹血糖5.2mmol/l，餐后1h血糖13.5mmol/l，餐后2h血糖15.4mmol/l，囑門診隨訪，擇日復(fù)查血糖?；颊叻导液鬅o明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴乏力，未重視，9日起出現(xiàn)惡心、食欲下降，未嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，夜間即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，查隨機(jī)血糖20.4mmol/l,血?dú)釶H 7.07，尿糖3+，

2、酮體3+，給予補(bǔ)液降糖治療。今凌晨患者轉(zhuǎn)至我院急診，查血?dú)釶H 7.16，尿酮體3+，血常規(guī)示白細(xì)胞18.07*109/L，中性比84%。再予胰島素靜滴、補(bǔ)液對癥治療，患者自覺惡心緩解，仍感乏力，后為進(jìn)一步診治收住我科。病程中食欲減退，尿量增多，大便正常，本月以來體重未增。2病例：基本信息患者女，22歲，H:164cm，Wt病例：基本信息既往無糖尿病、高血壓史，無胰腺炎史，無特殊家族史。已婚未育。查體：BP 107/60mmHg，心肺無特殊，腹膨隆，未及宮縮，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血?dú)猓ㄎ以杭痹\） PH 7.16，PO2 102mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 12.6mmol/L

3、，Beb -13.2mmol/L。尿常規(guī)（我院急診）尿糖3+，酮體3+，隱血2+，白細(xì)胞未見。血常規(guī)（我院急診）白細(xì)胞18.07*109/L，中性粒細(xì)胞百分比84%，Hb 110g/L，Plt 210*109/L。血電解質(zhì)（我院急診）鉀 4.56mmol/L，鈉 142.6mmol/L，氯 100.2mmol/L，總二氧化碳 17.6mmol/L。血淀粉酶（我院急診）189U/L。（正常參考值：30-110U/L）產(chǎn)科B超（我院急診）臀位單活胎。3病例：基本信息既往無糖尿病、高血壓史，無胰腺炎史，臨床診斷診斷糖尿病酮癥酸中毒孕28周糖尿病分型？后續(xù)治療方案？4臨床診斷診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病

4、分型？4 入院初步實(shí)驗(yàn)室檢查待酸中毒糾正，酮癥消除，停靜脈胰島素及補(bǔ)液，改予胰島素泵強(qiáng)化治療。糖化血紅蛋白正常？5 入院初步實(shí)驗(yàn)室檢查待酸中毒糾 血糖下降后進(jìn)一步檢查胰島功能評估GAD-Ab、ICA、IA2A、IAA全陰性糖尿病自身抗體6 血糖下降后進(jìn)一步檢查胰島功能評估病例：思考患者既往無糖尿病史，正規(guī)產(chǎn)檢，孕3月建卡時血糖正常，孕6月OGTT提示血糖升高，達(dá)到妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病情較重，很快進(jìn)展至酮癥酸中毒。饅頭餐+胰島素釋放試驗(yàn)顯示其自身胰島素分泌絕對缺乏，符合1型糖尿病，但糖尿病自身抗體又全呈陰性； 糖化血紅蛋白正常，提示患者此次發(fā)病前2-3個月血糖總體水平不高。7病例：思考患者

5、既往無糖尿病史，正規(guī)產(chǎn)檢，孕3月建卡病例：診斷暴發(fā)性1型糖尿病病情進(jìn)展快（血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)即發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒）；首診時血糖16.0 mmol/L，糖化血紅蛋白正常或小于8.5%；空腹C肽0.1 nmol/L和刺激后（餐后或胰高血糖素）血清C肽0.17 nmol/L；胰島相關(guān)抗體通常為陰性；部分患者血淀粉酶升高，但無胰腺炎的臨床表現(xiàn)；部分患者有發(fā)熱、上呼吸道感染或胃腸道等前驅(qū)癥狀；該病可發(fā)生在妊娠期間或分娩后8病例：診斷暴發(fā)性1型糖尿病病情進(jìn)展快（血糖癥狀出現(xiàn)病例：治療胰島素泵治療動態(tài)血糖監(jiān)測9病例：治療胰島素泵治療910101111病例：治療撤泵后改為皮下胰島素注射；三餐前門冬胰島素+

6、睡前諾和靈N 四針三餐前門冬胰島素+睡前地特胰島素 四針三餐前門冬胰島素+早餐前、睡前地特胰島素 五針12病例：治療撤泵后改為皮下胰島素注射；三餐前門冬胰病例：血糖監(jiān)測表13病例：血糖監(jiān)測表13病例二：基本信息患者女，35歲，H:161cm，Wt:88kg主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高兩年，停經(jīng)26周于2017-2-8入院。病史：患者兩年前于妊娠期間查出血糖升高，經(jīng)完善檢查，確診2型糖尿病合并妊娠，當(dāng)時予諾和銳10-12-10U+諾和靈N24U治療，后于孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形行引產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后維持四針方案。2016-09患者再次確認(rèn)懷孕，自測空腹血糖大于10mmol/l，入住我科，調(diào)整降糖方案：諾和銳24-10

7、-22U+諾和靈N32-34U，出院后自測空腹血糖仍有升高趨勢，睡前諾和靈N逐步加量至42U，一周前（孕25周）查空腹血糖8.72mmol/l，餐后2h血糖7.45mmol/l,HbA1c 6.7%,尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，故現(xiàn)為進(jìn)一步控制血糖收住入院。自懷孕以來飲食睡眠可，二便未見異常，體重?zé)o明顯增加。既往史無特殊，母親有糖尿病史。14病例二：基本信息患者女，35歲，H:161cm，W診治關(guān)鍵診斷2型糖尿病合并妊娠孕26+周每日胰島素總量已達(dá)130U，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，怎么辦？15診治關(guān)鍵診斷2型糖尿病合并妊娠每日胰島素總量已達(dá)130U，血思考飲食生活指導(dǎo)個體化食譜加強(qiáng)血糖監(jiān)測，捕捉隱匿

8、性低血糖動態(tài)血糖降糖方案調(diào)整胰島素加量？調(diào)整劑型？能不能加用口服降糖藥？16思考飲食生活指導(dǎo)個體化食譜16 妊娠糖尿病食譜17 妊娠糖尿病食譜17動態(tài)血糖監(jiān)測18動態(tài)血糖監(jiān)測18妊娠期OHA的應(yīng)用格列苯脲胎盤透過率極低，妊娠中晚期應(yīng)用對母、兒相對安全，成為目前GDM治療研究熱點(diǎn)，孕13周以后應(yīng)用。09年美國婦產(chǎn)科學(xué)會報道：在美國有13%產(chǎn)科醫(yī)生把格列苯脲作為治療GDM的一線用藥，約16%的妊娠婦女服OHA。二甲雙胍目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對胎兒的遠(yuǎn)期安全性尚有待證實(shí)。我國缺乏相關(guān)

9、研究，故二者均未納入我國妊娠期糖尿病的注冊適應(yīng)證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)小于未控制的高血糖本身對胎兒的危害。因此，2014指南指出，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分孕婦可慎用。 19妊娠期OHA的應(yīng)用格列苯脲胎盤透過率極低，妊娠中晚期應(yīng)用對母病例三：基本信息患者女，59歲，H:152cm，Wt:66kg，BMI：28.5kg/m2主訴：口干、多飲十余年，血糖控制不佳兩月。病史：患者十余年前確診2型糖尿病，長期口服降糖藥，一年前調(diào)整方案為“格列喹酮30mg bid、二甲雙胍0.5 tid、吡格列酮30mg qd”，兩月前因乏力納差，經(jīng)檢查，診斷“乙肝肝硬化失代償”入住傳染病院，啟動胰島素治療，初予“門冬胰島素30早、晚兩針”，后因血糖波動大，改為“RI 10-12-8U+來得時20U”?，F(xiàn)患者乙肝病毒滴度下降，為進(jìn)一步調(diào)整血糖收住我科。既往有高