病理學(xué)(第八版)課件泌尿系統(tǒng)疾病

1、泌尿系統(tǒng)疾病湖北醫(yī)藥學(xué)院病理學(xué)教研室 徐臣利：泌尿系統(tǒng)疾病湖北醫(yī)藥學(xué)院病理學(xué)教研室 主要內(nèi)容 熟悉腎小球腎炎的發(fā)病機制； 掌握腎小球腎炎基本病理變化；掌握腎小球腎炎的病理變化；掌握腎盂腎炎的病理變化；掌握腎細胞癌及尿路上皮腫瘤；主要內(nèi)容 熟悉腎小球腎炎的發(fā)病機制； 腎小球腎炎發(fā)病機制； 腎小球腎炎病理變化；主要內(nèi)容 腎小球腎炎發(fā)病機制；主要內(nèi)容腎的結(jié)構(gòu)腎的結(jié)構(gòu)腎單位腎單位腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球毛細血管 系膜區(qū)內(nèi)皮細胞基底膜上皮細胞系膜細胞系膜基質(zhì)腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞系膜細胞腎小球超微結(jié)構(gòu)（掃描電鏡）腎小球超微結(jié)構(gòu)（掃描電鏡）腎小球超微結(jié)構(gòu)（透射電鏡）腎小球超微結(jié)構(gòu)（透射電鏡）腎小

2、球超微結(jié)構(gòu)（腎小囊）腎小球超微結(jié)構(gòu)（腎小囊）腎小球超微結(jié)構(gòu)（系膜細胞）腎小球超微結(jié)構(gòu)（系膜細胞）腎小球超微結(jié)構(gòu)（濾過屏障）濾過屏障濾過膜濾過隙有孔內(nèi)皮細胞基底膜（主要機械屏障）臟層上皮細胞足突濾過隙膜足突腎小球超微結(jié)構(gòu)（濾過屏障）濾過屏障濾過膜有孔內(nèi)皮細胞足突腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球超微結(jié)構(gòu)濾過屏障（濾過膜）濾過屏障（濾過膜）第一節(jié) 腎小球疾?。?） 又稱腎小球腎炎（）；.原發(fā)性腎小球腎炎.繼發(fā)性腎小球腎炎.遺傳性性疾病第一節(jié) 腎小球疾病（ ） 又稱腎小球腎炎（）；.原發(fā)一、病因和發(fā)病機制 病因：尚未明確，但大部分為免疫損傷；.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎.原位免疫復(fù)合物性腎炎.細胞免疫性腎小球腎炎.腎小

3、球損傷的介質(zhì)一、病因和發(fā)病機制 病因：尚未明確，但大部分為免疫損傷.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎 由型超敏反應(yīng)引起的免疫性疾?。?免疫復(fù)合物常沉積部位：.系膜區(qū)(中性復(fù)合物).內(nèi)皮下（陰離子復(fù)合物）.上皮下.循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎 由型超敏反應(yīng)引起的免疫性疾病.原位免疫復(fù)合物性腎炎 免疫復(fù)合物常沉積部位：.抗腎小球基膜抗體引起的腎炎（線性）腎炎（上皮下顆粒狀）.抗體與植入抗原的反應(yīng)（顆粒狀熒光）.原位免疫復(fù)合物性腎炎 免疫復(fù)合物常沉積部位：.抗腎小二、腎小球腎炎疾病基本病理變化病理學(xué) 檢查方法組織化學(xué)免疫熒光電鏡二、腎小球腎炎疾病基本病理變化病理學(xué) 檢查方法基本病理變化基本 病理變化 炎性滲出和壞死 腎

4、小管和間質(zhì)變化基本病理變化基本 病理變化三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)尿量尿性狀：血尿、蛋白尿和管型尿水腫高血壓少尿：無尿：夜尿：三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)尿量少尿：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征腎病綜合征： 大量蛋白、明顯水腫、低蛋白血癥、 高脂血癥或脂尿無癥狀性血尿或蛋白尿慢性腎炎綜合征 氮質(zhì)血癥 尿毒癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征 氮質(zhì)血癥 尿毒癥四、病理類型病理類型急性彌漫性腎小球腎炎急進型腎小球腎炎膜性腎小球病微小病變性腎小球病局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎腎病慢性腎小球腎炎腎病綜合征相關(guān)腎炎四、病理類型病理類型急性彌漫性腎小球腎炎腎病綜合征、急性彌漫

5、性增生性腎小球腎炎最常見病原為組乙型溶血性鏈球菌 免疫復(fù)合物沉積 又稱感染后性腎小球腎炎（鏈、非鏈）大體：雙腎中度腫大、被膜緊張，大紅腎或 蚤咬腎，切面皮質(zhì)增厚；光鏡： 腎小球：絕大多數(shù)體積增大、內(nèi)皮細胞和系膜細 胞增生、內(nèi)皮細胞腫脹，可見中性粒細胞及單核 細胞浸潤；毛細血管管腔狹窄或閉塞，腎小球血 量減少；嚴(yán)重者可見纖維素樣壞死，局部出血或 伴血栓形成，部分可見壁層上皮細胞增生； 腎小管：腎小管上皮細胞變性，管型；免疫熒光：顆粒狀、沉積；電鏡：上皮下駝峰狀沉積物、急性彌漫性增生性腎小球腎炎最常見病原為組乙型溶血性鏈球菌大、急性彌漫性增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)（急性腎炎綜合征）：血尿：常見，多數(shù)

6、為鏡下血尿，可見肉眼血尿；蛋白尿：通常；管型尿：水腫：腎小球濾過率過低，鈉、水潴留導(dǎo)致；高血壓：鈉、水潴留，血容量增加，一般腎素水平不高好發(fā)人群：兒童多見，成年人少見；預(yù)后：兒童預(yù)后較好，成年人預(yù)后較差、急性彌漫性增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)（急性腎炎綜合征）：、急進性腎小球腎炎（）又稱新月體性腎小球腎炎 又稱快速進行性腎小球腎炎大體：雙腎增大、色蒼白，表面可見點狀出血， 切面皮質(zhì)增厚；光鏡： 腎小球：新月體（）形成，主要由增生的壁層上皮細胞和滲出的單核細胞構(gòu)成，可有中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，并伴有纖維素滲出； 腎小管：腎小管上皮細胞變性，可因蛋白吸收過多出現(xiàn)玻璃樣變，部分腎小管上皮細胞萎縮甚至消

7、失；免疫熒光： 型線性、 型顆粒狀、 型陰性；電鏡：基膜斷裂或缺損、急進性腎小球腎炎（）又稱新月體性腎小球腎炎大體：雙腎增大、急性彌漫性增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)（急進性腎炎綜合征）：蛋白尿、血尿后迅速進展為少尿、無尿；管型尿：細胞管型血清學(xué)：抗抗體和有助于型和型的檢出；好發(fā)人群：兒童多見成年人少見；預(yù)后：預(yù)后較差，治療不及時將在幾周至數(shù)月死于急性腎衰、急性彌漫性增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)（急進性腎炎綜合征）：、膜性腎小球病引起成年人腎病綜合征最常見病因 又稱膜性腎病（早期病變）大體：雙腎腫大，色蒼白，“大白腎”；光鏡： 腎小球：早期基本正常，進展后腎小球毛細血管壁彌漫增厚，毛細血管管腔縮小，最后

8、硬化； 腎小管：近曲小管上皮細胞內(nèi)可見被吸收的蛋白小滴； 免疫熒光： 免疫球蛋白及補體顆粒狀熒光；電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，上皮下“釘狀 突起”致密基膜樣物質(zhì)沉積，基底膜 染色形 如梳齒，繼而如蟲蝕狀、膜性腎小球病引起成年人腎病綜合征最常見病因大體：雙腎腫大，、膜性腎小球病臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：蛋白尿：非選擇性蛋白尿（基膜嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致）；好發(fā)人群：多見成年人；預(yù)后：慢性進行性過程，病程長，腎上腺皮質(zhì)激素治療效果不明顯，多數(shù)患者可持續(xù)蛋白尿，腎小球硬化提示預(yù)后不佳。、膜性腎小球病臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：、微小病變性腎小球病引起兒童腎病綜合征最常見病因又稱微小病變性腎小球腎炎或微小病變性腎病

9、又稱脂性腎?。I小管上皮細胞脂質(zhì)沉積）大體：腎臟腫脹，色蒼白，切面皮質(zhì)現(xiàn)黃白色條紋；光鏡： 腎小球：腎小球結(jié)構(gòu)基本正常； 腎小管：近曲小管上皮細胞內(nèi)可見被吸收的脂滴和蛋白小滴； 免疫熒光： 無免疫復(fù)合物沉積；電鏡：腎小球基底膜正常，無沉積物，彌漫性臟層上皮細胞足突消失，胞體腫脹，胞質(zhì)內(nèi)常有空泡形成，細胞表面微絨毛增多，濾過膜陰離子喪失、微小病變性腎小球病引起兒童腎病綜合征最常見病因大體：腎臟腫、微小病變性腎小球病臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：水腫：最早臨床癥狀；蛋白尿：擇性蛋白尿；通常不出現(xiàn)高血壓或血尿；好發(fā)人群：多見兒童；預(yù)后：皮質(zhì)類固醇激素治療效果明顯，部分出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇依賴或抵抗現(xiàn)象，但遠期預(yù)

10、后較好，至青春期可緩解，成人患者對皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)緩慢或不明顯、微小病變性腎小球病臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：、局灶性節(jié)段性腎小球硬化主要由臟層上皮細胞的損傷和改變引起；局部通透性明顯增高，血漿蛋白和脂質(zhì)在細胞外基質(zhì)內(nèi)沉積，激活系膜細胞，導(dǎo)致節(jié)段性玻璃樣變和硬化；光鏡： 腎小球：局灶性分布，早期僅累及皮髓交界處，后波及皮質(zhì)全層，病變部分系膜基質(zhì)增多，基膜塌陷，管腔閉塞； 腎小管：萎縮、間質(zhì)纖維化免疫熒光：、沉積；電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失，部分上皮細胞從腎小球基膜剝脫、局灶性節(jié)段性腎小球硬化主要由臟層上皮細胞的損傷和改變引起；、局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：與微小病變性

11、腎病鑒別：.出現(xiàn)血尿、腎小球濾過率降低和高血壓的比例較高（微小病變性腎病通常不出現(xiàn)高血壓或血尿）；.蛋白尿多為非選擇性（微小病變性腎病為選擇性）；.皮質(zhì)類固醇激素治療效果不佳（微小病變性腎病相反）；.免疫熒光顯示病變部位內(nèi)有、沉積（微小病變性腎病無免疫復(fù)合物沉積）預(yù)后：多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好、局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：、膜增生性腎小球腎炎（）又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎；光鏡： 腎小球：體積增大，系膜細胞和內(nèi)皮細胞數(shù)目增多，可有白細胞浸潤，血管球呈分葉狀，基膜增厚，染色顯示基底膜雙線或雙軌狀；免疫熒光和電鏡： 型系膜區(qū)和內(nèi)皮下可出現(xiàn)顆粒狀沉積； 型可見基膜

12、致密層有密度極高的帶狀沉積；、膜增生性腎小球腎炎（）又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎；光鏡：、膜增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：好發(fā)人群：兒童和青年；預(yù)后：多為慢性進展，預(yù)后較差，伴有大量新月體形成的患者可出現(xiàn)急進性腎炎臨床表現(xiàn)；激素和免疫抑制劑治療效果不明顯，腎移植后常復(fù)發(fā)。、膜增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)（腎病綜合征）：、系膜增生性腎小球腎炎我國和亞太地區(qū)常見，歐美少見；多見于青少年，男性多于女性；光鏡： 腎小球：彌漫性系膜細胞增生、系膜基質(zhì)增多；免疫熒光和電鏡： 我國常見系膜區(qū)、沉積； 其他國家多為、沉積；臨床表現(xiàn)： 常激素和細胞毒藥物治療，病變輕者預(yù)后較好、系膜增生性腎小球腎炎我國和亞

13、太地區(qū)常見，歐美少見；光鏡：免、腎病反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿，全球范圍內(nèi)最常見腎炎類型，亞洲和亞太地區(qū)多見，占我國；光鏡： 腎小球：組織學(xué)改變差異大，常見系膜增生，也可見局灶性節(jié)段性增生或硬化，少數(shù)可見較多新月體；免疫熒光和電鏡： 系膜區(qū)沉積，常伴有和備解素，系膜區(qū) 電子致密物沉積、腎病反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿，全球范圍內(nèi)最常見腎炎類型，亞、腎病臨床表現(xiàn)：好發(fā)人群：兒童和青年多發(fā)，發(fā)病前常有上呼吸道感染；血尿：患者僅見血尿，血尿持續(xù)數(shù)日后消失，但每個數(shù)月復(fù)發(fā)；預(yù)后：預(yù)后差異很大，大部分腎功能可以長期維持正常，發(fā)病年齡大、出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓或活檢出現(xiàn)新月體或血管硬化者預(yù)后較差；腎移植后常重新

14、出現(xiàn)沉積。、腎病臨床表現(xiàn)：、慢性腎小球腎炎為不同類型腎小球腎炎的終末階段；又稱慢性硬化性腎小球腎炎大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎，腎盂周圍脂肪組織增多；光鏡： 腎小球：早期為各種類型腎小球腎炎改變；病情進展后出現(xiàn)特征性的腎小球玻璃樣變和硬化，與之相應(yīng)的腎小管出現(xiàn)萎縮、消失，病變較輕的腎單位出現(xiàn)代償性表現(xiàn) 腎間質(zhì)：纖維化伴淋巴細胞及漿細胞浸潤、慢性腎小球腎炎為不同類型腎小球腎炎的終末階段；大體：繼發(fā)性、慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)：晚期患者（慢性腎炎綜合征）：多尿、夜尿、低比重尿：腎單位大量破壞所致；高血壓：腎小球硬化、嚴(yán)重缺血、腎素分泌增多所致；貧血：腎組織破壞，分泌減少以及代謝產(chǎn)物抑制骨 髓造血所致；氮

15、質(zhì)血癥和尿毒癥：大量腎單位破壞，代謝紊亂所致；預(yù)后：預(yù)后差異很大。、慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)：第二節(jié) 腎小管間質(zhì)性腎炎 一、腎盂腎炎（）病因和發(fā)病機制：.血源性（下行性）感染；.上行性感染第二節(jié) 腎小管間質(zhì)性腎炎 一、腎盂腎炎（）病因和發(fā)病、急性腎盂腎炎部位；腎盂、腎間質(zhì)和腎小管性質(zhì)：化膿性炎，病原及感染途徑：主要由細菌感染引起，上行性感染多為單側(cè)，血源性感染多為雙側(cè)性；大體：腎臟體積增大，表面充血，有散在、稍隆起的黃白色小膿腫，周圍可見紫紅色充血帶；切面腎髓質(zhì)內(nèi)可見黃色條紋，腎盂黏膜充血水腫，表面膿性滲出；鏡下：腎間質(zhì)灶狀化膿性炎或膿腫形成，腎小管內(nèi)中性粒細胞聚集及腎小管壞死，后期可出現(xiàn)局灶纖

16、維化；、急性腎盂腎炎部位；腎盂、腎間質(zhì)和腎小管大體：腎臟體積增大，、急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：.起病急，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和白細胞增多全身癥狀；.腰部酸痛、腎區(qū)叩痛；.尿頻、尿急、尿痛（膀胱和尿道刺激征）；.尿檢：膿尿、蛋白尿、管型尿和菌尿，血尿等；并發(fā)癥：腎乳頭壞死（缺血或化膿導(dǎo)致） 腎盂積膿 腎周圍膿腫、急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥：腎乳頭壞死（缺血或化膿導(dǎo)致）、慢性腎盂腎炎發(fā)病機制：反流性腎盂腎炎（多見于兒童）； 慢性阻塞性腎盂腎炎；大體：一側(cè)或雙側(cè)腎臟體積縮小，出現(xiàn)不規(guī)則瘢痕不均勻分布，雙側(cè)腎臟大小不對稱；切面皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盞、腎盂變形，腎盂黏膜粗糙；鏡下：腎小球：早期甚少

17、受累，后期可見玻璃樣變和纖維化；腎小管：部分萎縮、部分代償性擴張（可見管型）；腎間質(zhì)：淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維化；血管：腎內(nèi)細動脈及小動脈玻璃樣變和硬化；、慢性腎盂腎炎發(fā)病機制：反流性腎盂腎炎（多見于兒童）；大體：、慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：.常慢性起病，也可急性反復(fù)發(fā)作；.腰背部疼痛、發(fā)熱、膿尿和菌尿；.多尿、夜尿，水、電解質(zhì)代謝紊亂；.高血壓（腎素分泌增多導(dǎo)致）；.晚期出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥、慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：第二節(jié) 腎小管間質(zhì)性腎炎二、藥物和中毒引起的腎小管間質(zhì)性腎炎.急性藥物性間質(zhì)性腎炎（抗生素、利尿藥、及其他藥物）.鎮(zhèn)痛藥性腎炎（兩種以上藥物合用）.馬兜鈴酸腎?。o成熟治療方案，先停

18、藥）第二節(jié) 腎小管間質(zhì)性腎炎二、藥物和中毒引起的腎小管間質(zhì)性腎第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤一、腎細胞癌（腎臟最常見腫瘤）好發(fā)人群：多發(fā)生于歲以后，男性多于女性；病因和發(fā)病機制： 吸煙是最重要的危險因子 散發(fā)性（占多數(shù)，年齡大，多單側(cè)發(fā)?。?遺傳性（年齡小、多雙側(cè)發(fā)?。┐篌w： .多見于上、下極，上極更常見； .常單個圓形腫物，直徑，界限清楚，可 有假包膜形成，乳頭狀細胞癌可為多灶性； .切面淡黃色或灰黃色，伴灶狀出血、壞死、軟 化或鈣化等改變，表現(xiàn)為多彩特征第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤一、腎細胞癌（腎臟最常見腫瘤）好發(fā).腎透明細胞癌（ ）約占，其中為散發(fā)性， 患者無基因缺失鏡下：細胞體積較大，圓形或多邊

19、形，胞質(zhì)豐富、透明或顆粒狀，間質(zhì)有豐富的毛細血管和血竇；.腎透明細胞癌（ ）約占，其中為散發(fā)性， 患者無基因缺失.乳頭狀細胞癌（ ）約占，與基因改變無關(guān)，常為多發(fā)性鏡下：細胞呈立方或矮柱狀，乳頭狀排列，間質(zhì)中常見砂粒體和泡沫細胞，并可有水腫；.乳頭狀細胞癌（ ）約占，與基因改變無關(guān)，常為多發(fā)性鏡下.嫌色性細胞癌（ ）約占，預(yù)后較好鏡下：細胞大小不一，細胞膜較明顯，胞質(zhì)淡染或略嗜酸性，核周常有空暈；.嫌色性細胞癌（ ）約占，預(yù)后較好鏡下：細胞大小不一，細臨床病理聯(lián)系早期多無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時腫塊多較大；診斷癥狀：腰痛、腎區(qū)腫塊、血尿； 無痛性血尿為腎細胞癌的主要癥狀； 血尿常為間歇性，早期可僅表現(xiàn)

20、為鏡下血尿；可產(chǎn)生副腫瘤綜合征，如紅細胞增多癥，高鈣血癥，綜合征及高血壓等轉(zhuǎn)移：最常發(fā)生于肺和骨；預(yù)后：較差臨床病理聯(lián)系早期多無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時腫塊多較大；轉(zhuǎn)移：最常發(fā)第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤二、腎母細胞癌（）好發(fā)人群：兒童腎臟最常見惡性腫瘤，偶見成人；又稱 大體： .多單個實性腫塊，體積較大，邊界清楚，可有 假包膜形成； .切面魚肉狀，質(zhì)軟，灰白或灰紅色，可有灶狀 出血、壞死或囊性變；鏡下（三種細胞成分）： 間葉組織細胞 上皮樣細胞 幼稚細胞第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤二、腎母細胞癌（）好發(fā)人群：兒童腎臨床病理聯(lián)系兒童腫瘤特點：.腫瘤的發(fā)生于先天性畸形有一定的關(guān)系；.腫瘤的組織結(jié)構(gòu)和起源組織胚胎

21、期結(jié)構(gòu)有相似處；.臨床治療效果較好。主要癥狀：腹部腫塊；預(yù)后：較好臨床病理聯(lián)系兒童腫瘤特點：主要癥狀：腹部腫塊；第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤三、尿路與膀胱上皮腫瘤好發(fā)部位：膀胱最常見好發(fā)人群：多發(fā)于男性，男女比約；發(fā)達國家多于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，多于歲以后；大體： .多發(fā)于膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處，多單發(fā)，多發(fā)性腫瘤大小不等，可呈乳頭狀、息肉狀或扁平斑塊狀鏡下： 尿路上皮乳頭狀瘤 低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤 低級別乳頭狀尿路上皮癌 高級別乳頭狀尿路上皮癌第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤三、尿路與膀胱上皮腫瘤好發(fā)部位：膀臨床病理聯(lián)系主要癥狀：無痛性血尿，伴發(fā)感染可有膀胱刺激征，伴發(fā)阻塞可見腎盂積水及腎盂腎炎等表現(xiàn)；預(yù)后：術(shù)后易復(fù)發(fā)，高級別病變預(yù)后較差臨床病理聯(lián)系主要癥狀：無痛性血尿，伴發(fā)感染可有膀胱刺激征，伴 !基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室 !基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物沉積毛