系統(tǒng)性血管炎課件

1、目 錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎定 義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病系統(tǒng)性血管炎定 義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂定 義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。系統(tǒng)性血管炎定 義血管炎可導致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉

2、塞，從而流行病學 流行病學調(diào)查的資料主要來源于歐洲總體年發(fā)病率為39141.54/百萬成年人口 最常見的原發(fā)性血管炎為巨細胞動脈炎、WG、MPA和CSS 系統(tǒng)性血管炎流行病學 流行病學調(diào)查的資料主要來源于歐洲系統(tǒng)性血管炎相對構(gòu)成比 名稱構(gòu)成比（%）巨細胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型PAN和MPA）11.8過敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動脈炎6.3川崎病5.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0系統(tǒng)性血管炎相對構(gòu)成比 名稱構(gòu)成比（%）巨細胞動脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動脈年齡、性別分布 除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性

3、，或無明顯性別差異。 50歲以上患者：50歲以下患者5：1 系統(tǒng)性血管炎年齡、性別分布 除多發(fā)性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50歲以上川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于47歲的兒童巨細胞動脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的630倍。 系統(tǒng)性血管炎年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50歲以上系統(tǒng)性血管目 錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎病 因遺傳因素環(huán)境因素病原體：細菌、病毒、立克次體等藥物：D-鹽酸青

4、霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等系統(tǒng)性血管炎病 因遺傳因素系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制血管直接感染奈瑟菌感染結(jié)核梅毒皰疹病毒性血管炎系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制血管直接感染系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷免疫復(fù)合物介導過敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類風濕性血管炎系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎免疫復(fù)合物介導的血管炎發(fā)生示意圖系統(tǒng)性血管炎免疫復(fù)合物介導的血管炎發(fā)生示意圖系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷抗體介導（原位免疫復(fù)合物)Goodpastures綜合征Kawasaki病系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷ANCA相關(guān)WGCSSMPA系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎抗中

5、性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質(zhì)型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型C-AN與ANCA相關(guān)的血管炎系統(tǒng)性血管炎與ANCA相關(guān)的血管炎系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)血管炎發(fā)生機制示意圖系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)血管炎發(fā)生機制示意圖系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2, LAMP-2 ），又稱CD107b激活的血小板及內(nèi)皮細胞膜表面均有表達，在中性粒細胞中表達于細胞內(nèi)含PR3/M

6、PO的囊泡表面作用尚不明確系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LysLAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽性的寡免疫復(fù)合物性FNGN患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而發(fā)病過程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP2.在寡免疫復(fù)合物性FNGN患者體內(nèi)，抗LAMP-2抗體水平 升高.Kain R, et al. J Exp Med. 1995系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ALAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴重腎損害22 24h后即發(fā)生局灶性毛細血管壞

7、死21 48h后出現(xiàn)新月體腎炎對照組注射非特異性兔抗人抗體后無改變Kain R, et al. Nat.Med . 2008系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP發(fā)病機制免疫損傷T細胞介導TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制機制不明巨細胞動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機制機制不明系統(tǒng)性血管炎Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoa

8、ntigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitis，與發(fā)病相關(guān)； 可能相關(guān)； 只在效應(yīng)期可能相關(guān)； 不相關(guān)； a HBV相關(guān)時系統(tǒng)性血管

9、炎Vasculitis syndromeImmuneAutoa目 錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎分 類根據(jù)受累血管大小分類系統(tǒng)性血管炎分 類根據(jù)受累血管大小分類系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel Hill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu(高安)動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki（川崎） 病小血管韋格納肉芽腫?。╓egeners granulomatosis, WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss

10、 syndrome, CSS）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel Hill，1994）大血腎臟與血管炎系統(tǒng)性血管炎腎臟與血管炎系統(tǒng)性血管炎腎臟與血管炎J. C Jennette et al. NEJM 1997系統(tǒng)性血管炎腎臟與血管炎J. C Jennette et al. NE免疫復(fù)合物Anti-GBM寡免疫復(fù)合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關(guān)。系統(tǒng)性血管炎免疫復(fù)合物Anti-GBM寡免疫復(fù)

11、合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及目 錄概述病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura多見于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見發(fā)病率約1020/10萬男:女 = 21病變主要累及毛細血管壁系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura多見于兒童和Henoch-Schnlein purpura病因感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物：萬古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細胞肺癌等系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura病因系統(tǒng)性血Henoch-Schnlei

12、n purpura發(fā)病機制免疫復(fù)合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過激活補體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL-1通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能血管內(nèi)凝血機制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura發(fā)病機制系統(tǒng)Henoch-Schnlein purpura腎外表現(xiàn)皮疹關(guān)節(jié)腫痛：1/22/3患者可出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多見胃腸道癥狀：1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統(tǒng)：心肌炎系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura腎外表現(xiàn)系統(tǒng)Henoch-Schn

13、lein purpura腎臟表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)血尿蛋白尿：程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異常系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura腎臟表現(xiàn)：約Henoch-Schnlein purpura系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura系統(tǒng)性血管炎HSPN 分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型 微小病變 單純性系膜增生，不伴毛細血管襻局灶性改變及新月體a：局灶節(jié)段性系膜增生b：彌漫性系膜增生 局灶或彌漫性系膜增生，50%新月體 局灶或彌漫性系膜增生，50%75%新月體 局灶或彌漫性系膜增生，75%新月體 膜增殖性腎小球腎炎系統(tǒng)性血管炎HSPN 分型（I

14、SKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) HSP診斷標準 初發(fā)年齡20歲 皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉 組織活檢，小動脈和小靜脈壁有中性粒細胞浸潤符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺陷：未提及腎損害表現(xiàn) 系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) HSP診斷標準 初發(fā)年Henoch-Schnlein purpura一般治療消除致病因素控制感染必要時給予抗組胺藥物VitC 及VitP改善毛細血管脆性抗凝治療：肝素 100200U/kgd系統(tǒng)性血管炎Hen

15、och-Schnlein purpura一般治療系統(tǒng)Henoch-Schnlein purpura抑制免疫治療 激素 潑尼松 12.5mg/kgd，14 weeksCTX 0.51.0g/m2，隔月1次AZA 12mg /kg.dCysA系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura抑制免疫治療激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：7項回顧性研究Acta Pdiatrica，2009系統(tǒng)性血管炎激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：7項回顧性研究Acta P激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：5項RCTsActa Pdiatrica，2009其中，3項RCTs研究認為，與抗凝治療相比，激素并不能降

16、低HSPN的發(fā)生率系統(tǒng)性血管炎激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：5項RCTsActa PdHenoch-Schnlein purpura預(yù)后預(yù)后大多良好，病程一般36個月只有關(guān)節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長并發(fā)腎炎進展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預(yù)后嚴重系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura預(yù)后系統(tǒng)性血Wegners granulomatosis韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。 系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis韋

17、格納肉芽腫(Wegners granulomatosis發(fā)病高峰為3050歲 男 : 女3 : 2典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis發(fā)病高峰為30Wegners granulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關(guān)HLA-DRI和HLA-DQw7陽性的患者中WG有較高的發(fā)生率系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis病因系統(tǒng)性血管Wegners granulomatosis發(fā)病機制 c-ANCA高度相關(guān)（7080%）c-ANCA血管內(nèi)皮細

18、胞CD4+淋巴細胞多型核細胞IL-2TNF-直接反應(yīng)釋放炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis發(fā)病機制 c-Wegners granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統(tǒng)：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚：約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官：約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它：消化系統(tǒng)、心臟受累、關(guān)節(jié)受累等系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病Wegners

19、 granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，此型常不伴腎臟損害型：以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹餍停捍诵鸵灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granuloma

20、tosis系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) WG診斷標準 符合2條時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進行活組織檢查：1. 不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2. 慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3. 眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有游走性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；4. 皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽性。 系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) WG診斷標準 符合2Wegners granulomatosis一般治療控制感染：甲氧芐啶加強局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線等對癥支持系

21、統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis一般治療系統(tǒng)性Wegners granulomatosis免疫抑制治療激素：潑尼松 12mg/kgd , 46周；1015mg/d 維持CTX：23mg/kgd 口服；0.5-1.0g/m2 靜滴AZA：1.52mg/kgd聯(lián)合用藥Pred + CTX 誘導緩解， AZA維持治療AZA 200mg/d + Cys A 34mg/kg.d系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis免疫抑制治療系Wegners granulomatosis其它治療丙種球蛋白：0.5 gm/kgdTNF-拮抗劑：Etanercept（WGET研究，2

22、005）、Infliximab（類克）、Adalimumab 抗B細胞抗體：Rituximab 375mg/m2/week vd系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis其它治療系統(tǒng)性WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究Etanercept vs 對照藥物所有患者均接受標準激素誘導緩解治療，重癥患者甲強 1.0 g/d 3d 沖擊治療Arthritis Rheumatism，2005系統(tǒng)性血管炎WGET研究，2005隨機、雙盲、對照研究ArthritisWGET研究，2005Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎WGET研究，2005Allergology

23、Int. 20WGET研究，2005結(jié)論緩解率： Etanercept組與對照組區(qū)別不大（70% vs 75%）復(fù)發(fā)率： Etanercept組與對照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率： Etanercept組與對照組區(qū)別不大（56% vs 57%）Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎WGET研究，2005結(jié)論Allergology Int. Wegners granulomatosis預(yù)后聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯 血系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis預(yù)后系統(tǒng)性血管Micr

24、oscopic polyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以4050歲最常見發(fā)病率為1/10萬3/10萬人男女比為11.81系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis主要累及小血Microscopic polyangiitis病因病因不明可能與過敏因素如異種蛋白、細菌、藥物有關(guān)系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis病因系統(tǒng)性血Microscopic polyangiitis發(fā)病機制ANCA和中性粒細胞介導的內(nèi)皮細胞損傷抗內(nèi)皮細胞抗體的作用細胞免疫介導的內(nèi)皮細胞損傷系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis發(fā)病機制系統(tǒng)Mic

25、roscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)：紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑腎臟損害：蛋白尿、血尿，進行性腎功能減退肺部損害：約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%29%的患者有彌漫性肺泡出血系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)系統(tǒng)Microscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：20%30%的MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌

26、梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)系統(tǒng)Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis一般治療控制感染加強營養(yǎng)改善微循環(huán)等系統(tǒng)性血管炎Microscopic

27、 polyangiitis一般治療系統(tǒng)Microscopic polyangiitis免疫抑制治療誘導治療激素沖擊維持治療激素+CTX（首選）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止復(fù)發(fā)系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis免疫抑制治療Microscopic polyangiitis誘導治療甲潑尼龍 7mg/kgd 3d維持治療Pred 4060mg/dCTX 0.51g/m2/月, VD 0.2g iv qod 0.1g p.o. qdAZA 1mg/kgd，總量不超過2.5mg/kgdMTX 1025mg/w系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis誘導治療系統(tǒng)Mic

28、roscopic polyangiitis其它治療靜脈丙種球蛋白 400mg/kgd 57d血漿置換系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis其它治療系統(tǒng)Microscopic polyangiitis預(yù)后經(jīng)治療，90%能得到改善，75%能完全緩解，約30%在12年后復(fù)發(fā)2年和5年生存率大約為75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCA的滴度與病情活動相關(guān)性較差系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis預(yù)后系統(tǒng)性血BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（63）全身非特異性表現(xiàn)（3）皮膚（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）

29、心血管（6）胃腸道（9）腎臟（12）神經(jīng)系統(tǒng)（9）耳鼻喉無0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門下受累 6BVAS達到25即為高危系統(tǒng)性血管炎BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（63）耳鼻喉BVAS達到ANCA相關(guān)性血管炎治療策略誘導緩解長期保護腎功能減少復(fù)發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解減少副作用系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎治療策略誘導緩解長期保護腎功能維持治療盡EUVAS-European Vasculitis Study Group 誘導緩解治療（初始治療）EUVAS-CYCLOPS研究CTX：口服與靜脈EUVAS- CYCA

30、ZARAM研究CTX vs AZAEUVAS-NORAM研究CTX vs MTXAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎誘導緩解治療（初始治療）EUVAS-CYCLOPS研究AlEUVAS-CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr 150500umol/L）誘導緩解治療靜點CTX與口服CTX比較實驗組（N=80）： 激素+ 間斷靜滴CTX對照組（N=80） ：激素+ 每日口服CTXAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCLOPS研究RCTAllergology避免口服環(huán)磷酰胺治療療程不宜過長不推薦單獨使用激素可有效防止復(fù)發(fā)EUVAS-C

31、YCLOPS研究Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎避免口服環(huán)磷酰胺治療EUVAS-CYCLOPS研究AlleEUVAS-CYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用過激素和細胞毒藥物CTX vs AZAAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCAZARAM研究RCTAllergoloEUVAS-CYCAZARAM研究Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCAZARAM研究Allergology EUVAS-CYCAZARAM研究結(jié)論兩者治療效果相當復(fù)發(fā)率相當（AZA：16%，CTX：14%）不良事件

32、發(fā)生率相當（AZA：11%，CTX：10%）Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCAZARAM研究結(jié)論AllergologEUVAS-NORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr150umol/L）未使用過激素和細胞毒藥物CTX vs MTXAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-NORAM研究RCTAllergology IEUVAS-NORAM研究Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-NORAM研究Allergology Int.EUVAS-NORAM研究結(jié)論6個月緩解率：兩者相似復(fù)發(fā)率：MTX

33、（70%）CTX（47%）不良事件：CTX 白細胞減少 MTX 肝功能異常Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-NORAM研究結(jié)論Allergology InChurg-Strauss syndrome主要累及中、小動脈任何年齡均可發(fā)病，3040歲最常見，發(fā)病率隨年齡增加而增加，60歲左右發(fā)病率最高，病因不明發(fā)病率為0.42/100萬男女=21約50%患者發(fā)生腎臟病變系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome主要累及中、小動Churg-Strauss syndrome發(fā)病機制免疫復(fù)合物介導的型變態(tài)反應(yīng)IgE介導的型變態(tài)反應(yīng)致敏T細胞介導的型變態(tài)反應(yīng) 系

34、統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome發(fā)病機制系統(tǒng)性血Churg-Strauss syndrome臨床表現(xiàn)前驅(qū)期 持續(xù)數(shù)年發(fā)熱、呼吸道過敏癥狀血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見）、咳嗽、咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進展至腎衰竭血管炎后期類似于前驅(qū)期，表現(xiàn)為嚴重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血Churg-Strauss syndrome系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome

35、系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) CCS診斷標準 符合以上標準4條或4條以上者可確診 ，診斷的敏感性為85%，特異性為99.7%系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) CCS診斷標準 符合以Churg-Strauss syndrome治療哮喘可用腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應(yīng)良好輕癥患者 潑尼松 4060mg/d重癥患者 甲潑尼龍 0.51.0g 35d 沖擊治療后口服潑尼松細胞毒藥物：單用激素效果不佳時CTXAZA血漿置換TNF受體拮抗劑系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome治療系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome預(yù)后存

36、活期為6個月15年，平均9年1年存活率為92%，5年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome預(yù)后系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa累及中、小動脈 可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為5060歲 發(fā)病率為4.69/100萬，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬男女發(fā)病率之比21系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa累及中、小動脈 系統(tǒng)Polyarteritis nodosa病因大部分病因不明確1/3可能與HBV感染有關(guān)其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、副病毒B19等也可由藥物所致高血壓引起

37、系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa病因系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa發(fā)病機制細胞因子介導的內(nèi)皮損傷抗內(nèi)皮細胞抗體介導的內(nèi)皮損傷T細胞介導的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導的免疫復(fù)合物介導的內(nèi)皮細胞損傷。系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa發(fā)病機制系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現(xiàn)：約25%52%，表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑、壞死等關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：約46%63%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現(xiàn)：約45%83%，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見肺臟表現(xiàn)：肺部浸潤、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)

38、纖維化系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)神經(jīng)受累：約36%72%，周圍神經(jīng)多見，下肢上肢，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累：主要是冠狀動脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎P

39、olyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaAneurysmInfarct系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaAneurysmInPolyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) PAN診斷標準 符合以上標準3條或3條以上者可確診 ，診斷的敏感性為82.2%，特異性為86.6%系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) PAN診斷標準

40、 符合以Polyarteritis nodosa治療無HBV感染激素首選 潑尼松 1mg/kgd 重癥患者 甲潑尼龍沖擊 15mg/kgd3d 系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa治療系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa無HBV感染細胞毒藥物CTX 0.6g/m2/月 vd 12月 系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa無HBV感染系統(tǒng)性血Polyarteritis nodosa細胞毒藥物何時用？ Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Five factors score，F(xiàn)FS)中的任何一個時就應(yīng)同時加用細胞毒藥物治療：蛋白1g/

41、d；腎功能不全(Cr140mol/L)；心肌病；胃腸道病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa細胞毒藥物何時用？ Polyarteritis nodosa治療有HBV感染抗病毒治療：阿糖腺苷，-干擾素血漿交換 激素 只在控制重要臟器的病變時短期使用系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa治療系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaHBV相關(guān)的PAN經(jīng)抗病毒+激素+血漿交換治療后生存曲線MonthLhote F, et al , Medicine .1995 系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaHBV相關(guān)的PAN經(jīng)Pol

42、yarteritis nodosa預(yù)后預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變及嚴重程度未經(jīng)治療者5年生存率15%，單用激素治療5年存活率為48%57%，激素+細胞毒藥物治療5年存活率在50%80%復(fù)發(fā)率為10%系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa預(yù)后系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 體內(nèi)任何較大動脈均可受累多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(5090歲)。男：女 = 1：2病因未明，GCA的一級親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4和CW3，提示其基因易感性系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 體內(nèi)任何較大動脈均Giant Cell Ar

43、teritis 發(fā)病機制在炎癥的顳動脈壁層內(nèi)有免疫球蛋白沉積，浸潤的炎癥細胞以T細胞為主，此外，標本中IL-2、IFN-mRNA水平升高，均提示發(fā)病中存在T細胞依賴的免疫病理反應(yīng) 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 發(fā)病機制系統(tǒng)性血管Giant Cell Arteritis系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)頭痛：最常見，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動脈供血不全癥狀其他動脈受累表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、記憶減退失眠Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)

44、Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管明顯的腎損害少見Elling等報道了一例累及腎內(nèi)所有中小動脈，表現(xiàn)為嚴重腎衰竭及多肌痛的GCACanton等報道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型GCATruong等報道GCA合并膜性腎病的病例Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎明顯的腎損害少見Giant Cell Arteritis 系Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院

45、 (ACR) GCA診斷標準 標準說明年齡50歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時的年齡 50歲新發(fā)頭痛新發(fā)的與過去類型不同的局限性頭痛顳動脈異常顳動脈觸痛、搏動減弱，與頸動脈粥樣硬化無關(guān)血沉增快ESR 50mm/h（魏氏法）動脈活檢異常動脈活檢示動脈炎，以單核細胞浸潤為主或肉芽腫性炎，可見多核巨細胞符合以上標準3條或3條以上者可確診 ，診斷的敏感性為93.5%，特異性為91.2%系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) GCA診斷標準 標準說治療激素：潑尼松 3050mg/d細胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎治療Giant C

46、ell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 主要累及主動脈及其主要分支年輕女性多見，男：女 = 1：3.210系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 主要累及主動脈及其Takayasus arteritis 病因感染：梅毒、結(jié)核內(nèi)分泌異常代謝異常遺傳：HLA-13，DR7系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 病因系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 發(fā)病機制自身免疫學說內(nèi)分泌異常：雌激素分泌過多在家兔試驗中長期應(yīng)用雌激素后可在主動脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動脈炎的病理改變遺傳因素系統(tǒng)性血管炎Takayasus arter

47、itis 發(fā)病機制系統(tǒng)性血管Takayasus arteritis 根據(jù)病變部位可分為以下4型：臂動脈型(主動脈弓綜合征)胸腹主動脈型混合型肺動脈型系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 根據(jù)病變部位可分為Takayasus arteritis 系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 系統(tǒng)性血管炎1990年美國風濕病學院 (ACR) TA 診斷標準 符合以上標準3條或3條以上者可確診標準說明年齡40歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時的年齡40歲肢體間歇跛行活動時一個或多個肢體出現(xiàn)肌肉疲勞加重及不適，尤以上肢明顯臂動脈搏動減弱一側(cè)或雙側(cè)臂動脈搏動減弱兩上臂收縮壓差10mmHg(1.33kPa)動脈造影異常主動脈一級分支或上下肢近端大動脈局灶或節(jié)段性狹窄、閉鎖，除外主動脈硬化、纖維組織性及肌性的發(fā)育不良等血管雜音鎖骨