系統(tǒng)性血管炎課件

1、目 錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎血管結(jié)構(gòu)分層系統(tǒng)性血管炎定 義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂引起的以血管炎癥及破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病系統(tǒng)性血管炎定 義血管炎（Vasculitis）是一組由于免疫功能紊亂定 義血管炎可導(dǎo)致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。系統(tǒng)性血管炎定 義血管炎可導(dǎo)致血管局部形成血管瘤，或狹窄甚至閉

2、塞，從而流行病學(xué) 流行病學(xué)調(diào)查的資料主要來(lái)源于歐洲總體年發(fā)病率為39141.54/百萬(wàn)成年人口 最常見(jiàn)的原發(fā)性血管炎為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、WG、MPA和CSS 系統(tǒng)性血管炎流行病學(xué) 流行病學(xué)調(diào)查的資料主要來(lái)源于歐洲系統(tǒng)性血管炎相對(duì)構(gòu)成比 名稱(chēng)構(gòu)成比（%）巨細(xì)胞動(dòng)脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型PAN和MPA）11.8過(guò)敏性紫癜9.3韋格納肉芽腫8.5白細(xì)胞碎裂性血管炎8.5多發(fā)性大動(dòng)脈炎6.3川崎病5.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎2.0其它27.0系統(tǒng)性血管炎相對(duì)構(gòu)成比 名稱(chēng)構(gòu)成比（%）巨細(xì)胞動(dòng)脈炎21.4結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈年齡、性別分布 除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多見(jiàn)外，其他疾病均為男性略多于女性

3、，或無(wú)明顯性別差異。 50歲以上患者：50歲以下患者5：1 系統(tǒng)性血管炎年齡、性別分布 除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多見(jiàn)外，年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50歲以上川崎病發(fā)生于兒童期多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為主，40歲以上很少發(fā)病過(guò)敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于47歲的兒童巨細(xì)胞動(dòng)脈炎發(fā)生于60歲以上的老年人，隨年齡的增加發(fā)病率增加，80歲以上發(fā)病率是60歲的630倍。 系統(tǒng)性血管炎年齡、性別分布PAN、WG等發(fā)病高峰期在50歲以上系統(tǒng)性血管目 錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎病 因遺傳因素環(huán)境因素病原體：細(xì)菌、病毒、立克次體等藥物：D-鹽酸青

4、霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗劑等系統(tǒng)性血管炎病 因遺傳因素系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制血管直接感染奈瑟菌感染結(jié)核梅毒皰疹病毒性血管炎系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制血管直接感染系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷免疫復(fù)合物介導(dǎo)過(guò)敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎狼瘡性血管炎類(lèi)風(fēng)濕性血管炎系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎發(fā)生示意圖系統(tǒng)性血管炎免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎發(fā)生示意圖系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷抗體介導(dǎo)（原位免疫復(fù)合物)Goodpastures綜合征Kawasaki病系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷ANCA相關(guān)WGCSSMPA系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎抗中

5、性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過(guò)氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質(zhì)型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)P-ANCA：核周型C-AN與ANCA相關(guān)的血管炎系統(tǒng)性血管炎與ANCA相關(guān)的血管炎系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)血管炎發(fā)生機(jī)制示意圖系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)血管炎發(fā)生機(jī)制示意圖系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2, LAMP-2 ），又稱(chēng)CD107b激活的血小板及內(nèi)皮細(xì)胞膜表面均有表達(dá)，在中性粒細(xì)胞中表達(dá)于細(xì)胞內(nèi)含PR3/M

6、PO的囊泡表面作用尚不明確系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LysLAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ANCA陽(yáng)性的寡免疫復(fù)合物性FNGN患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而發(fā)病過(guò)程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP2.在寡免疫復(fù)合物性FNGN患者體內(nèi)，抗LAMP-2抗體水平 升高.Kain R, et al. J Exp Med. 1995系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎Kain等提出分子擬態(tài)是ALAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠均發(fā)生嚴(yán)重腎損害22 24h后即發(fā)生局灶性毛細(xì)血管壞

7、死21 48h后出現(xiàn)新月體腎炎對(duì)照組注射非特異性兔抗人抗體后無(wú)改變Kain R, et al. Nat.Med . 2008系統(tǒng)性血管炎LAMP-2與ANCA相關(guān)性血管炎大鼠靜脈注射兔抗人LAMP發(fā)病機(jī)制免疫損傷T細(xì)胞介導(dǎo)TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制免疫損傷系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制機(jī)制不明巨細(xì)胞動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機(jī)制機(jī)制不明系統(tǒng)性血管炎Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoa

8、ntigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitis，與發(fā)病相關(guān)； 可能相關(guān)； 只在效應(yīng)期可能相關(guān)； 不相關(guān)； a HBV相關(guān)時(shí)系統(tǒng)性血管

9、炎Vasculitis syndromeImmuneAutoa目 錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎分 類(lèi)根據(jù)受累血管大小分類(lèi)系統(tǒng)性血管炎分 類(lèi)根據(jù)受累血管大小分類(lèi)系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎命名分類(lèi)（Chapel Hill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu(高安)動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki（川崎） 病小血管韋格納肉芽腫病（Wegeners granulomatosis, WG）顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss

10、 syndrome, CSS）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎命名分類(lèi)（Chapel Hill，1994）大血腎臟與血管炎系統(tǒng)性血管炎腎臟與血管炎系統(tǒng)性血管炎腎臟與血管炎J. C Jennette et al. NEJM 1997系統(tǒng)性血管炎腎臟與血管炎J. C Jennette et al. NE免疫復(fù)合物Anti-GBM寡免疫復(fù)合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關(guān)。系統(tǒng)性血管炎免疫復(fù)合物Anti-GBM寡免疫復(fù)

11、合物絕大多數(shù)新月體性腎炎及目 錄概述病因與發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診治系統(tǒng)性血管炎目 錄概述系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura多見(jiàn)于兒童和青少年，2歲以下兒童罕見(jiàn)發(fā)病率約1020/10萬(wàn)男:女 = 21病變主要累及毛細(xì)血管壁系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura多見(jiàn)于兒童和Henoch-Schnlein purpura病因感染：支原體、柯薩奇病毒、鏈球菌感染等藥物：萬(wàn)古霉素、鏈激酶、雙氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生異常綜合征、小細(xì)胞肺癌等系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura病因系統(tǒng)性血Henoch-Schnlei

12、n purpura發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物多聚IgA沉積于腎臟、腸系膜及皮膚，通過(guò)激活補(bǔ)體旁路系統(tǒng)而造成組織免疫損傷IL-1通過(guò)自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細(xì)胞的功能血管內(nèi)凝血機(jī)制，血栓形成參與HSPN的發(fā)病系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)Henoch-Schnlein purpura腎外表現(xiàn)皮疹關(guān)節(jié)腫痛：1/22/3患者可出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多見(jiàn)胃腸道癥狀：1/3病人出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛，臍周為主神經(jīng)系統(tǒng)：腦出血、神經(jīng)炎、頭痛、一過(guò)性偏癱、癲癇發(fā)作心血管系統(tǒng)：心肌炎系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura腎外表現(xiàn)系統(tǒng)Henoch-Schn

13、lein purpura腎臟表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)血尿蛋白尿：程度不等，多為中等量浮腫高血壓腎功能異常系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura腎臟表現(xiàn)：約Henoch-Schnlein purpura系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura系統(tǒng)性血管炎HSPN 分型（ISKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型 微小病變 單純性系膜增生，不伴毛細(xì)血管襻局灶性改變及新月體a：局灶節(jié)段性系膜增生b：彌漫性系膜增生 局灶或彌漫性系膜增生，50%新月體 局灶或彌漫性系膜增生，50%75%新月體 局灶或彌漫性系膜增生，75%新月體 膜增殖性腎小球腎炎系統(tǒng)性血管炎HSPN 分型（I

14、SKDC）根據(jù)光鏡分為以下6型系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) HSP診斷標(biāo)準(zhǔn) 初發(fā)年齡20歲 皮膚紫癜高于皮面，不伴血小板減少腸絞痛，呈彌漫性，餐后加劇或腸缺血，通常伴血性腹瀉 組織活檢，小動(dòng)脈和小靜脈壁有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)符合上述4條中2條或2條以上者可診斷本病，敏感性為87.1%，特異性為87.7%缺陷：未提及腎損害表現(xiàn) 系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) HSP診斷標(biāo)準(zhǔn) 初發(fā)年Henoch-Schnlein purpura一般治療消除致病因素控制感染必要時(shí)給予抗組胺藥物VitC 及VitP改善毛細(xì)血管脆性抗凝治療：肝素 100200U/kgd系統(tǒng)性血管炎Hen

15、och-Schnlein purpura一般治療系統(tǒng)Henoch-Schnlein purpura抑制免疫治療 激素 潑尼松 12.5mg/kgd，14 weeksCTX 0.51.0g/m2，隔月1次AZA 12mg /kg.dCysA系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura抑制免疫治療激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：7項(xiàng)回顧性研究Acta Pdiatrica，2009系統(tǒng)性血管炎激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：7項(xiàng)回顧性研究Acta P激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：5項(xiàng)RCTsActa Pdiatrica，2009其中，3項(xiàng)RCTs研究認(rèn)為，與抗凝治療相比，激素并不能降

16、低HSPN的發(fā)生率系統(tǒng)性血管炎激素是否能夠預(yù)防HSPN的發(fā)生：5項(xiàng)RCTsActa PdHenoch-Schnlein purpura預(yù)后預(yù)后大多良好，病程一般36個(gè)月只有關(guān)節(jié)及皮膚癥狀者病程較短，腹部癥狀明顯者病程較長(zhǎng)并發(fā)腎炎進(jìn)展為腎功能衰竭，或有腦部病變并發(fā)腦出血者預(yù)后嚴(yán)重系統(tǒng)性血管炎Henoch-Schnlein purpura預(yù)后系統(tǒng)性血Wegners granulomatosis韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)特征為全呼吸道的肉芽腫性病變，伴有累及中等血管及小血管的壞死性血管炎和腎小球腎炎。 系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis韋

17、格納肉芽腫(Wegners granulomatosis發(fā)病高峰為3050歲 男 : 女3 : 2典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無(wú)腎臟受累者被稱(chēng)為局限性韋格納肉芽腫系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis發(fā)病高峰為30Wegners granulomatosis病因病因尚未明確，由于冬春季多發(fā)，可能與微生物感染有關(guān)HLA-DRI和HLA-DQw7陽(yáng)性的患者中WG有較高的發(fā)生率系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis病因系統(tǒng)性血管Wegners granulomatosis發(fā)病機(jī)制 c-ANCA高度相關(guān)（7080%）c-ANCA血管內(nèi)皮細(xì)

18、胞CD4+淋巴細(xì)胞多型核細(xì)胞IL-2TNF-直接反應(yīng)釋放炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis發(fā)病機(jī)制 c-Wegners granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）周身型呼吸系統(tǒng)：持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎皮膚：約60%患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為紫癜、缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)不同程度的腎臟損害：血尿、蛋白尿、腎功能減退神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3的患者出現(xiàn)，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、腦干病變等五官：約2/3的患者有眼部癥狀，可表現(xiàn)為角膜炎、鞏膜炎其它：消化系統(tǒng)、心臟受累、關(guān)節(jié)受累等系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病Wegners

19、 granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病可分為周身型和局限型（不完全型）局限型型：上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，此型常不伴腎臟損害型：以鼻咽、口腔或眼病變?yōu)橹餍停捍诵鸵灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis臨床表現(xiàn)：本病Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis系統(tǒng)性血管炎Wegners granuloma

20、tosis系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) WG診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2條時(shí)可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：1. 不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；2. 慢性鼻炎及副鼻竇炎伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生；3. 眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有游走性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；4. 皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等；腎活檢陽(yáng)性。 系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) WG診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2Wegners granulomatosis一般治療控制感染：甲氧芐啶加強(qiáng)局部治療：上頷竇穿刺引流、局部熱敷、超短波、紅外線(xiàn)等對(duì)癥支持系

21、統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis一般治療系統(tǒng)性Wegners granulomatosis免疫抑制治療激素：潑尼松 12mg/kgd , 46周；1015mg/d 維持CTX：23mg/kgd 口服；0.5-1.0g/m2 靜滴AZA：1.52mg/kgd聯(lián)合用藥Pred + CTX 誘導(dǎo)緩解， AZA維持治療AZA 200mg/d + Cys A 34mg/kg.d系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis免疫抑制治療系Wegners granulomatosis其它治療丙種球蛋白：0.5 gm/kgdTNF-拮抗劑：Etanercept（WGET研究，2

22、005）、Infliximab（類(lèi)克）、Adalimumab 抗B細(xì)胞抗體：Rituximab 375mg/m2/week vd系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis其它治療系統(tǒng)性WGET研究，2005隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究Etanercept vs 對(duì)照藥物所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)激素誘導(dǎo)緩解治療，重癥患者甲強(qiáng) 1.0 g/d 3d 沖擊治療Arthritis Rheumatism，2005系統(tǒng)性血管炎WGET研究，2005隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究ArthritisWGET研究，2005Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎WGET研究，2005Allergology

23、Int. 20WGET研究，2005結(jié)論緩解率： Etanercept組與對(duì)照組區(qū)別不大（70% vs 75%）復(fù)發(fā)率： Etanercept組與對(duì)照組相同（均為57%）不良事件發(fā)生率： Etanercept組與對(duì)照組區(qū)別不大（56% vs 57%）Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎WGET研究，2005結(jié)論Allergology Int. Wegners granulomatosis預(yù)后聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯 血系統(tǒng)性血管炎Wegners granulomatosis預(yù)后系統(tǒng)性血管Micr

24、oscopic polyangiitis主要累及小血管任何年齡均可發(fā)病，以4050歲最常見(jiàn)發(fā)病率為1/10萬(wàn)3/10萬(wàn)人男女比為11.81系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis主要累及小血Microscopic polyangiitis病因病因不明可能與過(guò)敏因素如異種蛋白、細(xì)菌、藥物有關(guān)系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis病因系統(tǒng)性血Microscopic polyangiitis發(fā)病機(jī)制ANCA和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的作用細(xì)胞免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)Mic

25、roscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕皮膚表現(xiàn)：紫癜、充血性斑丘疹、網(wǎng)狀青斑腎臟損害：蛋白尿、血尿，進(jìn)行性腎功能減退肺部損害：約1/2的MPA患者發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎，12%29%的患者有彌漫性肺泡出血系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)系統(tǒng)Microscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：20%30%的MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎、腸缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌

26、梗死、視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎等系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis臨床表現(xiàn)系統(tǒng)Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis一般治療控制感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善微循環(huán)等系統(tǒng)性血管炎Microscopic

27、 polyangiitis一般治療系統(tǒng)Microscopic polyangiitis免疫抑制治療誘導(dǎo)治療激素沖擊維持治療激素+CTX（首選）硫唑嘌呤+甲氨蝶呤防止復(fù)發(fā)系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis免疫抑制治療Microscopic polyangiitis誘導(dǎo)治療甲潑尼龍 7mg/kgd 3d維持治療Pred 4060mg/dCTX 0.51g/m2/月, VD 0.2g iv qod 0.1g p.o. qdAZA 1mg/kgd，總量不超過(guò)2.5mg/kgdMTX 1025mg/w系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis誘導(dǎo)治療系統(tǒng)Mic

28、roscopic polyangiitis其它治療靜脈丙種球蛋白 400mg/kgd 57d血漿置換系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis其它治療系統(tǒng)Microscopic polyangiitis預(yù)后經(jīng)治療，90%能得到改善，75%能完全緩解，約30%在12年后復(fù)發(fā)2年和5年生存率大約為75%和74%主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累ANCA的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差系統(tǒng)性血管炎Microscopic polyangiitis預(yù)后系統(tǒng)性血BVAS積分系統(tǒng)分為9大類(lèi)或系統(tǒng)（63）全身非特異性表現(xiàn)（3）皮膚（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）

29、心血管（6）胃腸道（9）腎臟（12）神經(jīng)系統(tǒng)（9）耳鼻喉無(wú)0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門(mén)下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危系統(tǒng)性血管炎BVAS積分系統(tǒng)分為9大類(lèi)或系統(tǒng)（63）耳鼻喉BVAS達(dá)到ANCA相關(guān)性血管炎治療策略誘導(dǎo)緩解長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解減少副作用系統(tǒng)性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎治療策略誘導(dǎo)緩解長(zhǎng)期保護(hù)腎功能維持治療盡EUVAS-European Vasculitis Study Group 誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）EUVAS-CYCLOPS研究CTX：口服與靜脈EUVAS- CYCA

30、ZARAM研究CTX vs AZAEUVAS-NORAM研究CTX vs MTXAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）EUVAS-CYCLOPS研究AlEUVAS-CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr 150500umol/L）誘導(dǎo)緩解治療靜點(diǎn)CTX與口服CTX比較實(shí)驗(yàn)組（N=80）： 激素+ 間斷靜滴CTX對(duì)照組（N=80） ：激素+ 每日口服CTXAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCLOPS研究RCTAllergology避免口服環(huán)磷酰胺治療療程不宜過(guò)長(zhǎng)不推薦單獨(dú)使用激素可有效防止復(fù)發(fā)EUVAS-C

31、YCLOPS研究Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎避免口服環(huán)磷酰胺治療EUVAS-CYCLOPS研究AlleEUVAS-CYCAZARAM研究RCT144名WG或MPA患者未使用過(guò)激素和細(xì)胞毒藥物CTX vs AZAAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCAZARAM研究RCTAllergoloEUVAS-CYCAZARAM研究Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCAZARAM研究Allergology EUVAS-CYCAZARAM研究結(jié)論兩者治療效果相當(dāng)復(fù)發(fā)率相當(dāng)（AZA：16%，CTX：14%）不良事件

32、發(fā)生率相當(dāng)（AZA：11%，CTX：10%）Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-CYCAZARAM研究結(jié)論AllergologEUVAS-NORAM研究RCT95名WG或MPA患者（Scr150umol/L）未使用過(guò)激素和細(xì)胞毒藥物CTX vs MTXAllergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-NORAM研究RCTAllergology IEUVAS-NORAM研究Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-NORAM研究Allergology Int.EUVAS-NORAM研究結(jié)論6個(gè)月緩解率：兩者相似復(fù)發(fā)率：MTX

33、（70%）CTX（47%）不良事件：CTX 白細(xì)胞減少 MTX 肝功能異常Allergology Int. 2007系統(tǒng)性血管炎EUVAS-NORAM研究結(jié)論Allergology InChurg-Strauss syndrome主要累及中、小動(dòng)脈任何年齡均可發(fā)病，3040歲最常見(jiàn)，發(fā)病率隨年齡增加而增加，60歲左右發(fā)病率最高，病因不明發(fā)病率為0.42/100萬(wàn)男女=21約50%患者發(fā)生腎臟病變系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome主要累及中、小動(dòng)Churg-Strauss syndrome發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)IgE介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng) 系

34、統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性血Churg-Strauss syndrome臨床表現(xiàn)前驅(qū)期 持續(xù)數(shù)年發(fā)熱、呼吸道過(guò)敏癥狀血管炎期消瘦、腿部肌肉痙攣性疼痛（腓腸肌多見(jiàn)）、咳嗽、咯血、紫癜等腎臟損害較輕微，極少進(jìn)展至腎衰竭血管炎后期類(lèi)似于前驅(qū)期，表現(xiàn)為嚴(yán)重的哮喘以及血管炎繼發(fā)性改變系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血Churg-Strauss syndrome系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome

35、系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) CCS診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以上標(biāo)準(zhǔn)4條或4條以上者可確診 ，診斷的敏感性為85%，特異性為99.7%系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) CCS診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以Churg-Strauss syndrome治療哮喘可用腎上腺能興奮藥，但血管炎期禁用激素反應(yīng)良好輕癥患者 潑尼松 4060mg/d重癥患者 甲潑尼龍 0.51.0g 35d 沖擊治療后口服潑尼松細(xì)胞毒藥物：?jiǎn)斡眉に匦Ч患褧r(shí)CTXAZA血漿置換TNF受體拮抗劑系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome治療系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome預(yù)后存

36、活期為6個(gè)月15年，平均9年1年存活率為92%，5年存活率為62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死系統(tǒng)性血管炎Churg-Strauss syndrome預(yù)后系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa累及中、小動(dòng)脈 可發(fā)生于任何種族和任何年齡，平均發(fā)病年齡為5060歲 發(fā)病率為4.69/100萬(wàn)，HBV患者中發(fā)病率明顯增高為77/100萬(wàn)男女發(fā)病率之比21系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa累及中、小動(dòng)脈 系統(tǒng)Polyarteritis nodosa病因大部分病因不明確1/3可能與HBV感染有關(guān)其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、副病毒B19等也可由藥物所致高血壓引起

37、系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa病因系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等皮膚表現(xiàn)：約25%52%，表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑、壞死等關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：約46%63%，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肌肉痛腎臟表現(xiàn)：約45%83%，主要表現(xiàn)為血管性腎病，如梗死等，腎小球腎炎少見(jiàn)肺臟表現(xiàn)：肺部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、空洞或間質(zhì)

38、纖維化系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)神經(jīng)受累：約36%72%，周?chē)窠?jīng)多見(jiàn)，下肢上肢，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的麻木、疼痛，中樞受累可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、消化出血和肝功能異常心臟受累：主要是冠狀動(dòng)脈炎引起的心絞痛、心律失常，嚴(yán)重者則可發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕見(jiàn)系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎P

39、olyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaAneurysmInfarct系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaAneurysmInPolyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) PAN診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以上標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可確診 ，診斷的敏感性為82.2%，特異性為86.6%系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) PAN診斷標(biāo)準(zhǔn)

40、 符合以Polyarteritis nodosa治療無(wú)HBV感染激素首選 潑尼松 1mg/kgd 重癥患者 甲潑尼龍沖擊 15mg/kgd3d 系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa治療系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa無(wú)HBV感染細(xì)胞毒藥物CTX 0.6g/m2/月 vd 12月 系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa無(wú)HBV感染系統(tǒng)性血Polyarteritis nodosa細(xì)胞毒藥物何時(shí)用？ Guillevin等建議如果患者存在下列5個(gè)危險(xiǎn)因子(Five factors score，F(xiàn)FS)中的任何一個(gè)時(shí)就應(yīng)同時(shí)加用細(xì)胞毒藥物治療：蛋白1g/

41、d；腎功能不全(Cr140mol/L)；心肌??；胃腸道病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa細(xì)胞毒藥物何時(shí)用？ Polyarteritis nodosa治療有HBV感染抗病毒治療：阿糖腺苷，-干擾素血漿交換 激素 只在控制重要臟器的病變時(shí)短期使用系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa治療系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaHBV相關(guān)的PAN經(jīng)抗病毒+激素+血漿交換治療后生存曲線(xiàn)MonthLhote F, et al , Medicine .1995 系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosaHBV相關(guān)的PAN經(jīng)Pol

42、yarteritis nodosa預(yù)后預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變及嚴(yán)重程度未經(jīng)治療者5年生存率15%，單用激素治療5年存活率為48%57%，激素+細(xì)胞毒藥物治療5年存活率在50%80%復(fù)發(fā)率為10%系統(tǒng)性血管炎Polyarteritis nodosa預(yù)后系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 體內(nèi)任何較大動(dòng)脈均可受累多發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡70歲(5090歲)。男：女 = 1：2病因未明，GCA的一級(jí)親屬中發(fā)病較多，且多為HLA-DR4和CW3，提示其基因易感性系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 體內(nèi)任何較大動(dòng)脈均Giant Cell Ar

43、teritis 發(fā)病機(jī)制在炎癥的顳動(dòng)脈壁層內(nèi)有免疫球蛋白沉積，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞以T細(xì)胞為主，此外，標(biāo)本中IL-2、IFN-mRNA水平升高，均提示發(fā)病中存在T細(xì)胞依賴(lài)的免疫病理反應(yīng) 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性血管Giant Cell Arteritis系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)頭痛：最常見(jiàn)，為一側(cè)或兩側(cè)顳部、前額部或枕部的張力性疼痛或淺表性灼痛皮膚損害：受累頭皮可因缺血而發(fā)炎腫脹其他顱動(dòng)脈供血不全癥狀其他動(dòng)脈受累表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁、記憶減退失眠Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)

44、Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管明顯的腎損害少見(jiàn)Elling等報(bào)道了一例累及腎內(nèi)所有中小動(dòng)脈，表現(xiàn)為嚴(yán)重腎衰竭及多肌痛的GCACanton等報(bào)道一例合并局灶壞死性腎小球腎炎的典型GCATruong等報(bào)道GCA合并膜性腎病的病例Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎明顯的腎損害少見(jiàn)Giant Cell Arteritis 系Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Giant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院

45、 (ACR) GCA診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明年齡50歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時(shí)的年齡 50歲新發(fā)頭痛新發(fā)的與過(guò)去類(lèi)型不同的局限性頭痛顳動(dòng)脈異常顳動(dòng)脈觸痛、搏動(dòng)減弱，與頸動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)血沉增快ESR 50mm/h（魏氏法）動(dòng)脈活檢異常動(dòng)脈活檢示動(dòng)脈炎，以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主或肉芽腫性炎，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞符合以上標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可確診 ，診斷的敏感性為93.5%，特異性為91.2%系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) GCA診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)治療激素：潑尼松 3050mg/d細(xì)胞毒藥物CTXAZAMTX雷公藤多甙NSAIDsGiant Cell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎治療Giant C

46、ell Arteritis 系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 主要累及主動(dòng)脈及其主要分支年輕女性多見(jiàn)，男：女 = 1：3.210系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 主要累及主動(dòng)脈及其Takayasus arteritis 病因感染：梅毒、結(jié)核內(nèi)分泌異常代謝異常遺傳：HLA-13，DR7系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 病因系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 發(fā)病機(jī)制自身免疫學(xué)說(shuō)內(nèi)分泌異常：雌激素分泌過(guò)多在家兔試驗(yàn)中長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素后可在主動(dòng)脈及其主要分支產(chǎn)生類(lèi)似大動(dòng)脈炎的病理改變遺傳因素系統(tǒng)性血管炎Takayasus arter

47、itis 發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性血管Takayasus arteritis 根據(jù)病變部位可分為以下4型：臂動(dòng)脈型(主動(dòng)脈弓綜合征)胸腹主動(dòng)脈型混合型肺動(dòng)脈型系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 根據(jù)病變部位可分為T(mén)akayasus arteritis 系統(tǒng)性血管炎Takayasus arteritis 系統(tǒng)性血管炎1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 (ACR) TA 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以上標(biāo)準(zhǔn)3條或3條以上者可確診標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明年齡40歲出現(xiàn)相關(guān)的癥狀或體征時(shí)的年齡40歲肢體間歇跛行活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)肌肉疲勞加重及不適，尤以上肢明顯臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱一側(cè)或雙側(cè)臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱兩上臂收縮壓差10mmHg(1.33kPa)動(dòng)脈造影異常主動(dòng)脈一級(jí)分支或上下肢近端大動(dòng)脈局灶或節(jié)段性狹窄、閉鎖，除外主動(dòng)脈硬化、纖維組織性及肌性的發(fā)育不良等血管雜音鎖骨