全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用麻醉選擇局麻：前篩神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)感覺支分部于鼻中隔和側(cè)壁，浸透局麻藥的紗條填塞鼻腔10min，粘膜下注射局麻藥增強(qiáng)麻醉作用；需病人配合，復(fù)雜手術(shù)局麻藥浸潤(rùn)深度不夠。局麻藥中加腎上腺素減少術(shù)中滲血；可能引起血壓升高或心律失常，在老年人或伴有心血管疾病的病人要慎用；全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用2麻醉選擇局麻：全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用2麻醉選擇全麻意識(shí)消失、止痛完全、無吞咽反射；控制性降壓提供清晰視野；阻止血液誤入氣道。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用3麻醉選擇全麻全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用3術(shù)前評(píng)估氣道評(píng)

2、估：鼻腔通氣不暢，影響面罩通氣；伴有扁桃腺/腺樣體肥大，加重面罩通氣困難；特別是誘導(dǎo)使用肌松藥后，喉部肌肉松弛，塌陷，和腫大的扁桃腺一起，更加重氣道阻塞甚至無法維持面罩通氣。肥胖、頸根短、小下頜、舌體肥厚、咽部軟組織累贅、腺樣體面容等，麻醉插管困難；術(shù)前評(píng)估有氣道梗阻者，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜催眠類術(shù)前用藥，為減少呼吸道分泌物，可在麻醉誘導(dǎo)前給予抗膽堿能類藥。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用4術(shù)前評(píng)估氣道評(píng)估：全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用4術(shù)前評(píng)估過敏史詳細(xì)了解哮喘病史和治療情況，特別是近期上呼吸道感染史；氣道高反應(yīng)性，麻醉插管和拔管時(shí)可能發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣，出現(xiàn)插管或拔管后的低氧血癥，小

3、兒更易發(fā)生。術(shù)前應(yīng)給予充分的藥物治療（包括抗生素、激素、解痙平喘藥等），原則上感染治愈三周后手術(shù)；手術(shù)可能成為阻斷呼吸道感染的唯一途徑，因此如發(fā)熱、流膿涕時(shí)應(yīng)考慮暫緩手術(shù)，如僅有輕度咳嗽和流清涕，肺部聽診無明顯下呼吸道感染的征象，可適當(dāng)放寬指征。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用5術(shù)前評(píng)估過敏史全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用5術(shù)前評(píng)估凝血功能詢問患者有無血液病家族史、異常出血史（如：拔牙后出血不止、經(jīng)常性皮膚青紫淤斑等）；經(jīng)常有上呼吸道感染的患者應(yīng)詢問有否近期服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，檢查血小板功能；檢查凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用6術(shù)前評(píng)估

4、凝血功能全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用6麻醉誘導(dǎo)由于鼻腔通氣阻塞，舌體肥厚或老年無牙者插管時(shí)常需放置口腔通氣道以維持經(jīng)口面罩正壓通氣；必須選擇帶氣囊的氣管導(dǎo)管以防血液流入氣道，必要時(shí)可使用異型導(dǎo)管或鋼絲加強(qiáng)導(dǎo)管避免導(dǎo)管扭曲受壓；如使用喉罩通氣則必須填塞紗條以防血液流入氣道；全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用7麻醉誘導(dǎo)由于鼻腔通氣阻塞，舌體肥厚或老年無牙者插管時(shí)常需放置麻醉維持保持足夠的麻醉深度，止痛完全；突然的體動(dòng)可能導(dǎo)致手術(shù)誤傷重要結(jié)構(gòu)（如：視神經(jīng)），必須確保制動(dòng)；為保持術(shù)野清晰應(yīng)行控制性降壓；有些手術(shù)可能有大量失血（如：鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)），應(yīng)注意補(bǔ)足血容量，檢測(cè)血紅蛋白和血球壓積，

5、必要時(shí)輸血； 全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用8麻醉維持保持足夠的麻醉深度，止痛完全；全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)麻醉復(fù)蘇徹底清除鼻、口、咽部積血，待病人完全清醒、咽部反射恢復(fù)，頭低偏向一側(cè)拔管，以防血液誤吸入氣道；術(shù)后鼻腔內(nèi)紗條填塞造成鼻腔不能通氣，必須確保病人清醒，避免舌根后墜阻塞氣道；術(shù)后鎮(zhèn)痛要慎重，充分考慮藥物對(duì)氣道通暢的影響。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用9麻醉復(fù)蘇徹底清除鼻、口、咽部積血，待病人完全清醒、咽部反射恢全麻藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而暫時(shí)引起意識(shí)消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度肌松的藥物。分類：吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。吸入麻醉藥：通過呼吸道和肺吸收入血而產(chǎn)生麻醉

6、作用的藥物，包括揮發(fā)性液體和氣體吸入麻醉藥兩類。靜脈麻醉藥：經(jīng)靜脈給予的全身麻醉藥。麻醉藥的選擇全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用10全麻藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而暫時(shí)引起意識(shí)消失、全身痛覺喪失、鼻內(nèi)鏡吸入麻醉藥的應(yīng)用吸入麻醉藥藥理作用：中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、骨骼肌和子宮平滑肌。 中樞抑制作用：意識(shí)、痛覺等各種感覺和神經(jīng)反射暫時(shí)消失，達(dá)到麻醉、鎮(zhèn)痛和一定程度的肌松。循環(huán)抑制：抑制心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管和降低血壓、并能降低壓力感受器的敏感性。氟烷、氨氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用11鼻內(nèi)鏡吸入麻醉藥的應(yīng)用吸入麻醉藥藥理作用：中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼鼻內(nèi)鏡吸入麻醉藥的應(yīng)

7、用吸入麻醉藥造成血壓下降的原因：血管擴(kuò)張，外周阻力下降； （異氟醚、七氟醚）抑制心肌收縮力，使每搏心輸出量下降； （氟烷、安氟醚）鼻內(nèi)鏡手術(shù)利用吸入麻醉藥做控制性降壓時(shí)，選用異氟醚和七氟醚最為合理，能更好地維持組織和重要器官的灌注血流。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用12鼻內(nèi)鏡吸入麻醉藥的應(yīng)用吸入麻醉藥造成血壓下降的原因：全麻和控鼻內(nèi)鏡靜脈麻醉藥的應(yīng)用靜脈麻醉藥藥理作用： 抑制中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、骨骼肌松弛，各種靜脈麻醉藥的藥理作用機(jī)制并不相同；分類：巴比妥類（硫噴妥鈉）、非巴比妥類（咪達(dá)唑侖、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮）全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用13鼻內(nèi)鏡靜脈麻醉藥的應(yīng)用靜脈麻醉藥

8、藥理作用： 抑制中樞神經(jīng)、循鼻內(nèi)鏡靜脈麻醉藥的應(yīng)用異丙酚（propofol，丙泊酚）：起效快、麻醉平穩(wěn)和舒適、蘇醒迅速、完全、幾乎無鎮(zhèn)痛作用；臨床劑量對(duì)呼吸抑制作用輕微，短暫的呼吸暫停；對(duì)循環(huán)功能有一定影響，血壓下降程度與用藥量、病人循環(huán)容量及心功能狀態(tài)有關(guān)；降血壓機(jī)制：外周血管阻力下降、心肌抑制、心排血量減少。外周血管擴(kuò)張誘發(fā)的反射性心動(dòng)過速較少發(fā)生，相反由于迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致心動(dòng)減慢。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用14鼻內(nèi)鏡靜脈麻醉藥的應(yīng)用異丙酚（propofol，丙泊酚）：全鼻內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用芬太尼類麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：作用于中樞阿片

9、受體達(dá)到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)；循環(huán)系統(tǒng)：低血壓多與心動(dòng)過緩有關(guān)，中樞交感輸出受到抑制； 呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸驅(qū)動(dòng)力、時(shí)間、呼吸肌活動(dòng)均有影響，呼吸中樞對(duì)二氧化碳反應(yīng)的敏感性下降。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用15鼻內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用芬太尼類麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、蘇芬太尼、鼻內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用瑞芬太尼屬阿片受體完全激動(dòng)劑；鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；超短效的阿片類藥，達(dá)峰時(shí)間僅1min ；獨(dú)特的代謝機(jī)制非特異性酯酶水解，半衰期不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響；劑量依賴性地降低心率、血壓和心輸出量；劑量依賴性地抑制呼吸；無術(shù)后呼吸抑制，當(dāng)然停藥后也沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用16鼻內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用瑞芬太尼

10、全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇全憑靜脈麻醉（TIVA）完全采用靜脈麻醉藥及其輔助藥來對(duì)病人實(shí)施麻醉的方法。 優(yōu)點(diǎn)：較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，麻醉蘇醒快速平穩(wěn)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，無手術(shù)室環(huán)境污染等。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用17鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇全憑靜脈麻醉（TIVA）全麻和控制性全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用培訓(xùn)課件鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇單憑吸入麻醉(VIMA)代表藥物七氟醚；血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)快、蘇醒快；對(duì)循環(huán)抑制輕，不易引起心律失常；不增加腦血流量和顱內(nèi)壓，降低腦氧耗量；有一定的肌肉松馳作用；對(duì)呼吸道刺激小，松馳氣管平滑肌，既可用于麻醉

11、誘導(dǎo)又可用于麻醉維持。 全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用19鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇單憑吸入麻醉(VIMA)全麻和控制性鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇七氟醚吸入麻醉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前評(píng)估有氣道梗阻者，七氟醚吸入誘導(dǎo)，保留自主呼吸下插管，避免使用肌松藥后插管困難至缺氧危險(xiǎn)；誘導(dǎo)快、蘇醒快，可用于短平快式的麻醉；可用作控制性降血壓；松弛支氣管平滑肌，可用作氣道高反應(yīng)性病人。缺點(diǎn)：誘導(dǎo)技術(shù)掌握不當(dāng)，病人難以接收；誘導(dǎo)時(shí)使用高流量，污染手術(shù)室環(huán)境；全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用20鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇七氟醚吸入麻醉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇靜吸復(fù)合麻醉靜脈麻醉起效快，誘

12、導(dǎo)平穩(wěn)，吸入麻醉深度容易調(diào)控；利用靜脈麻醉與吸入麻醉各自的優(yōu)點(diǎn)，靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)較好的麻醉方案。推薦方案：異丙酚靜脈誘導(dǎo) 七氟醚吸入復(fù)合瑞芬太尼靜滴 控制性降壓全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用21鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇靜吸復(fù)合麻醉全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用定義：利用藥物或麻醉技術(shù)主動(dòng)地使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平稱為控制性降壓。目的：減少手術(shù)野的滲血、降低大血管內(nèi)的張力、控制高血壓危象。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用：減少手術(shù)野的滲血、手術(shù)視野清晰，有利于手術(shù)的進(jìn)行；要求：具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情的能力，麻醉平穩(wěn)，與手術(shù)者充分配

13、合以確保安全。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用22控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用定義：利用藥物或麻醉技術(shù)主動(dòng)地使施行控制性降壓的基本原則保證組織器官的血液灌注量MAPCOSVR，降壓時(shí)主要降低SVR，盡量避免對(duì)CO的影響。組織灌注量血壓(血管半徑)4 /8血粘稠度血管長(zhǎng)度 若血管半徑增加1倍，組織灌注量可增加16倍。因此，血壓適當(dāng)降低，組織灌流量可由血管擴(kuò)張來代償維持正常的血管內(nèi)容量。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用23施行控制性降壓的基本原則保證組織器官的血液灌注量全麻和控制性施行控制性降壓的基本原則保證組織器官的血液灌注量維持正常的血管內(nèi)容量，盡量正確估計(jì)術(shù)中失血量，謹(jǐn)防控制性降壓期間發(fā)

14、生低血容量?？刂菩越祲浩陂g適當(dāng)?shù)剌斠鹤餮合♂?，降低血液粘滯度，提高單位時(shí)間的組織灌注速度。全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用24施行控制性降壓的基本原則保證組織器官的血液灌注量全麻和控制性密切觀察控制性降壓的效果手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤(rùn)潮濕；如手術(shù)野呈現(xiàn)蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平。施行控制性降壓的基本原則全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用25密切觀察控制性降壓的效果施行控制性降壓的基本原則全麻和控制性注意控制降壓幅度和時(shí)間 一般病人，降低30%基礎(chǔ)值即可達(dá)到減少滲血目的。常用指標(biāo)：MAP在5065mmHg范圍內(nèi)。盡管MAP降至50mmHg可使出血量減少50%，但

15、不能單純以血壓下降的數(shù)值或手術(shù)野不出血作為控制性降壓之指標(biāo)，降壓程度/幅度應(yīng)參考心電圖、心率、脈壓差及中心靜脈壓等多項(xiàng)指標(biāo)綜合衡量。施行控制性降壓的基本原則全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用26注意控制降壓幅度和時(shí)間 施行控制性降壓的基本原則全麻和控制性吸入全麻藥：劑量依賴性地降低血壓，異氟醚、七氟醚；血管擴(kuò)張藥：硝酸甘油、硝普鈉，作用于血管平滑肌，起效快、消失快，可控性強(qiáng)；腎上腺素能受體阻滯藥：艾司洛爾,柳氨卞心定；Ca2+通道阻滯劑：尼卡地平等神經(jīng)節(jié)阻滯藥：六烴季胺、三甲噻酚。 施行控制性降壓的基本原則全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用27吸入全麻藥：劑量依賴性地降低血壓，異氟醚、七氟醚；

16、施行控制性 施行控制性降壓的基本原則基本監(jiān)測(cè)：BP、HR、SaO2、ECG、尿量； 微循環(huán)觀察：皮膚四肢干燥紅潤(rùn)、外周循環(huán)無瘀滯現(xiàn)象，毛細(xì)血管充盈較好； 長(zhǎng)時(shí)間使用硝普鈉的病人，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧八釅A值； 檢測(cè)血紅蛋白（Hb）和血球壓積（Hct）。 全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用28 施行控制性降壓的基本原則基本監(jiān)測(cè)：BP、HR、Sa降壓期間肺內(nèi)分流量和無效腔量均增加，通氣量不足，氧供必須充分（吸入氣氧含量50%），潮氣量和每分通氣量略大于正常值，PETCO2在正常范圍； CO2蓄積、嗆咳、掙扎、弊氣以及呼吸道部分梗阻，不僅增加降壓難度，而且于低血壓時(shí)也易誘發(fā)嚴(yán)重的心血管意外。 施行控制性降壓的基本原則全麻和控制性降壓在鼻內(nèi)鏡外科的應(yīng)用29降壓期間肺內(nèi)分流量和無效腔量均增加，通氣量不足，氧供必須充分控制性降壓的注意事項(xiàng)在氣管內(nèi)插管麻醉下進(jìn)行降壓較為安全；降壓標(biāo)準(zhǔn)以滲血減少為宜，不應(yīng)以無滲血為目的，最低限度不低于50mmHg；用藥物降壓應(yīng)使血壓緩慢下降，切勿驟然降低；降壓時(shí)間越短越好，一般以60分鐘較安全；警惕血壓恢復(fù)