關(guān)節(jié)炎鑒別診療課件

1、1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2. 脊柱關(guān)節(jié)炎3. 致密性髂骨炎4. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎5. 骨關(guān)節(jié)炎6. SLE、pSS等常見關(guān)節(jié)炎：1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2. 脊柱關(guān)節(jié)炎3. 致密性髂骨炎4. 痛多見于中年女性以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA基本病理改變：滑膜炎滑膜、軟骨及軟骨下骨組織的破壞，關(guān)節(jié)畸形。血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多見于中年女性1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA基本病理改變：滑膜炎近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)典型受累關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)典型受累關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA輔助檢查炎性標(biāo)志物：ESR、CRP 、淀粉樣蛋白（SAA）類風(fēng)濕

2、因子 RF:敏感性70%，特異性較差（5%正常人陽性）抗CCP抗體：敏感性及特異性相對(duì)較高。X線平片：初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X線片。 X線分期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 I期 關(guān)節(jié)間隙變窄 II期 關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變 III期 關(guān)節(jié)半脫位 IV期 但X線對(duì)RA的早期診斷價(jià)值有限。B超：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨病變； 近年來超聲在關(guān)節(jié)炎中的診斷價(jià)值日益受到重視。輔助檢查炎性標(biāo)志物：ESR、CRP 、淀粉樣蛋白（SAA）RA分類標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1987)1.晨僵至少1h2.至少同時(shí)3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)至少有1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.血清RF陽性7.X線改變（至

3、少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）（要求第1-4項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）具備以上4條或以上者可確診為RARA分類標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1987)1.晨僵至少1h受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 40歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合征急性期紅、腫、熱、劇痛，慢性期可有痛風(fēng)石形成第一跖趾關(guān)節(jié)最易累及，亦可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)有誘因，可自行緩解秋水仙堿有效診斷性治療輔助檢查：ESR

4、、CRP，腎功（血尿酸）X線骨侵蝕B超雙軌征雙源CT尿酸鹽沉積臨床特點(diǎn)：4. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合痛風(fēng)患者膝關(guān)節(jié)超聲影像：1、關(guān)節(jié)軟骨“雙線征”2、關(guān)節(jié)內(nèi)“暴雪樣”回聲MSU超聲診斷“雙軌征”對(duì)尿酸鹽結(jié)晶沉積非常特異痛風(fēng)患者膝關(guān)節(jié)超聲影像：MSU超聲診斷“雙軌征”對(duì)尿酸鹽結(jié)晶 DECT一項(xiàng)能分辨骨和軟組織結(jié)構(gòu)并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶 (MSU)存在的檢查手段（通過不同組織的X線衰減特性來顯示MSU結(jié)晶） Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377 MSU結(jié)晶 鈣 軟組織兩套X射線球管系統(tǒng)(80 和140 kV)雙源

5、CT(DECT）：MSU新技術(shù) DECT一項(xiàng)能分辨骨和軟組織結(jié)構(gòu)并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶 (MSMSUDECT診斷Radiographics 2011, 31(5):1365-1375, 1376-1377.尿酸鹽結(jié)晶（MSU）MSUDECT診斷Radiographics 2011, 2015年ACR及EULAR痛風(fēng)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足弓1第一跖趾關(guān)節(jié)2 癥狀體征數(shù) 關(guān)節(jié)潮紅 拒按 難以行走或活動(dòng) 112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清尿酸（最高值）4 mg/dL468 mg/dL2810 mg/dL310 mg/dL4未做0受累關(guān)節(jié)滑

6、液穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)MSU2影像學(xué)超聲或雙源CTMSU證據(jù)4手或足X線示骨侵蝕存在41.受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體痛風(fēng)可直接診斷。2.按照診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，總分大于或等于8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%特異性89%Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-10772015年ACR及EULAR痛風(fēng)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨5. 骨關(guān)節(jié)炎 OA以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的最常見的關(guān)節(jié)疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及骨贅形成，造成整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)生活動(dòng)后，休息可緩解晨僵和黏著感，晨僵一般不超過

7、30分鐘輔助檢查：ESR、CRP多正?；蜉p度升高，RF陰性。X線：受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，受累關(guān)節(jié)間隙狹窄。MR有助于早期診斷。5. 骨關(guān)節(jié)炎 OA 好發(fā)部位：膝：疼痛，運(yùn)動(dòng)、受涼或陰雨天加重手：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行足：以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見頸椎：局部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限腰椎：以第3、4腰椎最常受累骨關(guān)節(jié)病 OA 好發(fā)部位：骨關(guān)節(jié)病 OA膝骨性關(guān)節(jié)炎 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大多數(shù)日子膝痛1、一月來大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵30分鐘3、關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4、年齡38歲4、年齡40歲5、膝檢

8、查示骨性肥大5、晨僵30分鐘6、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨響聲注：具備1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可診斷注：具備1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)膝骨性關(guān)節(jié)炎 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大多數(shù)日子有原發(fā)?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎、系統(tǒng)性硬化、成人Still病等）的表現(xiàn)自身抗體（抗ANA、dsDNA、Sm、SSA、SSB等）無骨侵蝕X線基本正常無永久性殘疾6.其他彌漫性結(jié)締組織病相關(guān)關(guān)節(jié)炎有原發(fā)病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎、系統(tǒng)性硬化、成人關(guān)節(jié)炎R(shí)AASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)關(guān)節(jié)近指、掌指、腕膝、髖、踝膝、腰、遠(yuǎn)指第一跖趾關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)或其他部位疼痛性質(zhì)持續(xù)，休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈、夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅腫熱少見畸形常見部分小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下