糖尿病合并高脂血癥培訓(xùn)課件

1、糖尿病概述68425.022有效期至2014年12月24日糖尿病68425.022有效期至2014年12月24日國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的定義：糖尿病，即血液中葡萄糖濃度升高（高血糖癥）的疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義：糖尿病是一種由多種病因引起的代謝疾病，因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以慢性高血糖癥為主要特征。什么是糖尿病68425.022有效期至2014年12月24日國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的定義：糖尿病，即血液中葡萄糖濃度升1型糖尿?。赫伎偛±?10%，機體產(chǎn)生極少或不產(chǎn)生胰島素。2型糖尿?。赫伎偛±?095%，機體無法有效利用

2、所產(chǎn)生的胰島素。妊娠糖尿?。赫既焉锱缘?5%，通常在妊娠結(jié)束時恢復(fù)正常，妊娠糖尿病是日后出現(xiàn)2型糖尿病的風(fēng)險因素。其他類型：由胰腺疾病引起，多為細胞功能基因或胰島素作用基因異常。糖尿病的分型68425.022有效期至2014年12月24日1型糖尿?。赫伎偛±?10%，機體產(chǎn)生極少或不產(chǎn)生胰島素1型（既往稱為胰島素依賴型糖尿?。┠贻p人群發(fā)病 兒童或年輕成人體型正常（形態(tài)），通常消瘦自身免疫疾病破壞細胞誘發(fā)因素：遺傳易感性環(huán)境因素誘發(fā)，如病毒以上原因綜合2型（既往稱為非胰島素依賴型糖尿?。┲心昊蚶夏耆巳喊l(fā)病 多見于超重（特別是肥胖）人群細胞功能障礙和胰島素抵抗所致誘發(fā)因素：遺傳 年齡較大和其他

3、健康問題種族妊娠糖尿病史葡萄糖耐量受損1型糖尿病與2型糖尿病68425.022有效期至2014年12月24日1型2型1型糖尿病與2型糖尿病68425.022有效期至20典型的癥狀和體征：糖尿：尿中出現(xiàn)葡萄糖多尿：排尿次數(shù)增加多飲：極度口渴多食：饑餓感增加疲勞和易激惹 其他癥狀不明原因消瘦傷口愈合緩慢尿路感染糖尿病的診斷體格檢查68425.022有效期至2014年12月24日糖尿病的診斷體格檢查68425.022有效期至2014年1HbA1C6.5%,或者2空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 小時沒有熱量攝入）7.0mmol/L (126mg/dl)，或者3OGTT 2小時血糖11.1mmol/L (2

4、00mg/dl)，或者4典型高血糖癥狀，且隨機血糖11.1mmol/L (200mg/dl)ADA 2010若無典型高血糖癥狀，應(yīng)重復(fù)檢查1，2，3項。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ADA指南推薦68425.022有效期至2014年12月24日1HbA1C6.5%,2空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 小時沒中國糖尿病防治指南（2010版）ADA 2010 中建議的血糖控制目標(biāo)同上。目標(biāo)血糖*（mmol/L）*毛細血管血糖空腹3.9-7.2 mmol/L (70-130mg/dl)非空腹10mmol/L (180mg/dl)HbA1C (%)7.02型糖尿病血糖控制目標(biāo)68425.022有效期至2014年12月24日中國

5、糖尿病防治指南（2010版）目標(biāo)血糖*（mmol/L）空2型糖尿病的藥物治療脂肪組織腸道肌肉肝臟高血糖癥 -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖胰腺磺脲類格列奈類胰島素二甲雙胍噻唑烷二酮類 葡萄糖攝取胰島素分泌受損肝糖生成增加二甲雙胍噻唑烷二酮類葡萄糖攝取噻唑烷二酮類升高降低GLP-1/DPP-4抑制劑降糖藥的作用部位GIP：葡萄糖依賴型促胰島素多肽GLP-1:胰高血糖素樣肽-1DPP-4：二肽基肽酶-468425.022有效期至2014年12月24日2型糖尿病的藥物治療脂肪腸道肌肉肝臟高血糖癥 -葡萄糖苷酶糖尿病并發(fā)癥68425.022有效期至2014年12月24日糖尿病68425.022有效期至2014

6、年12月24日微血管并發(fā)癥68425.022有效期至2014年12月24日微血管并發(fā)癥68425.022有效期至2014年12月24日腦血管疾病 冠狀動脈疾?。–AD）外周動脈疾?。≒AD）糖尿病并發(fā)癥大血管并發(fā)癥心臟病死亡風(fēng)險2-4倍1卒中風(fēng)險2-4倍1約65%糖尿病患者死于心血管病2Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Report Card 2012. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and

7、Human Services; 2012.Srikanth S, et al. Cardiol Clin. 2011;29(1):47-70.68425.022有效期至2014年12月24日腦血管疾病 冠狀動脈疾?。–AD）外周動脈疾?。≒AD）糖尿糖尿病是冠心病的等危癥Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-34.一項橫截面研究，納入1373例非糖尿病患者和1059例糖尿病患者，比較致死和非致死性心肌梗死的7年發(fā)生率，評估不伴心肌梗死的糖尿病患者是否應(yīng)像伴心肌梗死的患者一樣積極治療心血管危險因素。EAST-WEST研究心血管事件每100病人年

8、隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI0102030405068425.022有效期至2014年12月24日糖尿病是冠心病的等危癥Haffner SM et al. N糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病特征發(fā)生早，進展快女性保護作用消失病變彌漫，多支血管病變比例更高遠端病變更多，難于血管重建即使血管重建，預(yù)后也更差支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄ACBG圍術(shù)期與遠期預(yù)后更差因此，糖尿病大血管疾病預(yù)

9、防更重要！68425.022有效期至2014年12月24日糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病特征發(fā)生早，進展快因此，大血管疾病的誘發(fā)因素血脂異常脂蛋白異?？稍黾觿用}粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險胰島素抵抗引起血管內(nèi)皮細胞功能障礙動脈粥樣硬化形成的首要原因修復(fù)血管壁損傷的能力下降最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成和心血管疾病Haffner SM, Lehto S, Rnnema T, et al. Mortality for heart disease in subjects with Type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior

10、 myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229234.Dunn EJ, Grant PJ. Type 2 diabetes: an atherothrombotic syndrome. Curr Mol Med 2005;5(3):323332.68425.022有效期至2014年12月24日大血管疾病的誘發(fā)因素血脂異常Haffner SM, Leht斑塊發(fā)生和發(fā)展導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積 平滑肌細胞和膠原血栓形成內(nèi)

11、皮功能失調(diào)泡沫細胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病.68425.022有效期至2014年12月24日斑塊發(fā)生和發(fā)展導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生Pepine C糖尿?。ǜ哐牵?氧化修飾的脂蛋白 一氧化氮（NO）產(chǎn)生 血流介導(dǎo)的血管舒張 活性氧（ROS） 核因子-kB（NF-kB）內(nèi)皮受損單核細胞募集修飾內(nèi)膜促炎因子和趨化因子清道夫受體巨噬細胞粘附因子泡沫細胞管腔人核基質(zhì)蛋白組織因子細胞因子平滑肌細胞斑塊 平滑肌 細胞死亡 基質(zhì)降解死亡的巨噬細胞不穩(wěn)定斑塊糖尿病本身可促使動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展DSouza A, et al. Mol Cell

12、Biochem. 2009 Nov;331(1-2):89-11668425.022有效期至2014年12月24日糖尿?。ǜ哐牵?氧化修飾的脂蛋白內(nèi)皮受損單核細胞修飾內(nèi)膜胰島素抵抗所致的血脂異常是促進動脈粥樣硬化和不穩(wěn)定斑塊的關(guān)鍵胰島素抵抗相對的胰島素缺乏異常的脂質(zhì)顆粒數(shù)、大小和在組分降低膽固醇反流促炎因子的表型促炎因子的表型增加粘附因子改變基質(zhì)組分增加脂蛋白存留增加甾醇成分增加炎癥反應(yīng)促進動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊Mazzone T, et al. Lancet. 2008 May 24; 371(9626): 18001809. 巨噬細胞內(nèi)皮細胞動脈平滑肌細胞68425.022有效期至201

13、4年12月24日胰島素抵抗所致的血脂異常是促進動脈粥樣硬化和不穩(wěn)定斑塊的關(guān)鍵糖尿病患者的斑塊負荷較非糖尿病患者更大Gao Y, et al. Am J Cardiol. 2011 Sep 15;108(6):809-13.斑塊負荷：冠脈鈣化是其標(biāo)志物，也是心臟事件的獨立預(yù)測因子68425.022有效期至2014年12月24日糖尿病患者的斑塊負荷較非糖尿病患者更大Gao Y, et 糖尿病大血管病變的潛在危險因素胰島素活性缺陷高血糖傳統(tǒng)危險因素脂質(zhì)異常高血壓凝血糖尿病特定危險因素糖基化終產(chǎn)物活性氧物種基質(zhì)蛋白產(chǎn)物改變內(nèi)皮、平滑肌細胞、巨噬細胞改變脂代謝異常是糖尿病大血管病變的重要危險因素Gold

14、berg IJ. J. Clin. Invest. 2004;114:613615糖尿病大血管病變的潛在危險因素68425.022有效期至2014年12月24日糖尿病大血管病變的潛在危險因素胰島素活性缺陷高血糖傳統(tǒng)危險因LDLLDL內(nèi)皮細胞管腔單核細胞巨噬細胞泡沫細胞內(nèi)膜氧化修飾LDLPDGFFGFM-CSFEF-1細胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-ALDL在動脈粥樣硬化中的作用Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.68425.022有效期至2014年12月24日LDLLDL內(nèi)皮細胞管腔單核細胞巨噬細胞泡沫細胞內(nèi)膜氧化修飾CRP

15、=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細胞LDL-C粘附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C平滑肌細胞CRP斑塊破裂LDL-C：動脈粥樣硬化的啟動因子LDL-C68425.022有效期至2014年12月24日單核細胞LDL-C粘附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C高血脂合并糖尿病68425.022有效期至2014年12月24日高血脂68425.022有效期至2014年12月24日由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“糖化血紅蛋白監(jiān)測

16、網(wǎng)”項目組于2009年7至9月在全國范圍內(nèi)選擇具有代表性的75個城市的400家醫(yī)院參加本橫斷面研究。正在接受口服降糖藥聯(lián)合不聯(lián)合胰島素治療的年齡18歲的2型糖尿病患者均可進入研究。采用問卷形式調(diào)查患者一般信息、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥及合并癥、糖化血紅蛋白(HbAI c)、空腹血糖、餐后血糖及治療藥物。血脂異常是糖尿病患者常合并的代謝危險因素郭曉蕙等. 中華糖尿病雜志. 2012;4(8):474-9. 68425.022有效期至2014年12月24日由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)”項目組于200脂質(zhì)水平12型糖尿病非糖尿病對照組P值TC (mmol/L) 男5.55.27- 女

17、5.85.60-LDL-C (mmol/L) 男3.63.35- 女3.93.470.001HDL-C (mmol/L) 男1.011.110.02 女1.091.410.001TG (mmol/L) 男1.81.160.001 女1.81.070.001UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Care, 1997; 20(11): 1683-72型糖尿病患者血脂代謝狀況68425.022有效期至2014年12月24日脂質(zhì)水平12型糖尿病非糖尿病對照組P值TC (mmol/L)ACCORD研究：進一步降低TG和升高HDL-C未能帶來更多的大血

18、管獲益ACCORD Study Group, N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1563-74.大血管主要終點（心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）68425.022有效期至2014年12月24日ACCORD研究：進一步降低TG和升高HDL-C未能帶來更多隨著LDL-C水平升高，糖尿病合并血脂異?；颊叩男难芗膊★L(fēng)險增加Ting RZ,et al. Cardiovasc Diabetol. 2010 Nov 22;9:77一項前瞻性隊列研究，納入了4,521例未接受調(diào)脂治療且無心血管病史的中國2型糖尿病患者，中位隨訪4.9年，利用COX比例風(fēng)險回歸分析

19、獲得血脂和使用調(diào)脂藥物對心血管疾病的風(fēng)險比68425.022有效期至2014年12月24日隨著LDL-C水平升高，糖尿病合并血脂異常患者的心血管疾病風(fēng)LDL-C是2型糖尿病患者CAD風(fēng)險最重要危險因素之一1Turner RC et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8. UKPDS 23是一項前瞻性、多中心、隨機對照研究，對3055例無動脈粥樣硬化相關(guān)疾病的新診斷2型糖尿病患者，中位隨訪7.9年，共發(fā)生335例冠脈疾病，評估基線時冠脈疾病的危險因素。UKPDS研究 (n=2693)2型糖尿病患者LDL-C每升高1 mmol/L，CAD*風(fēng)險升高57%2UKP

20、DS 23 研究 (n=3055)* CAD：冠狀動脈疾病68425.022有效期至2014年12月24日LDL-C是2型糖尿病患者CAD風(fēng)險最重要危險因素之一1TuHPS-糖尿病亞組：降LDL-C治療可顯著降低糖尿病患者主要血管事件達22%Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2003; 361: 20052016.他汀組n=2978安慰劑組 n=2985主要血管事件主要血管事件;定義為主要冠脈事件、卒中或血管重建）他汀組Vs 安慰劑組：LDL-C0.9mmol/LRR:0.78經(jīng)治療后的LDL-C：2.2mmol/L6842

21、5.022有效期至2014年12月24日HPS-糖尿病亞組：降LDL-C治療可顯著降低糖尿病患者主要ASCOT-LLA研究：降LDL-C治療可顯著降低糖尿病患者致死性CHD和非致死性心梗復(fù)合終點達23%PETER S,et al. Diabetes Care.2005 Oct;28(5）:11511157安慰劑組（n= 1258）他汀組（n=1274）危險度 0.77(95%可信區(qū)間 0.61-0. 98)p=0.036主要終點事件累積發(fā)生率（%）主要終點（致死性CHD和非致死性心梗）他汀組Vs 安慰劑組：LDL-C1.2mmol/L經(jīng)治療后的LDL-C：2.12mmol/L68425.022

22、有效期至2014年12月24日ASCOT-LLA研究：降LDL-C治療可顯著降低糖尿病患者CARDS研究：降LDL-C治療可顯著降低糖尿病患者主要心血管事件達37%Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.累積風(fēng)險, (%)隨訪時間（年）012344.75安慰劑(n=1410)他汀組(n=1428)相對風(fēng)險下降37% (95% CI, 1752)P = 0.001主要心血管事件他汀組Vs 安慰劑組： LDL-C40%P0.0001主要心血管事件：包括急性冠心病事件，冠脈血運重建或卒中的復(fù)合終點經(jīng)治療后的LDL-C：2.

23、11mmol/L68425.022有效期至2014年12月24日CARDS研究：降LDL-C治療可顯著降低糖尿病患者主要心血極高?；颊邚娀档蚅DL-C1.8mmol/L(70mg/dl)可進一步降低心血管事件風(fēng)險Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15):1495-1504.95mg/dL(2.46mmol/L)普伐他汀40mg (n=2063)62mg/dL(1.60mmol/L阿托伐他汀80mg (n=2099)死亡或主要心血管事件 (%)隨訪時間 (月)P=0.00505101520253003691215182124273026.3%22

24、.4%68425.022有效期至2014年12月24日極高?；颊邚娀档蚅DL-C1.8mmol/L(70mg/CTT協(xié)作組Meta分析：LDL-C每降低1.0mmol/L，各主要終點下降CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-12521%P0.0001缺血性卒中LDL-C 1.0mmol/L13%P=0.00825%P0.0001冠脈重建主要血管事件血管性死亡21%P=0.000214項他汀用于糖尿病患者中的研究（n=18686）68425.022有效期至2014年12月24日CTT協(xié)作組Meta分析：LDL-C每降低1.0mmol/LCTT Col

25、laborators, Lancet 2008; 371: 117-125糖尿病類型性別年齡是否降壓治療BMI收縮壓舒張壓吸煙狀況eGFRCV風(fēng)險CTT協(xié)作組Meta分析：無論何種糖尿病患者均從他汀治療中獲益CTT Collaborators, Lancet 200837191119476134840102030405060708090主要冠脈事件冠心病死亡非致死性心梗卒中糖尿病非糖尿病 2006年薈萃分析：糖尿病及非糖尿病患者他汀治療的NNT 他汀治療顯著降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管風(fēng)險，但對基線時的危險程度進行校正后，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者獲益更多BMJ. 2006 May 1

26、3;332(7550):1115-24. Epub 2006 Apr 3. 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者他汀治療心血管獲益更多68425.022有效期至2014年12月24日3719111947613484010203040506072010年中國2型糖尿病防治指南：糖尿病合并血脂異?；颊叩腖DL-C治療目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）.LDL-C的治療目標(biāo) 未合并冠心病的糖尿病患者： LDL-C100 mg/dl (2.6 mmol/L )合并冠心病的糖尿病患者： LDL-C80 mg/dl (2.07 mmol/L ) 2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低。但是HPS-DM、盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點試驗-降脂分支研究（ASCOTLLA）、CARDS等研究證明他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險。68425.022有效期至2014年12月24日2010年中國2型糖尿病防治指南：糖尿病合并血脂異?；颊叩?013年美國糖尿病學(xué)會糖尿病診療指南:糖尿病合并血脂異?；颊叩腖DL-C治療目標(biāo)American Diabetes Association. Diabet