病毒性肝炎課件

1、病毒性肝炎 金茜 病毒性肝炎 如何認(rèn)識病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高 患肝炎需要隔離？“大三陽”“小三陽”=肝炎患者=立即治療？病毒感染所致肝炎病毒性肝炎？如何認(rèn)識病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高 患肝炎需要隔離？肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、MODS等肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。病毒性肝炎各種病毒感染 肝損害巨細(xì)胞病毒（CMV）EB病毒(EBV

2、)單純皰疹病毒(HSV)風(fēng)疹病毒(RV)冠狀病毒（SARS） 全身損害一部分各種病毒感染 肝損害巨細(xì)胞病毒（CMV） 全病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝損害為主的一組全身性傳染病。 目前已知的肝炎病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）輸血傳播病毒（TTV）SEN-V？目前已知的肝炎病毒有五種：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）第一部分 各型病毒性肝炎特點(diǎn)病原學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制第一部分 各型病毒性肝炎特點(diǎn)病原學(xué)特點(diǎn)一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單股正鏈 RNA 病毒，歸類于微小RNA病毒科嗜肝RNA

3、病毒屬病毒形態(tài)：直徑27 nm正20面體球形顆粒，無包膜，32個殼粒構(gòu)成核殼1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。（一）病原學(xué)一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單股正鏈 RNA 病毒甲 肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象對熱、紫外線、消毒劑敏感：100 1 min，抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：感染人類HAV：一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：早期出現(xiàn)，多持續(xù)8-12周，診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：保持多年，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志甲 肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV 傳染性甲 肝（

4、二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者起病前2周至發(fā)病后1周傳染性最強(qiáng)隨糞便排毒最多黃疸前2-3周至黃疸出現(xiàn)血液有傳染性急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)血清抗HAV出現(xiàn)基本停止糞便排毒少數(shù)病人起病30天后仍排出HAV甲 肝（二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者起甲 肝傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見 偶經(jīng)輸血與注射感染暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲 肝傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年，成年人易感性下降感染后免疫力持久我國40歲

5、以上成人80%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體甲 肝易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年，成年人易感性下降感染后甲 肝（三）發(fā)病機(jī)理：未完全明了體內(nèi)過程：經(jīng)口感染由腸道入血短暫病毒血癥肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制隨膽汁排出致病機(jī)制：感染早期：HAV大量增殖致肝細(xì)胞輕微損壞細(xì)胞免疫：HAV抗原性激活CD8+T淋巴細(xì)胞感染后期：體液免疫抗HAV（免疫復(fù)合物機(jī)制）甲 肝（三）發(fā)病機(jī)理：未完全明了體內(nèi)過程：經(jīng)口感染由腸甲 肝（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：26周，平均4周2. 流行季節(jié)散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。3. 臨床特點(diǎn)HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸

6、型多于黃疸型甲 肝（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：26周，平均4周2. 甲肝預(yù)后良好甲 肝（五）預(yù) 后無慢性化傾向無演化成肝癌的危險發(fā)生肝衰竭者罕見甲肝預(yù)后良好甲 肝（五）預(yù) 后無慢性化傾向無演化成二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原學(xué)HBV屬 嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原學(xué)HBV屬 嗜肝DNA病HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒絲狀顆粒HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒小球形顆粒絲狀顆粒Dane顆粒完整HBV顆粒42nm，球形，血清中含量最少脂蛋白包膜核殼包膜：HBsAg、糖蛋

7、白、細(xì)胞脂質(zhì)，核心（復(fù)制感染主體）：環(huán)狀雙股DNA，DNA聚合酶，HBcAg, HBeAg雙鏈環(huán)狀DNA：長鏈為負(fù)鏈（L） S、C、P、X區(qū)4個開放讀碼區(qū) 短鏈為正鏈(S)。Dane顆粒完整HBV顆粒42nm，球形，血清中含量最少病毒性肝炎課件小球形顆粒：直徑22 nm 數(shù)量最多絲狀顆粒：221001000 nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F(tuán)”小球形顆粒：直徑22 nm 數(shù)量最多“空心湯團(tuán)” HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-

8、C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1 HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cX乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg出現(xiàn)時間：HBV感染后最早1-2周，最遲11-12周出現(xiàn)持續(xù)時間：急性自限性肝炎：1-6周，最長5個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAgHBsAg 有抗原性而無傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙 肝HBsAg 的亞型 10個adradwayrayw長江以北長江以南新疆

9、、西藏、內(nèi)蒙等HBsAg 有抗原性而無傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞持續(xù)乙 肝（2）抗-HBs出現(xiàn)時間：恢復(fù)期開始出現(xiàn)窗口期：HBV感染時，HBsAg已消失而抗HBs尚未出現(xiàn)前，血清中只能檢出IgM型抗HBc的一段時間抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。抗-HBs 對相同 HBsAg亞型的HBV再感染有免 疫力，但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。乙 肝（2）抗-HBs出現(xiàn)時間：恢復(fù)期開始出現(xiàn)窗口期：H乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBV C基因前C區(qū)C 區(qū)前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 達(dá)切

10、割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HB乙 肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志稍后或同時于HBsAg在血清中出現(xiàn)，與HBV DNA有良好的相關(guān)性。慢性HBV感染時HBeAg是重要的免疫耐受因子e抗原血清轉(zhuǎn)換：HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生。每年10%自發(fā)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換過程意味免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活。乙 肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志稍后或同時于HB乙 肝（4）抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，20%50%左右HBV DNA仍陽性 可能與前C基因變異有關(guān) 前

11、C基因1896位核苷酸易發(fā)生變異，導(dǎo)致蛋白表達(dá)終止，不產(chǎn)生HBeAgHBeAg陰性的前C區(qū)變異株易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效較差乙 肝（4）抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒 核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：曾感染HBV標(biāo)志“有過” HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時間：618個月可終身陽性（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存

12、在于HBV感染的肝HBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM 型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周數(shù) 有自限性的急性HBV感染滴度HBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM 型抗-HBc抗-HBIgM型抗-HBc總抗-HBcHBsAg急性期(6 月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0481216202428323652年暴露后的周數(shù)HBV慢性感染滴度IgM型抗-HBc總抗-HBcHBsAg急性期HBeAg慢性乙肝病毒基因組易突變病毒顆粒的高復(fù)制率：1012-13個病毒顆粒 /天自發(fā)突變的高發(fā)生率 HBV 逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏糾 錯功能：10-5 置換/堿基/循

13、環(huán)每天每個堿基位置上都可能發(fā)生突變治療前耐藥突變株可能已存在乙肝病毒基因組易突變病毒顆粒的高復(fù)制率：1012-13個病毒HBeAg陰性變異株前C區(qū)和基本核心啟動子(BCP)的變異。 前C區(qū)最常見的變異為G1896A點(diǎn)突變，形成終止密碼子(TAG)，不表達(dá)HBeAg。 BCP區(qū)最常見的變異是A1762T/G1764A聯(lián)合點(diǎn)突變，選擇性地抑制前C區(qū)mRNA的轉(zhuǎn)錄，降低HBeAg合成。YMDD變異P基因變異，主要見于POL/RT基因片段(349692aa，即rt1rt344)。在拉米夫定治療中，最常見的是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸 -天門冬氨酸(YMDD)變異，即由YMDD變異為YIDD(rtM20

14、4I)或YVDD(rtM204V)，并常伴有rtL180M變異，且受藥物選擇而逐漸成為對拉米夫定耐藥的優(yōu)勢株。隱匿性HBV感染S基因變異，表現(xiàn)為血清HBsAg陰性，但仍可有HBV低水平復(fù)制(血清HBV DNA常104拷貝/ml) 。 HBeAg陰性變異株前C區(qū)和基本核心啟動子(BCP)的變（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙 肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。 （6）HBV DNA是病毒

15、復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法乙肝基因型根據(jù)HBV全基因序列差異8%或S區(qū)基因序列差異4% 乙肝9個基因型分布（A-I型） A、D型 全球分布 B、C型 分布亞洲及遠(yuǎn)東地區(qū) 國內(nèi)主要基因型 E型 分布 非洲西部 F型 分布新大陸和太平洋 G型 分布美國、 法國 H型 分布尼加拉瓜、墨西哥和美國。乙肝基因型根據(jù)HBV全基因序列差異8%或S區(qū)基因序列差異乙 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2. 傳播途徑：經(jīng)血液、體液水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV 的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。乙 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：主

16、要為急、慢性乙肝患者或乙 肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸宮內(nèi)感染：經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播（5%）醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國HBV感染的重要模式 家庭聚集現(xiàn)象乙 肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜宮內(nèi)感染：（1）抗HBs陰性者。嬰幼兒是HBV感染的最危險時期。 高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒 HBsAg陽性者的家屬 反復(fù)輸血及血制品者 血液透析者 多個性伴侶者 靜脈藥癮者 接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者3. 易感人群（1）抗HBs陰性者。嬰幼兒是HBV感染的最危險時期。3. 病毒性肝炎課件乙 肝我國一般人

17、群的 HBsAg 陽性率 已由 1992 年的 9.75% 下降到 2006 年的 7.18 ，已進(jìn)入 HBV 感染中流行區(qū)。乙 肝我國一般人群的 HBsAg 陽性率 已由 1992 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制乙 肝 1.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBV DNAcccDNA前基因組RNA2. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞 致病性三類淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫乙 肝 1.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程病毒性肝炎課件HBV復(fù)制過程H

18、BV侵入人體結(jié)合肝細(xì)胞膜上的受體脫去包膜穿入肝細(xì)胞質(zhì)脫去衣殼HBV DNA進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈，修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)cccDNA為模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長短的mRNA3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遺傳信息，稱為前基因組RNA。HBV復(fù)制過程HBV侵入人體結(jié)合肝細(xì)胞膜上的受體脫去HBV復(fù)制過程前基因組RNA進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)作為模板，在HBV逆轉(zhuǎn)錄酶作用下，合成負(fù)鏈DNA；再以負(fù)鏈DNA為模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環(huán)狀DNA，最后裝配成完整的HBV，釋放至

19、肝細(xì)胞外。胞質(zhì)中的子代部分雙鏈環(huán)狀DNA也可進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，再形成 cccDNA并繼續(xù)復(fù)制。cccDNA半壽(衰)期長，很難從體內(nèi)徹底清除 HBV復(fù)制過程前基因組RNA進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)作為模板，在HBV逆肝細(xì)胞病變主要取決于細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫耐受狀態(tài)無癥狀攜帶者；免疫功能正常急性肝炎痊愈免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下慢性肝炎；機(jī)體超敏反應(yīng)重型肝炎 肝細(xì)胞病變主要取決于細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫耐受狀態(tài)無癥狀攜帶者自然史慢性HBV感染：人感染HBV后，病毒持續(xù)6個月仍未被清除者。潛伏期：1-6月，平均3個月。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。 圍生(產(chǎn))期

20、感染：90%慢性化 嬰幼兒時期感染：25%30%慢性化 青少年和成人期感染：5%10%自然史慢性HBV感染：人感染HBV后，病毒持續(xù)6個月仍未被清慢性乙肝病毒感染的自然史急性HBV感染慢性攜帶者康復(fù)3050 年慢性乙肝穩(wěn)定進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡Adapted from Feitelson. Lab Invest, 1994, and from EASL Consensus Statement. J Hepato, 2003, 39 (S1):S3-25失代償肝硬化(死亡）5年1225%5年2023%新生兒時期90%成年時9095%5年615 慢性乙肝病毒感染的自然史急性HBV慢性攜帶者

21、康復(fù)3050 HBeAg + (wild)HBeAg - / 抗-HBe +ALTHBV-DNA正?；蜉pCHB中重度CHB中重度CHB正?；蜉p度CHB 肝硬化非活動性攜帶狀態(tài)HBeAg 慢乙肝HBeAg + 慢乙肝免疫耐受期免疫清除期非活動或低 (非) 復(fù)制期 再活動期肝硬化107 cp/ml104 cp/ml103 cp/ml非活動肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV攜帶者HBeAg + (wild)HBeAg - / 抗-HBe 三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學(xué)HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 198

22、9年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCV RNA互補(bǔ)的cDNA。三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要HCV 的特性黃病毒科丙型肝炎病毒屬有包膜單股正鏈 RNA (9.6 kb)3000 氨基酸組成的多聚蛋白 RNA 聚合酶缺乏校正功能 準(zhǔn)種HCV 感染宿主后,經(jīng)一定時期,在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群,稱為準(zhǔn)種每日復(fù)制量：10 兆 (1012) 病毒顆粒1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al.

23、 Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52.HCV電鏡照片HCV 的特性黃病毒科丙型肝炎病毒屬1. Purcell R丙 肝1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑3080 nm，球形，與黃病毒相似2. HCV基因組結(jié)構(gòu)HCV RNA全長約9.4 kb含三個編碼區(qū)C區(qū)NS區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”非結(jié)構(gòu)區(qū)：NS1，NS2，NS3，N

24、S4，NS5包膜蛋白“M”（高度保守）（易變）丙 肝1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直E2/NS1區(qū)為高變區(qū)（HVR1和HVR2），HVR1是機(jī)體免疫反應(yīng)靶位，其變異可使HCV逃避機(jī)體免疫控制而發(fā)生HCV感染慢性化。NS3和NS5B均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位 NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn)中國丙肝防治指南E2/NS1區(qū)為高變區(qū)（HVR1和HVR2），HVR1是機(jī)丙 肝3. 抗-HCV血清中HCV抗原檢出率低。抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志H

25、CV RNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志有助于了解病毒復(fù)制、選擇抗病毒治療及療效評估。丙 肝3. 抗-HCV血清中HCV抗原檢出率低?？?HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感100 5分鐘或60 10小時高壓蒸氣、甲醛熏蒸等 病毒滅活方法中國丙肝防治指南 病毒滅活方法中國丙肝防治指南（二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2. 傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高（二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和全球丙型肝炎的流行病學(xué)丙型肝炎呈世界性流行，

26、是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。WHO統(tǒng)計表明：全球HCV的感染率約為3，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)病例約3.5萬例。中國丙肝防治指南全球丙型肝炎的流行病學(xué)中國丙肝防治指南不包括在WHO區(qū)域內(nèi)全球丙肝流行情況2全球 1.7億丙肝病毒感染者美國1.6%410萬南美 12001500萬非洲 5.3% 30004000萬澳洲3.9%20萬西歐 1.0% 500萬東歐 1.0% 1000萬中東 4.6% 2130萬東南亞 2.2%30003500萬日本3.2%200萬?西太地區(qū)3.9%6220萬我國2006年調(diào)查：一般人群抗-HCV流行率為0.43% (560萬)抗-HCV陽性者

27、中估計70%80% HCV RNA陽性1992年調(diào)查: 我國 一般人群抗-HCV 流行率為3.2% (4000萬)不包括在WHO區(qū)域內(nèi)全球丙肝流行情況2全球 1.7億丙肝病毒抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，無明顯性別差異。HCV 1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主；6型主要見于香港、澳門和南方邊境省份（1）。 近年，我國丙肝發(fā)病數(shù)有明顯的上升（2） 我國丙型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)1.中國丙肝防治指南 2.疾病監(jiān)測.2005.20（12）：6192003年2005年截至11月2004年21145例37748例52057例抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，無明顯性別差異。 病毒性肝炎

28、課件丙肝的主要傳播途徑血液傳播方式性傳播方式母嬰傳播方式經(jīng)輸血和血制品傳播與HCV感染者性交或不潔性行為抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%經(jīng)破損皮膚和黏膜暴露，是目前最主要的傳播方式伴有其它性傳播疾病者，特別是HIV者若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性高至4%7%合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%HCV病毒載量高可能增加傳播的危險性中國丙肝防治指南 丙肝的主要傳播途徑血液傳播方式性傳播方式母嬰傳播方式經(jīng)輸血和 接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其它無血液暴露的接觸一般不傳播HCV 下列途徑不會傳播HCV中國丙肝防治指南 接吻、

29、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮高危人群經(jīng)常接觸血液或血制品者血友病患者靜脈藥癮者血液透析者骨髓和腎移植者心外科患者經(jīng)常靜脈注射患者同性戀、異性戀及性濫者高危人群經(jīng)常接觸血液或血制品者丙 肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2周6月，平均6周特 點(diǎn) 隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見 急性丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。 丙 肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（丙肝自然史13周在外周血檢測到HCV RNA出現(xiàn)臨床癥狀時，僅有5070患者抗-HCV陽性3個月后90

30、患者抗HCV陽性6個月未清除者約有6085出現(xiàn)慢性化20年一般人群發(fā)生肝硬化的機(jī)會為101530年后HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為13肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化是最主要死因合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝等促進(jìn)疾病發(fā)展中國丙肝防治指南感染時間丙肝自然史13周在外周血檢測到HCV RNA出現(xiàn)臨床癥狀時四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原學(xué)HDV，又稱因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1. HDV形態(tài)：直徑：3537 nm表面包裹HBsAg核心為HDV RNA和 HDAg四、丁型病毒

31、性肝炎丁 肝（一）病原學(xué)HDV，又稱因子。為丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。3. 易感人群同時感染co-infction 未受HBV感染的人群重疊感染super-infection 已受HBV感染的人群丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性H丁

32、肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌丁 肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 抗-HEV： IgM及IgG均陰性不能完全排除戊肝抗HEV-IgM：是近期HEV感染的標(biāo)志，大多3月內(nèi)陰轉(zhuǎn)，有早期診斷價值抗HEV-IgG：急性期滴度較高，恢復(fù)期明顯下降，如為高滴度或陰性轉(zhuǎn)陽性或低滴度升高、高滴度降低

33、近期感染戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙戊 肝 臨床特點(diǎn) HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。戊 肝 臨床特點(diǎn) HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗H

34、EV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG五型肝炎病毒簡要對照 HAV 第二部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第二部分 病毒性肝炎的病病理改變以肝損害為主，其他臟器胰、腎、腦、關(guān)節(jié)、皮膚也有一定損害。肝病理改變基本特征：彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生。病理改變以肝損害為主，其他臟器胰、腎、腦、關(guān)節(jié)、皮膚也有一定變性：氣球樣變 嗜酸性變嗜酸小體壞死：單細(xì)胞壞死 點(diǎn)狀壞死肝小葉內(nèi)數(shù)個肝細(xì)胞壞死 灶狀壞死小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞壞死 碎屑狀壞死（PN）肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞壞死 橋接壞死（BN）小葉中央靜脈之間或中央靜脈與匯管區(qū)之間或匯管區(qū)之間形成的條索狀

35、肝細(xì)胞壞死。 融合壞死多個小葉范圍融合的壞死。變性：氣球樣變炎癥細(xì)胞浸潤判斷炎癥活動度：主要為淋巴細(xì)胞，以CD4、CD8T淋巴細(xì)胞為主。間質(zhì)增生：Kupffer細(xì)胞增生，間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)增多、纖維化形成。再生肝細(xì)胞排列成結(jié)節(jié)狀肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂（網(wǎng)狀支架塌陷）。炎癥細(xì)胞浸潤判斷炎癥活動度：主要為淋巴細(xì)胞，以CD4、C一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。一、急性病毒性肝炎（

36、一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程24個月急性肝炎1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：HAV和HEV多見（急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀

37、：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天21天，平均5-7天）急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（216周，平均1-2個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖急黃肝(2)發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深皮膚黃染皮膚黃染2. 急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)： 整個病程無黃

38、疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕2. 急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染 尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù) 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織 級 炎癥活動度(G) 期 纖維化程

39、度(S) 0 匯管區(qū)及小葉內(nèi)無炎癥 0 無 1 匯管區(qū)炎癥 ，小葉內(nèi)變性 1 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大 及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶 局限竇周及小葉 內(nèi)纖維化 2 輕度PN，小葉內(nèi)變性， 2 匯管區(qū)周圍纖維化 點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體 纖維間隔形成， 小葉結(jié)構(gòu)保留 3 中度PN，小葉內(nèi)變性、 3 纖維間隔伴小葉結(jié) 融合壞死或見BN 構(gòu)紊亂 4 重度PN，BN范圍廣, 4 早期肝硬化 累及多個小葉 級 炎癥活動度(G) 期 慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有

40、肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 血細(xì)胞減少、自身抗體可陽性；化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：乏三、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)： 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)三、淤膽型肝炎 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)肝

41、衰竭定義多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。87肝衰竭定義多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其出現(xiàn)以凝血功能障重 肝臨床特征性表現(xiàn)極度乏力；消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆；黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮?。幻改懛蛛x；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度腎心肌肉血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行意義：

42、對判定急、慢性肝炎有一定幫助一、血常規(guī)急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對 二、肝（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi)（3）-GT和ALP (AKP)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)-GT 肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示2. 膽紅素測定（1）血清膽紅素血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助（2）尿二膽尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時，尿膽元可陰性2. 膽紅素

43、測定（1）血清膽紅素血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低重型肝炎：可升高 預(yù)后較好？診斷PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 白蛋白、5. 凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度Vit K依賴性凝血因子：、主要由肝臟合成的凝血因子：、因子半衰期最短

44、PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中、等活性正常值：PT 1216秒PTA303PT 8.7 100%PTA 20%時可自發(fā)性出血，10%時預(yù)后惡劣淤膽5. 凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲 肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?？笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙 肝1. “兩對半”的意義判定 有無傳染性？HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲 肝病

45、毒培抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測?？笻Bc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍?？笻Bc-IgG（）：凡有過HBV感染者均可陽性， 單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2. HBV DNA（）是病毒感染的直接證據(jù)（）提示病毒復(fù)制水平低或已清除抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，2. HB“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs

46、HBeAg 抗-HBe 抗-HBc “大三陽”“小三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg（三）丙 肝抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢 性化或重癥化HCV RNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)，治療依據(jù)（四）丁 肝HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接證據(jù)抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性 HDV感染的敏感指標(biāo)。（三）丙 肝抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。 如為高滴度或陰性轉(zhuǎn)陽性或低

47、滴度升高、高滴度降低近期感染四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。第四部分 診斷與鑒別診斷第四部分 診斷與鑒別診斷 流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診 斷 流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診 斷鑒別診斷其他原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃澡b別診斷其他原因引起的黃疸其他原因引起的肝炎 其他病毒病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十

48、次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型肝炎病毒性肝炎診斷格式病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，丙型，慢性（中度），G2S3急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定病毒性肝炎診斷格式病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），HBV感染攜帶者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者非活動性HBsAg攜帶者輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+慢

49、乙肝急性乙肝HBV感染攜帶者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝乙肝相關(guān)肝癌隱Page 112 病因 臨床類型病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性肝衰竭（早期）藥物性肝炎 急性肝衰竭血吸蟲性肝硬化 慢性肝衰竭亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）分期肝衰竭診斷格式Page 112 病因 病毒性肝炎，急性，戊型病毒性肝炎第五部分 病毒性肝炎的治療第五部分 病毒性肝炎的治療急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療 為主，避免濫用藥物。一般治療：休息：臥位時肝臟血流量比立位時增加20%

50、營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪 易消化食物2. 對癥治療：選用12種藥物即可 （1）降黃疸藥物 西藥：前列腺素E1、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 中藥：苦黃注射液、茵梔黃、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：水飛薊類、甘草甜素類（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)慢性肝炎的綜合治療抗病毒治療（抑制病毒復(fù)制）：抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。 免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽等 改善肝功能（降酶保護(hù)肝細(xì)胞膜、退黃等） 抗肝纖維化慢性肝炎的綜合治療抗病毒治療

51、（抑制病毒復(fù)制）：抗病毒治療是關(guān)慢性乙型肝炎抗病毒治療的目的改善長期臨床預(yù)后阻止肝臟損害的進(jìn)展發(fā)展到肝硬化預(yù)防乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)的肝細(xì)胞癌發(fā)生 延長生存期阻止病毒復(fù)制減輕肝臟炎癥壞死病變慢性乙型肝炎抗病毒治療的目的改善長期臨床預(yù)后阻止病毒復(fù)制減正確選擇抗病毒治療選擇有適應(yīng)證的治療對象合適的病人把握恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)合適的時間針對病毒不同變異株和基因型采用適當(dāng)?shù)闹委熕幬锖头桨负线m的藥物維持足夠的療程爭取患者的配合，提高治療依從性 正確選擇抗病毒治療選擇有適應(yīng)證的治療對象合適的病人乙肝抗病毒治療藥物聚乙二醇干擾素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 20

52、06-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定 恩替卡韋聚乙二醇干擾素- 2a阿德福韋酯拉米夫定IFN- USFDASFDA替諾福韋乙肝抗病毒治療藥物聚乙二醇干擾素- 2b 1991 慢性乙肝的治療策略（聚乙二醇）干擾素-核苷(酸)類似物雙重機(jī)制 免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒作用單一機(jī)制有效的抗病毒作用新版指南推薦這兩種方法均為一線治療策略慢性乙肝的治療策略（聚乙二醇）核苷(酸)雙重機(jī)制 單一機(jī)乙肝患者的監(jiān)測和隨訪不同表現(xiàn)監(jiān)測和隨訪建議ALT正常且HBV DNA陰性者至少每6個月進(jìn)行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢

53、查。ALT正常但HBV DNA陽性者每3個月檢測1次HBV DNA和ALT，每6個月進(jìn)行AFP和超聲顯像檢查；必要時應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高危患者 (40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)每36個月檢測AFP和腹部超聲顯像 (必要時CT或MRI)。肝硬化患者每12年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影。乙肝患者的監(jiān)測和隨訪不同表現(xiàn)監(jiān)測和隨訪建議ALT正常至少每6丙肝治療對象只要確證為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治療。最近研究顯示，對于ALT正常或輕度升高患者，只要HCV RNA陽性也應(yīng)治療。中國丙肝防治指南丙肝治療對象只要確證為血清H

54、CV RNA陽性的丙型肝炎患者就目前治療丙肝的臨床藥物干擾素類普通干擾素（IFN）聚乙二醇干擾素利巴韋林IFN第一代聚乙二醇干擾素-2b(12KD)第二代聚乙二醇干擾素-2a派羅欣(40KD)目前治療丙肝的臨床藥物干擾素類IFN第一代聚乙二醇干擾素-聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFN優(yōu)于普通IFN 利巴韋林禁忌者，單用PEG-IFN或 IFN 治療 藥物選擇PEG-IFN-2a與利巴韋林聯(lián)合治療是中國丙型肝炎防治指南推薦的最有效的方案中國丙肝防治指南 藥物選擇PEG-I絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史如：嚴(yán)重抑郁癥未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的

55、心臟病治療前粒細(xì)胞 1.0X109/L治療前血小板 50X109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓器官移植者（肝移植除外）利巴韋林妊娠嚴(yán)重心臟病腎功能不全血紅蛋白病Hb8 g/dl未控制的高血壓未控制的冠心病Hb10 g/dl干擾素 丙肝抗病毒治療的禁忌癥中國丙肝防治指南絕對禁忌證相對禁忌證妊娠甲狀腺疾病利巴韋林妊娠未控制的高血抑制炎癥與降酶治療 無條件抗病毒者，以降酶和緩解炎癥治療為主，如甘草酸制劑具抗炎、保護(hù)細(xì)胞膜、免疫調(diào)節(jié)作用、抗氧化和一定抗病毒作用。 常規(guī)療法:以常規(guī)劑量控制炎癥，ALT正常后逐周減量,待減到1支時,繼用1周,然后以口服制劑替代數(shù)月。抑制炎癥與降酶治療 無條件抗病毒者，以降酶阻斷肝纖維化措施抗病毒:經(jīng)IFN或核苷(酸)類似物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。 抑制肝臟炎癥藥物：甘草酸制劑抗纖維化:大黃庶蟲丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊和安絡(luò)化纖丸、安法特等。 阻斷肝纖維化措施抗病毒:經(jīng)IFN或核苷(酸)類似物抗病毒治Page 127肝移植人工肝支持療法內(nèi)科綜合治療肝衰竭治療一般支持治療病因治療其他治療防治并發(fā)癥非生物型生物型混合型晚期肝衰竭最有效的挽救性治療早期診斷、早期治療病因治療結(jié)合綜合治療積極防治并發(fā)癥早期進(jìn)行人